LESIONES PREINVASORAS Y CÁNCER DE CUELLO
UTERINOCURSO PREPARATORIO DE
INGRESO A RESIDENCIAS MÉDICAS
FABIÁN GÓMEZ BALANGIONE
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• Mujer de 27 años, sana, nuligesta, vida sexual desde los 19, usa anticonceptivos desde hace 2 años. Control ginecológico anual desde los 22. Último Pap informa LIE-AG / HPV.
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• Displasia: cambios anormales en el epitelio escamoso nativo o metaplásico del cervix.
Caracterizada principalmente por alteraciones de la maduración celular, incremento de las mitosis y alteraciones de la morfología nuclear, asociados a cambios arquitecturales
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• OMS: Lesión en la cual parte del espesor del epitelio está sustituido por células con grados variables de atipia.
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DIFERENTES NOMENCLATURAS CITOLÓGICAS
Displasia/ CIS C.I.N. Bethesda
Normal Normal Dentro de los límites normales
Atipia benigna Atipia inflamatoria
Cambios celulares benignos
Células atípicas Atipia escamosa A.S.C.U.S.
Displasia leve C.I.N. I LIE BAJO GRADO
Displasia moderada
C.I.N. II LIE ALTO GRADO
Displasia severa – CIS
C.I.N. III LIE ALTO GRADO
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PATOGENIA
LESIONES INTRAEPITELIALES
SUBSTRATO
Epitelio Metaplásico o Células de Reserva
AGENTE ETIOLÓGICO
H.P.V.
COFACTORES
Hormonales
Tabaco
Inmunidad
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ROL DE H.P.V.
• Presente en 95% de las lesiones (preinvasoras y cáncer)
• Factor de riesgo mayor• 100 tipos –25 afectan el cervix – Tipos
alto y bajo riesgo• Cuántos HPV (+) harán LIE-AG /
Cáncer?• La mayoría de los HPV alto riesgo no
desarrollan LIE
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ROL DE H.P.V.
• Subtipos o Variantes de alto riesgo (mutantes)
• Respuesta inmunitaria determinada genéticamente (HLA-II)
El verdadero riesgo es la infección persistente o reiterada
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DIAGNÓSTICO
• Colpocitología o citlogía vaginal o test de Papanicolau o Pap test (Screening)
• Colposcopía• Biopsia dirigida
DETECCIÓN DEL H.P.V.
• Southern Blot• Hibridización in
situ• Dot Blot (Vira Pap)• Captura de
Híbridos• P.C.R.
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HISTORIA NATURAL
Regresa
Persiste
Progresa CIS
Ca. Invasor
CIN I 57 32 19 1
CIN II 43 35 22 5
CIN III 32 56 -- > 12
Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia – a critical review -. Int J Gynecol Pathol 1993; 12:186-92
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HISTORIA NATURAL DE LAS L.I.E.
• 35% Regresan ¾ NO PROGRESAN
• 40% Persisten
• 25% Progresan ¼
PROGRESAN < 1% Cáncer
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TIEMPO DE PROGRESIÓNNormal -----------CIN I ------------- 1.62 a.Normal ---------CIN II – III -------- 2.20 a.Normal ------------- CIS ------------ 4.51 a.
(Di Saia)
CIN I---------------- CIS --------------86 m.CIN III-------------- CIS ---------------12 m.
(Richart)
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• Mujer de 42 años, G3P2A1, fumadora, nunca realizó Papanicolau. Se presenta en guardia ginecológica por sinusorragia.
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• Biopsia de cervix: Carcinoma epidermoide invasor moderadamente diferenciado
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CÁNCER DE CERVIX
• 2° neoplasia femenina más común• Incidencia y mortalidad variables • Pasible de diagnóstico precoz• El screening ha disminuido mortalidad• Firme asociación con H.P.V.
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Factores de riesgo
• Múltiples parejas• Tabaquismo• Multiparidad• Uso de contraconceptivos orales• Inmunodeficiencia• Deficiencias dietarias• Irradiación pélvica previa
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CÁNCER DE CERVIXDiagnóstico
• Colposcopía• Biopsia dirigida• Curetaje endocervical• Cono biopsia
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CÁNCER DE CERVIXTIPOS HISTOLÓGICOS
• Carcinoma epidermoide (80%)
• Adenocarcinoma
• Otros
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MÉTODOS DE ESTADIFICACIÓN• Examen clínico
• Pielografía intravenosa• Cistocopía Estadios avanzados• Rectosigmoidoscopía
• T.A.C.: ganglios – Estadios avanzados – No de rutina
• R.N.M.: volumen tumoral – invasión parametrial – ganglios
• P.E.T.
• Videolaparoscopía: afectación ganglionar / operabilidad
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ESTADIO I
El tumor está confinado al útero• IA 1- 2• IB 1- 2
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I-AEnfermedad microinvasiva con una lesión
no visible groseramente
• A1 < 3 mm de profundida y < 7 mm de superficie
• A2 > 3 mm y < de 5 mm de profundidad y < 7 mm de superficie
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I-BTumor mayor que IA, o
groseramente visible, confinado al cervix
• B1: < de 4 cm de diámetro • B2: > de 4 cm de diámetro
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ESTADIO II
El tumor se extiende fuera del útero, pero no involucra la pared de la pelvis ni tercio inferior de vagina
A – Tercio superior de la vagina, sin parametrios
B – Extensión lateral a parametrios
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ESTADIO III
Involucra el tercio inferior de la vagina o la pared lateral de la pelvis, o causa hidronefrosis.
A – Compromete el tercio inf. de la vagina.
B – Compromete la pared lateral de la pelvis.
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ESTADIO IV
Infiltración local extensa o diseminación a distancia
A- Compromiso rectal o vesical
B- Metástasis a distancia
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• Estadio I – B – 1• Rx tórax normal• RNM no invasión parametrial ni
adenopatías pelvianas ni lumboaorticas
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CIRUGÍA DEL CÁNCER DE CERVIX
Histerectomía Radical tipo Wertheim – Meigs (incluye linbfadectomía pelviana total y manguito
vaginal)
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PAUTAS TERAPÉUTICAS• IA1 (sin invasión linfovascular) - Conización cervical con márgenes libres - Histerectomía total simple
• IA2 Histerectomía radical modificada (Piver II)
• IB –IIA: Histerectomía radical (Piver III) Radioterapia combinada
• Radioterapia postoperatoria: ganglios, parametrios, márgenes
• IB2: Quimioterapia neadyuvante (CDDP) + Cirugía
• IIB – III - IVA: Radioterapia radical (Megavoltaje)