Enfermedad actual ■ Lactante de 17 meses previamente sana
■ Remitida desde Hospital de Denia por abdomen agudo
■ Barrera idiomática (familia árabe)
■ Cuadro febril desde hace 4 días, no termometrada, en tratamiento con paracetamol
■ Asocia vómitos de 1 - 2 veces, el último con restos hemáticos abundantes, ingesta
escasa, diarrea acuosa sin residuos patológicos 3 - 4 veces/día
■ En Hospital de Denia realizan ecografía abdominal, que es informada como
presencia de abundante líquido libre sin identificar apéndice cecal.
■ En analítica de sangre urgente se identifica leucocitosis, neutrofilia y aumento de
reactanes de fase aguda
Exploración física
■ Constantes:
– Tº: 37ºc, FC: 150 lpm,, SATO2: 97% FR: 52 rpm, TA: 112(p>95)/68(p95)mmHg
■ Mal estado general, actividad y reactividad disminuidas para su edad, hipotónica.
■ Palidez cutáneo-mucosa. Relleno capilar 2-3 seg. Taquipnea. Auscultación
cardiopulmonar: tonos cardíacos puros, taquicardia sinusal. Buena entrada de aire
bilateral, no se auscultan ruidos patológicos.
■ Abdomen distendido, ruidos hidoaéreos no audibles, defensa generalizada que
impide explorar por dolor intenso.
■ ORL: normal, neurológico sin focalidad.
Evolución
■ A su llegada se pautan fluidos IV (Expasión con SSF a 20 ml/Kg en 2 ocasiones) y
ATB IV (ceftriaxona 900mg). Se comunica con Cirugía Pediatríca, quien indican
realizar nueva ecografía abdominal
■ Tras el tratamiento expansor y la dosis de antibiótico presenta mejoría del estado
general y la actividad. Realiza diuresis espontánea
Ecografía abdomino-pélvica
■ Abundante líquido libre hiperecogénico interasas en pelvis, a nivel paracólico bilateral, con una colección multiseptada de localización perivesicular que asocia aumento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica adyacente, y que se extiende hasta el flanco derecho.
■ Engrosamiento parietal difuso del marco cólico y de la válvula ileocecal. No se identifica apéndice cecal.
■ Los hallazgos son sugestivos de corresponder con cambios inflamatorios intraabdominales, proceso peritonítico, de etiología no filiada. El contenido denso del líquido libre puede corresponder con pus o ser de origen hematológico.
■ Hígado, bazo, riñones y área pancreática observada sin hallazgos patológicos. Adecuada relación arteria y vena mesentérica superior.
■ Vejiga a repleción parcial, sin defectos en su pared.
■ No otros hallazgos reseñables.
La paciente vuelve a UPED
■ Por parte de Cirugía Pediátrica se indica cirugía urgente
■ Se mantiene monitorización continua completa hasta su traslado a quirófano
■ Se realizan pruebas cruzadas. Tras la segunda expansión de volumen y el
antibiótico presenta mejoría de la actividad espontánea.
Cirugía Urgente
■ Se halla apendicitis aguda complicada:
– Plastrón subhepático que contiene pus y apéndice retrocecal subseroso
perforado. Conglomerado de asas de delgado adheridas en flanco derecho.
Asas de intestino dilatadas con punteado hermorrágico en su superficie y zonas
de deserosamiento. Se realiza apendicectomía laparoscópica y lavado
exhaustivo de la cavidad abdominal.
■ Tratamiento antibiótico: ceftriaxona y metronidazol
■ Complicaciones: abscesos abdominales que precisan drenaje por radiología
intervencionista. Escala antibiótica a meropenem
■ Precisa nutrición parenteral por íleo paralítico durante 6 días (precisa vía venosa
central)
■ El 12º día se suspende el tratamiento con meropenem iv y se retira la vía central.
■ Alta al 15º día postoperatorio
Abdomen agudo y shock
■ En lactantes, la apendicitis es menos frecuente que en la edad escolar. Sus manifestaciones pueden ser más agresivas que en los niños más mayores, debido a la dificultad para localizar el dolor y la facilidad de asociarlo a otras causas (por ejemplo, GEA)
■ En este caso podemos hablar de SIRS ya que nos encontramos ante una lactante que presenta:
– Taquicardia
– Taquipnea
– Leucocitosis
– Aumento de temperatura
■ Dadas las características de la paciente, podemos afirmar asimismo que nos encontramos ante un shock séptico de foco intraabdominal.
■ La actuación en urgencias:
– Seguir las guías de tratamiento del shock séptico (ej. Surviving sepsis Campaign)