7/28/2019 PATOLOGA TUMORAL DE OVARIO II
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PATOLOGA TUMORALDEL OVARIO
GINECOLOGAUTPL
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DIAGNSTICO
EXPLORACIN
Apreciar existencia de aumento de vol. abdominal
Prominencia hipogastrio o reg. umbilical
Grandes tumores piel tensa y brillante
Vascularizacin cabeza de medusa
Ombligo borrado o prominente (ascitis)
Ascitis + decbito dorsal vientre de batracio signode Mirizzi
Inspeccin
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Palpacin
Signo del tmpano
Si hay metstasiepipln
Ascitis no
abundante
Golpear flanco delcontrario
Onda asctica
Golpeando con dedos cara ant. Mano sobre reg. lum
Choquelumboabdominal
Quiste laarticos transmitid
Signo deBlaxland
Quistes ovoides
Slidos irregulares
Forma
Dura o retinente(quistes)
Blanda y pastosaConsistencia
obesidad adherencias
Dificultanpalpacin
Pared abdominalretinente + elstica enflancos e hipogastrio
Ascitis
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Percusin
Lmite sup.forma de
media luna
Paciente Decbito
supino
Concavidadinferior
Tumor
Concavidadsuperior
Ascitis
Signo de Moiroud matidez + ascitis que aumenta en lado inf.al colocar pte en decbito lat.
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Tacto vaginal
Maniobras:
Signo de Halban se desplaza tumor pero no el tero
Maniobra de Hegar
Maniobra de Freund tacto en posicin de trendelemburg tumorse dessplaza a abdomen
til en tumores pequeos
Signo de Kustner teratoma maduqustico (tumor delante de tero)
Permite apreciar forma y consistenci
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MEDIOS AUXILIARES
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RADIOGRAFA
Desplazada til solo en:
Dg tumores: hueso, dientes.
Utilidad mayor: dg de extensin oafectacin de rganos vecinoscon contraste
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ECOGRAFA
Establecer precisin de tumoraciones nicas o mltiples Slidas o qusticasAcerca al dg de malignidadDg diferencial
Mtodo permite :
Utilizacin simultnea de sondas abdominal y vaginal
Requiere para mejor S y E
Forma, tamao y localizacin
Imagen bidimensional proporciona:
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QUISTES CUERPO LTEO HEMORRGI
Funcional
Formaciones eco negativas
+ o - redondeadas
Cpsula definida
contenido uniforme y
homogneo refuerzo post
Neoformativo
Imagen no tan homogene
No econegativos presentar condensacipseudoslidas en inte
Imagen se asemeja a telaraa
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Quistes de chocolate
Contenido denso y puntiforme
Cristal esmerilado
Uni o bilaterales
Situados detrs del tero
Cpsula gruesa y mal definida
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Aparecen comoformaciones qusticas,slidas o mixtas
Gran heterogenicidad
Neoplasias
Componente mixto Abirragado, irregular Cpsula gruesa Cavidad nica o
mltiple
Tumores malignos
Serosos Cavidadnica
Mucosos tabiques Vegetaciones papilares Zonas slidas (ndulos)
Cistoadenocarcinomas
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ndice morfolgico
Diagnstico ecogrfico de tumoraciones ovricas
Parmetro Probablemente benigno Probablemente mali
Volumen tumoral Pequeo Grande
Cpsula/pared Fina, regular, < 3cm Gruesa, irregular, > 3
Cmaras Unica Mltiple
Tabiques Escasos, finos Numerosos, grueso
Papilas No SiZonas slidas No Si
Ascitis Habitualmente no Muy frecuente
di h di i
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ndice hemodinmico
Diagnstico ecogrfico de tumoraciones ovricas (exploracin doppler)
Parmetro Probablemente benigno Probablemente mali
Flujo de color Ausente Presente
Grado devascularizacin
Escaso Elevado
Distribucin vascular Periferia Central
Doppler pulsado:
I. Resistencia Alto (> 0.50) Bajo (< 0.50)
I. Pulsatilidad Alto (> 0.80) Bajo (< 0.80)
Velocidad sistlica(cm/s)
Baja (< 0.15) Alta (> 0.15)
Muesca protodiastlica(notch)
Presente Ausente
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Tomografa Axial Computarizada
Ventaja sobre ecografa valoramejor:
afectacin retroperitoneal
Ganglios paraaticos y pelvianos
Determinar:
Ascitis
Metstasis en hgado
Deben ser + 2cm
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Laparoscopia
Dg o tto tumores ovricos
Mtodo
Benignidad o malignidad
Aspecto diagnstico
Masas slidas o decrecimiento papilar
Metstasis peritoneales
Hallazgos demalignidad
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Marcadores tumorales
Marcadores tumorales malignos de ovario
Cncer epitelial CA-125
Teratoma inmaduro NSE
Disgerminoma LDH, -hCG, AFP, NSE
Tumor del saco vitelino AFP, LDH
Carcinoma embrionario AFP, -hCG, LDH
Coriocarcinoma -hCG
Ms importa
Glucoprotena epiteliocelmico de
ovario
60% capancretico
25%tumoresslidos
Procesosbenignos
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Citologa
40% ca ovario aparece encitologas vaginales positivas
Como es hallazgo casualno sirve para dg
Puncin-aspiracin tumoraguja fina muy discutida
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Diagnstico del tipo de Tumor
El diagnstico anatomo patolgico ser capaz de aclarar e
Datos de sospecha de malignidad:
Edad
Mal estado general
Ascitis
Con frecuenciabilaterales
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Datos de benignidad
Datos debenignidad
Tumorqustico
movible
Concpsulantegra
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Diagnstico diferencial de los tumetastsicos
Carcinomasde pulmn
Ca demama Ca g
Capancretico
Ca colon yendometrio
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Diagnstico de extensin
ClasificacinFIGO
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Sistema TNM de la UICC
El sistema TNM es uno de los sistemas de estadificacin de msistema ha sido aceptado por la International Union Against y por elAmerican Joint Committee on Cancer, AJCC. La maestablecimientos mdicos usan el sistema TNM como mtodreportar sobre el cncer. PDQ, la base de datos completa del Instituto Nacional del Cncer, tambin usa el sistema TNM
El sistema TNM est basado en la extensin del tumor(T), el g
diseminacin a los ganglios linfticos (N), y la presencia demetstasis (M) distante.
Un nmero se aade a cada letra para indicar el tamao otumor y el grado de diseminacin del cncer
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Sistema TNM
TX El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (CIS; clulas anormales estn presepero no se han diseminado a los tejidos cercanos. Ano es cncer, el CIS puede progresar a cncer y algveces se llama cncer preinvasor)
T1, T2, T3,T4
Tamao y extensin del tumor primario
Tumor primario (T)
NX No es posible evaluar los ganglios linfticos regionales
N0 No existe complicacin de ganglios linfticos
N1, N2,N3
Complicacin de ganglios linfticos regionales (nmeganglios linfticos y grado de diseminacin)
Ganglios linfticos regionales (N)
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MX No es posible evaluar una metstasis distante
M0 No existe metstasis distante
M1 Presencia de metstasis distante
Metstasis distante (M)
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Diagnstico precoz
Los mtodos de diagnostico precoz es cncer de ovario incl
ExploracinclnicaTacto vaginal(M
50 a)
marcadorestumoralesCA_125
EcogTranVag
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Diagnstico gentico
Mediante el estudio del ADN. Mutaciones en BRCA1 y BRCA2
Casos susceptibles.
Suponiendo se aplique a todas las mujeres despus de los 50
La positividad de la prueba es del 5%
En parientes prximos con 2 cncer de mama y 2 cncer de ovdel 80-90%
Inconvenientes : caresta resultados no definitivos, existenciamutaciones sin sentido, problemas ticos.
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TUMOR DE OVARIO Y EMBARAZO
Incidencia del 1 por 80 y 1 por 2000 gestaciones Se trata de quistes o tumores benignos
CISTOADENOMAS Y TERATOMAS QUSTICOS
Raras ocasiones es maligno.
Embarazo dificulta el diagnstico.
Complicaciones: torsin y rotura
Desarrollo rpido de la tumoracin por la gravidez
Tumoracin en canal del parto (tumor previo) --------- CESR
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Benigno
Esperar finaldel parto
TrataopoMaligno
Extirpar de inmediato
LapLap
Frecuenesperar parto
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PRONSTICO
BENIGNOS
Buen pronsticoPueden experimentar
degeneracin malignaFactor de riesgo ca ovar
MALIGNOSDifcil determinar malign
desde estadio inicialTeratomas maduros malig
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TUMORES MALIGNOS: TIENE MAL PRONSTIC
EDAD:
PCTE JOVEN MEJORPRONSTICO
ESTADO DE EXTENCIN:
FIGO
Varied
Los tumorelos de p
TIPO 3 O PEOR
CITOMETRA DE FLUJO:
Caractersticas morfolgicas,moleculares, biofsicas yfuncionales de las clulas.
MARCADORES TUMORALES
CA-125
PRONSTICO: relacionado a los resultados del tto,
cantidad de tumor residual,
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Tumores de bajo potencial demalignidad
Baja malignidad o borderline. Raros, predominio mucinoso y seroso, tumores endometroide
o clulas claras.
Representan el 10% de los carcinomas epiteliales
El 15% de todas las neoplasias malignas del ovario
Frecuentes en 4ta y 5ta dcada de la vida
30% bilaterales
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Diseminan originando implantes extraovricos (estadio II) Infiltrar los ganglios retroperitoneal (estadio III).
CLINICAMENTE
Curso lento, regresin espontnea y recidivas tardas.
Pronstico bueno, supervivencia global puede ser del 90% a 80% a los 10 aos.
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TRATAMIENTO DE LOSTUMORES DE OVARIO
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Tratamiento de los tumores benignos
siempre quirrgico quistes > 6cm dimetro puede usarse tratamiento hormonal.
LAPAROSCOPA
Sirve para confirmar el diagnstico
se descubren errores diagnsticos como ascitis o que el aspecto tumoral inspiredesconfianza.
A veces se puede realizar una quistectoma siempre que se encuentre un buen plande clivaje.
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Tratamiento de los tumores benignos
LAPAROTOMIA Necesaria siempre que inicialmente o despus de una laparoscopa la benignidad
no parezca segura.
En tumores unilaterales puede recurrirse a la anexectoma o reseccin simple deltumor ovrico.
Si la paciente >40 aos con tumores bilaterales benignos es prctica lahisterectoma con anexectoma bilateral.
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Tratamiento de los tumores malignosTratamiento Quirrgico
Debe ser siempre radical Estudio preoperatorio completo
Preparada con antibioticoterapia y vaciamiento intestinal para posibleintervencin en tracto intestinal.
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Ciruga inicial
1.- Incisin laparotmica media amplia, infraumbilical y supraumbilical 2.- Exploracin cuidadosa de cavidad abdominal.
3.- Si no hay clara extensin a pelvis hacer citologa de lquido asctico.
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Ciruga inicial
4.- Examen cuidadoso de tumor (tamao, cpsula, adherencias, etc.) 5.- Histerectoma total con anexectoma bilateral.
6.- Toma de biopsias mltiples en lugares sospechosos.
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Ciruga inicial
7.- Omentectoma es obligada 8.- Conveniene la apendicectoma ya que puede haber metstasis en este
lugar.
9.- Completar con linfadenectoma de iliacas externas y primitivas, de fosasobturatrices y ganglios paraarticos.
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Ciruga citorreductora Consiste en extirpar la mayor cantidad de masa tumoral posible
Su reduccin produce alivio de los sntomas de compresin, mejorafuncin intestinal, limita metabolismo adverso y permite un aceptableestado de nutricin.
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Laparotoma deRevisin
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Laparotoma de Revisin
Evaluar la posibilidad de enfermedadresidual asintomtica en pacientes conCa. De Colon sometidos a reseccinamplia.
Solo tratadas por cncer de ovarioclnicamente libres de enfermedadluego de Tto.
Examen clnico, imagen y marcadorestumorales normales.
Luego de laparotoma examencompleto de la cavidad abdominal(zonas ganglionares retroperitoneales)
Citorreduccin Secundaria
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Si existe tumor residual:
Biopsia
Lavado(citologa)
Tiene valor pronstico
Citorreduccin Secundaria
Laparotoma cuestionada:
Citorreduccin
Pacientes con recidiva o progreso.
Citorreduccin Secundaria igualesventajas que la primaria.
Extirpacin del tumor residual.
Estudio Segna:
27 meses de sobrevida a pacientes conextirpacin de tumor residual.
9 meses sin extirpacin
Estudio Van Berg
Quimioterapia: sobrevida 19
Citorrreduccion: sobrevida 26
d
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Ciruga Conservadora
Criterios para un Tratamiento conservador en Ca. De Ovario
Tumor estadio IA grado 1-2
Edad joven
Deseo de conservar fertilidad
Ovario contralateral normal
Estatificacin Lapartomica completa
Vigilancia de la evolucin
Ovariectomia contralateral una vez satisfecho el deseo de tener hijos.
Q i i i Si i
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Quimioterapia Sistmica
Mono o politerapia
Ca. Epitelial: derivados del platino
Carboplatino
Cisplatino
Taxanos
Detienen ciclo G2/ M
TAXANO+ PLATINO
Uso actual.
Ot T t i t
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Otros Tratamientos
Tratamiento Hormonal Progestgenos
Antiandrgenos
Antiestrgenos
Respuesta 10 -20%
Tratamiento Biolgico Interfern
Tratamiento Inmunoterapia
Interleucina 2Clulas NK
Terapia GnicaGen p53 en tumor
ELECCIN DEL TRATAMIENTO
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INDIVIDUALIZAR LOS CASOS.
Quimioterapia deber realizarse 8 semanas antes de la ciruga.
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CATEGORIA 1
Ciruga correcta.
Estatificacin correcta.
No tratamientocoadyuvante.
Ciruga.
Estadio precoz cpronsticodesfavorable
Si, tratamientCoadyuvante
CATEGORIA 2
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CATEGORIA 3
Enfermedad avanzada,
no ciruga.Si, citorreduccin.
Quimioterapiacoadyuvante.
Citorreduccin s
para biopsia.Quimioterapia est
Citorreduccinsecundaria.
CATEGORIA 4
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Baja malignidad.
Se limita a ciruga.
No tratamiento coadyuvante(podra sercontraproducente).
Mujeres Jvenes podradarse una conductaconservadora. (En algunoscasos)
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El primer parmetro para el Dx. CA-125
No se ha comprobado mayor beneficio si se instaura el tratamientoinmediatamente mientras la paciente esta asintomtica.
El tratamiento de recidiva no es casi nunca es curativo
Supervivencia limitada.
Dos grupos de tumores de cncer de ovario recidivante: Sensibles al platinque no lo son.
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PATOLOGA TUMORAL DE OVA
ESTUDIO CLNICOTUMORES OVRICOS ESPECIALES
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TUMORES OVRICOS ESPECIALES
Cordones
Germ
Epiteliales IntExtrao
TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALEO DEL ESTROMA OVRICO
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O DEL ESTROMA OVRICO
5 a 10% de TO,FUNCIONANTES
5% Malignosaunque qepiteliales
Dx E1 benignos,unilaterales Sntom
divers
TUMORES DE CLULAS DE LA GRANULOSA
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TECOMAS= granulosa+ sndrome de MEIGS: ascitis e hidrotr
ANDROBLASTOMAS: raros -5 q granulosa o tecomas, 3040 , raros en menopausia, OJO SNDROMES DEVIRILIZACIN FEMENINA
GIGANDROBLASTOMAS: raros, OJO FEMINIZACIN OVIRILIZACIN, benignos
TUMORES DE CLULAS LIPDICAS. Virilizantes, raros, benign
Tx
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Tx
Desigual, etapificacin xFIGO, diseminacin malpronostico
Ciruga obligatoria,considerar edades yreproduccin,
Considerar quimio-radio uhormonal gestgenosanlogos GnRH
TUMORES GERMINALES DEL OVARIO
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GENERALIDADES
Mt
GERMINALES BENIGNOS
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GERMINALES MALIGNOS
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PRONSTICO: Relativo germinales y disgerminomas sensibles
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PRONSTICO: Relativo, germinales y disgerminomas sensiblesa la quimio, excepcin teratomas maduros con degeneracin maligna
TRATAMIENTO: conservador en lo posible,considerar edad, reproduccin, buenaestatificacin, un o bilateral, evitar recidivas,tx coadyuvantes o neoadyubantes, laparotomacon remisin no necesaria
DISGERMINOMA: E1A ovariotoma, sin recidiva15-20%?? Excepcin histerectoma consalpinguectoma bilateral , rgimen BEP 3-4cconsiderar carboplatino y etopsido.
GERMINALES QUE NO SON DISGERMINOMAconservador en EA1 los dems ciruga quimiomas BEP
CARCINOMA PERITONEAL EXTRAOVRICO
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OVRICO
MESOTELIOMA DIFUSO
Maligno de la cavidadperitoneal, similar a pleura,10-20%, x fibras de asbesto-enfermedad profesional, qx
inespecfica, pronosticomalo x tardo
40% 4 GOG GynecOncology Group tum
peritoneo
1. Ovario tamao normal o aumentado benigno
2. Tumor extraovrico mayor que el de la superficie del ovario
3. Al microscopio no tejido tumoral, o si hay muy superficial encortical de 5mm
4. Histologa epitelial igual en peritoneo y ovario
ACROCINOMA SEROSO PERITONEAL: masfrecuente alteraciones nucleares de alto grado, pobrementediferenciado
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diferenciado
NEOPLASIAS: parecidas al mucinoso,, retroperitoneo,
Ce
t
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GRACIAS..
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