1.1 RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES 1.3 No NIT

1.4 DIRECCION ADMINISTRATIVA 1.5 CODIGO POSTAL

1.6 CODIGO DE AREA

1.11 DIRECCION PLANTA 1.12 CODIGO POSTAL

1.13 CODIGO DE AREA

2.4 CODIGO DE AREA

HOJAS INCLUYENDO TODOS SUS ANEXOS

DESPACHO DEL VICEMINISTRO DE COMERCIO EXTERIORDIRECCION GENERAL DE POLITICA COMERCIAL Y PROMOCION DEEXPORTACIONES E INVERSIONES

SOLICITUD DE CALIFICACIÓN DE ORIGEN

PERFIL DEL PRODUCTO

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA PRODUCTORA

1.2 No RIF

1.7 TELEFONOS 1.8 FAX

1.9 PAGINA WEB 1,10. E-MAIL

1.14 TELEFONOS 1.15 FAX

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA PRODUCTORA

2.1 APELLIDOS Y NOMBRES 2.2 CEDULA DE IDENTIDAD

2.3 CARGO

2.5 TELEFONOS: 2.6 FAX: 2.7 E-MAIL

3. DATOS DEL REPRESENTANTE AUTORIZADO POR LA EMPESA PRODUCTORA

PARA TRAMITAR ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL COMERCIO

3.1 APELLIDOS Y NOMBRES 3.2 CEDULA DE IDENTIDAD

MINCOMERCIO/DGPCPEI/AH-2012

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE:

1.- LA INFORMACION CONTENIDA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA Y EXACTA, Y ME HAGO

RESPONSABLE DE COMPROBAR LO AQUÍ DECLARADO. ESTOY CONCIENTE QUE SERE

RESPONSABLE POR CUALQUIER FALSA U OMISION HECHA O RELACIONADA CON EL PRESENTE

DOCUMENTO.

2.- ESTE DOCUMENTO SE COMPONE DE

LUGAR: , DE DE FIRMA Y SELLO EMPRESA