- 1. PANCREATITISAGUDA AZABACHE DIAZ Jorge G. Ciruga General
HRDT- 2009
2.
-
- La pancreatitis puede definirse en dos entidades: crnica y
aguda (PA) basadas en sus caractersticas clnicas.
-
- La PA es unproceso inflamatorio agudo del pncreas con un
compromiso variable de tejido peripancretico u rganos remotos.
-
- Clnicamente, la PA es caracterizado usualmente por el inicio
sbito de los sntomas en una persona previamente sana y la
desaparicin de estos con la resolucin del ataque.
PANCREATITIS AGUDA 3.
-
- A pesar que los factores de riesgo de la PA se conocen hace
algn tiempo, la fisiopatologa recientemente ha sido dilucidado. La
mayora de pacientes con este desorden tienen una mnima disfuncin de
rganos y su recuperacin sin incidentes.
-
- Sin embargo, el 10 al 15 % de pacientes desarrollan un SRIS,
llegando al curso fulminante con necrosis pancretica y falla
multiorgnica.
PANCREATITIS AGUDA 4.
-
- Existe un rango de hallazgos morfolgicos, desde edema
intersticial en la enfermedad leve, hasta confluencia de reas de
necrosis y hemorragias en las enfermedades severas.
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- En la PA severa, la falla multiorgnica es la causa usual de
muerte temprana. Las complicaciones locales de la enfermedad severa
incluye el pseudoquiste, absceso y formacin de pseudoaneurisma. A
pesar de que el rango de mortalidad de la PA es de 2 al 10%, el 80%
son desordenes leves y se autolimitan, con una mortalidad mnima. En
la enfermedad severa, sin embargo, la mortalidad puede ser tan alta
como 25% en presencia de necrosis pancretica infectada.
-
- La sepsis es la causa de muerte tarda en los pacientes con
enfermedad leve.
PANCREATITIS AGUDA 5.
-
- Los clculos vesiculares son la causa de PA en pases
desarrollados y la microlitiasis puede ocurrir en mas del 90% de
los casos en el mundo.
-
- El consumo de alcohol es tpicamente la segunda causa de
PA.
-
- Infrecuentemente, pero no raro, la causa del desorden incluye:
Reaccin a drogas (usualmente idiosincrtica); tumores pancreticos y
ampulomas; hipertrigliceridemias; hipercalcemias (casi siempre por
hiperparatiroidismo); hipotermia; anomalas congnitas del pncreas y
anatoma biliar; trauma o infeccin de organismos parasitarios.
PANCREATITIS AGUDA 6.
-
- El rol de la disfuncin del esfnter de Oddi y los cristales o
sedimento biliar son menos claros.
-
- El avance en la radiologa y el manejo en medicina intensiva han
llevado a una cambio respecto a la temprana ciruga de la necrosis
pancretica, al tratamiento local de las complicaciones por
endoscopia o mtodos percutaneos, los cuales estn considerados por
mejorar la sobrevida.
PANCREATITIS AGUDA 7.
-
- En 1901,Opie , un hepatlogo de la universidad de Johns Hopkins,
noto un clculo alojado en el conducto biliopancretico terminal de
un paciente que muri por pancreatitis severa. El sugiri que el
clculo podra haber causar obstruccin del flujo en el canal comn
biliopancretico, seguido del reflujo biliar al conducto pancretico.
En una segunda publicacin basada en observaciones hechas en otras
autopsias,Opiesugiere que la pancreatitis biliar puede tambin
ocurrir cuando un clculo, o el edema y la inflamacin por el paso,
causa obstruccin del flujo del ducto pancretico incluso en ausencia
de reflujo biliar.
-
- Aunque la teora del reflujo biliar, frecuentemente referida
como teora del canal comn, fue originalmente favorecida, estudios
subsecuentes han cuestionado su validez y la mayora de
observaciones hacen creer que el clculo induce una obstruccin del
conducto pancretico e hipertensin, en vez del reflujo biliar, que
inicia la pancreatitis aguda.
PANCREATITIS AGUDA 8.
-
- Datos recientes derivados de experimentos usando un modelo de
pancreatitis inducida en zarigueyas tambin soporta la teora de la
obstruccin ductal. Aquellos experimentos indican que la obstruccin
del conducto pancretico, sin obstruccin del conducto biliar o
reflujo biliar pueden causar pancreatitis y que la severidad no es
empeorada por el reflujo biliar dentro del conducto
pancretico.
PANCREATITIS AGUDA 9.
-
- En general se cree que la PA es disparada por la obstruccin del
conducto pancretico y que la injuria empieza dentro de las clulas
acinares. Esta injuria se cree que incluye y posiblemente es el
resultado de: Activacin intracelular acinar de enzimas simgenas
digestivas incluyendo trypsinogeno.
-
- Uno de los temas centrales en nuestro entendimiento de los
eventos celulares que lleva a la PA es como la obstruccin del
conducto puede resultar en la activacin enzimtica celular intra
acinar. Uno de las teoras ms aceptadas que explica esta asociacin
es la teora de colocalizacin (basada en estudios experimentales en
animales), uno de los cambios tempranos notados ha sido la
colocalizacin de enzimas simogenas digestivas tales como
Tripsinogenos con hidrolasas lisosomales tales como catepsina B
dentro de las vacuolas citoplasmticas.
-
- Bajo estas condiciones, la Catepsina B puede activar el
tripsinogeno y la tripsina puede activar las otros simgenos. De
acuerdo a la teora de colocalizacin, la activacin celular intra
acinar por la Catepsina B de las enzimas digestivas lleva a la
injuria celular acinar y dispara una respuesta inflamatoria intra
pancretica.
-
- La intensidad de la respuesta inflamatoria parece regular la
severidad de la PA y los eventos pancreticos y extrapancreticos
tales como la injuria renal y pulmonar.
PANCREATITIS AGUDA 10.
PANCREATITIS AGUDA Las enzimas digestivas y las hidrolasas son
sintetizadas por los ribosomas en el Retculo endoplasmico y de este
migran al aparato de Golgi. Finalmente son almacenados en vacuolas
de zimgeno o lisosomas.ENZIMASDIGESTIVAS VACUOLASGRANILOS DE
ZIMOGENO LISOSOMAS HIDROLASAS Estas enzimas se encuentran
almacenadas como precursores inactivos junto a potentes Inhibidores
enzimticos que impiden su activacin Intracelular.Con la obstruccin
ductal no hay alteracin de la sntesis y transporte de las enzimas
pero hay una alteracin en la secrecin, esta situacin genera un
aumento de la concentracin intracelular de grnulos de zimgeno que
con el tiempo se unen a losLisosomas mediante un proceso de
Crinofagia formandose grandes vacuolas que Contienen precursores
enzimaticos digestivos e hidrolazas lisosmicas dentro de los Cuales
la Catepsina B, es capaz de activar el tripsingeno. Inicindose as
el proceso de digestin patolgico intracelur. ENZIMAS DIGESTIVAS
HIDROLASAS + 11.
- La historiaclnica de dolor abdominal alto y vmitos son
caractersticas de desordenes agudos severos. El signo de Cullen y
Gray Turner (hequimosis periumbilicar y flancos respectivamente)
son raras y aparecer en algunas enfermedades que causan hemorragia
retroperitoneales.
- Una elevacin en la concentracin de la amilasa srica es
observada en la PA a las 2-12 h del inicio del dolor (retorna a la
normalidad a los 3 6 das), pero no siempre esta presente.A pesar
que la normoamilasemia a sido reportada por elevarse por encima del
30% de los casos, por definicin, el denominador no puede ser
conocido. Nosotros consideramos que la pancreatitis
normoaailasemica probablemente se eleva en menos del 10% de los
casos. Algunos de los cuales muestra indudablemente el clarens
rpido de la amilasa y la prdida (transitoria) del aumento de la
amilasa serica.
- La combinacin del valor de amilasa serica con los resultados de
la TAC o US del pncreas y el rbol biliar lleva al diagnstico
correcto en el 81-95% de los pacientes. ( Lancet 2003; 361:
144755)
PANCREATITIS AGUDA 12.
- El tiempo entre el inicio del dolor y la medicin, el alcohol
como causa primaria y la presencia de hipertrigliceridemia reducen
la sensibilidad de la estimacin de la amilasa serica.
- La concentracin de lalipasaserica se eleva dentro de la las 4-8
h de un episodio de PA, con un pico a la 24 h, y retorna a la
normalidad a los 8 u 14das. Haciendo un til mtodo diagnstico en
pacientes que acuden tarde a la consulta ( >24h del inicio del
dolor )
- La estimacin de la lipasa en mas sensible que la amilasa en la
pancreatitis inducida por el alcohol. Aunque el aumento serico de
la concentracin de lipasa no es especfica para la PA, un valor
mayor al triple del limite superior de normalidad excluye la mayora
de causas no pancreticas.
PANCREATITIS AGUDA 13.
- La elevacin de amilasa que persiste ms de una semana sugiere
una inflamacin progreso o el desarrollo de una complicacin como el
pseudoquiste, absceso o ascitis pancretica.
- Los niveles de amilasa urinaria permanecen elevadas ms tiempo
que la serica, as, la medicin de amilasa urinaria puede ayudar en
el diagnstico en pacientes que se presentan tardamente al inicio de
los sntomas.
- A pesar que la amilasa puede entrar a la circulacin de sitios
no pancreticos, incluyendo las glndulas salivales, el pulmn, la
prstata y el ovario, es la amilasa pancretica que se relaciona con
el aumento de la actividad de la amilasa en la circulacin en una
PA.
PANCREATITIS AGUDA 14.
- El mecanismo responsable de la hiperamilasemia en la
pancreatitis no estn claros. Algunos han sugerido que durante la
pancreatitis, la amilasa y otras enzimas digestivas pueden ser
secretadas desde la superficie basal, enoposicin al apical, de las
clulas acinares, de esta manera pueden ganar acceso al sistema
linftico y vascular. Por otro lado, estudios recientes han indicado
que los contactos clula-clula se pierden durante la PA. Esto podra
permitir que la enzimas en los conductos alcancen los espacios
periacinares, linftico y vascular.
PANCREATITIS AGUDA 15.
- En general la sensibilidad y especificidad de la determinacin
de la amilasa en el diagnstico PA depende tanto de la presentacin
clnica y el valor de corte de limite superior de normalidad
escogido. En algunas series, se ha reportado una sensibilidad y
especificidad menor del 90%.
- la hiperamilasemia puede ser asociada con la colecistitis
aguda, perforacin visceral, obstruccin intestinal e infarto
intestinal. Estos estados puedentambin ser clinicamente confundidos
con PA ya que tambin se caracterizan por dolor abdominal, nauseas,
vmitos e irritacin abdominal. En la mayora de los casos, los
pacientes con hiperamilasemia que no se debe a una PA tienen
solamente una elevacinmoderada de los niveles de amilasa en la
circulacin (dos a tres veces del valor normal), mientras aquellos
con PA usualmente tienen elevaciones marcadas.
- Muchos estudios han demostrado que una elevacin 5 veces ms del
limite superior de normalidad son ms comnmente visto en las PA
secundarias a enfermedades del tracto biliar.
- Clinical Laboratory Medicine: Clinical Applications of
Laboratory data 6ta edition (1995)
PANCREATITIS AGUDA 16.
- Diagnstico : ESTUDIOS DE IMAGENES
- En general, las placas de trax y abdomen no son tiles en el
diagnstico de PA, sin embargo pueden ser tiles en pacientes cuyos
sntomas revelan otras causas.
- En pacientes con PA, las radiografas de trax revelan con
frecuencia atelectasias basales y elevacin del diafragma causado
por una respiracin corta. El derrame pleural, ms comn en el lado
izquierdo, puede estar presente. La Rx. abdominal usualmente
muestra un patrn de gas de un leo paraltico pero, ocasionalmente,
burbujas de gas retroperitoneal indicando infeccin con organismos
productores de gas puede ser visto.
- La US percutanea, puede seren demostrar la presencia de clculos
en la vescula y/o un conducto biliar dilatado, pero el examen US
tiene un valor limitado debido a la presencia de gas intestinal en
el abdomen superior.
PANCREATITIS AGUDA 17.
- Diagnstico : ESTUDIOS DE IMAGENES
- La TAC ha mostrado se particularmente til en el diagnstico y
tratamiento. Durante estados iniciales de un ataque, la TAC Cuando
de combina con bolos de material de contraste endovenoso, la TAC
helicoidal puede detectar cambios sutiles en una pancreatitis leve
(edema y aumento de volumen) as como la pancreatitis severa (varios
grados de necrosis pancretica y la presencia de colecciones de
fluidos intra y peripancreticos).
- Tanto los estudios clnicos y experimentales han demostrado el
estrecho paralelo que existe entre un pncreas no perfundido visto
en la TAC y la necrosis vista en el examen morfolgico del pncreas.
En la evolucin posterior a un ataque de PA, la TAC puede ser usado
para detectar y seguir el pseudoquiste y una aspiracin con aguja
fina de reas sospechosas de albergar una infeccin pancretica.
PANCREATITIS AGUDA 18.
- Diagnstico : ESTUDIOS DE IMAGENES
- Laindicacinde un estudio tomogrfico durante un ataque de PA es
un problema de considerable controversia. Un estudio, usando un
modelo experimental de PA en roedores, sugiere que una TAC temprana
con administracin de material de contraste puede afectar
adversamente el curso de la PA y empeorar los resultados (Foitzik
T, Bassi DG, Schmidt J, et al: Intravenous contrast medium
accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the
rat. Gastroenterology 106:207214, 1994.), pero esta conclusin no ha
sido respaldado por otros estudios y actualmente se cree en
general, que la realizacin tempranade una TAC con contraste no
empeora la PA. Por otro lado, puede haber poco o ningn valor en
obtener una TAC en pacientes con una PA obvia desde que la TAC
temprana es improbable que altere el tratamiento. La Tac temprana
puede ser particularmente til cuando el diagnstico de PA esta en
duda. Una imagen de un pncreas normal en un paciente que se piensa
tiene una PA severa hara sugerir ms estudios diagnsticos. La RM, el
cual tiene similar sensibilidad y especificidad que la TAC en PA,
ha sido tambien usado en estos pacientes.La informacin que brinda
es similar a la que se obtiene por una TAC pero, debido a su fcil
interpretacin y rpida disponibilidad, la mayora de mdicos prefieren
la TAC, para el diagnstico y tratamiento de pacientes con PA.
PANCREATITIS AGUDA 19.
- ESTABLECER LA SEVERIDAD DE UN ATAQUE:
- La prediccin de la severidad de un ataque a la admisin puede
ser dificultosa. Muchos sistemas de scores pronsticos, con
criterios clnicos, de laboratorio y radiolgicos, han sido
propuestos. La falta del refuerzo del parnquima pancretico durante
la fase arterial del contraste intra venoso de la TAC indica
necrosis, el cual predice una ataque severo, especialmente si ms
del 50% de la glndula esta comprometida.
- El score Balthazar que predice la severidad de una PA esta
basada en la apariencia de la TAC, incluyendo la presencia o
ausencia de necrosis.
- El desarrollo de la clasificacin de severidad de Atlanta ha
permitido la comparacin entre ensayos y mtodologas y un enfoque ms
racional para predecir la severidad. Esta clasificacin define una
PA severa en base a un estndar de manifestaciones clnicas, un score
de 3 o ms con los criterios de Ranson, o un score de 8 o ms con los
criterios de APACHE II y evidencia de falla orgnica y hallazgos
patolgicos intrapancreticos (necrosis o pancreatitis
intersticial).
- Otros marcadores, tales como la obesidad, la concentracin de
PCR, elastasa neutrofila, peptidos asociados a pancreatitis,
interleucina 6 8 1 10 y receptores solubles de FNT pueden ser
usados en la prediccin temprana de severidad.
- La concentracin de PCR tiene un valor pronstico independiente.
Un pico de ms de 210 mg/l en el da 2-4, o ms de 120 mg/l al final
de la primera semana, puede ser tan predictivo como mltiples
factores de sistemas de escores.
PANCREATITIS AGUDA 20. SEVERIDAD
- Pancreatitis Aguda Severa
- Shock:presion sistolica < 90 mmHg
- Insuficiencia Pulmonar: PaO2< 60mmHg
- Falla renal: Creatinina > 2 mgdl
- Hemorragia GI > 500 mL 24 hs
- y / o Complicaciones locales y / o
- Necrosis, absceso, pseudoquiste.
- > 3 signos de Ranson 3 signos de Ranson
21.
- ESTABLECER LA SEVERIDAD DE UN ATAQUE:
PANCREATITIS AGUDA 22.
- ESTABLECER LA SEVERIDAD DE UN ATAQUE:
- INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO
PANCREATITIS AGUDA Una segunda TAC a la semana despus de la TAC
inicial no muestra cambios del pronostico de un grupo a otro, los
resultados de TAC subsecuentes no alteran el pronostico inicial. La
reevaluacin de las TAC por radilogos independientes confirmo los
ndices de severidad establecidos previamente excepto en 5
pacientes. Ningn pacientes cambio de un grupo pronostico a otro.(J
Am Coll Surg 2005;201:497502) Se dividen en 3 grupos: 0-3
(Pancreatitis leve), 4-6 y 7-10 (PA severa) 23.
- ESTABLECER LA SEVERIDAD DE UN ATAQUE:
- INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICO
PANCREATITIS AGUDA 24.
- ESTABLECER LA SEVERIDAD DE UN ATAQUE:
PANCREATITIS AGUDA 25.
- Tratamiento del ataque agudo:
- Un ataque de PA evoluciona en dos fases, algo
superpuestas.
- La fase inicial, el cual dura 1 a 2 semanas, involucra un
proceso agudo inflamatorio y auto digestin que toma lugar dentro y
alrededor del pncreas. Esto puede tener efectos sistmicos.
- En paciente con PA severa, esta fase inicial de
pancreatitisevoluciona en una fase tarda que puede demorar semanas
o meses. Esta fase tarda de pancreatitis esta caracterizada
primariamente por el desarrollo de complicaciones locales que son
el resultado de necrosis, infecciones y ruptura del conducto
pancretico.
PANCREATITIS AGUDA 26.
- El manejo inicial de pacientes con PA debe enfocarse en
establecer el diagnstico, estimado su severidad, dirigido a los
sntomas mayores (dolor, nauseas, vmitos e hipovolemia) y limitando
la progresin de estos.
- Idealmente, el diagnstico debe ser establecida sin la
exploracin quirrgica ya que la exploracin puede incrementar la
incidencia de infeccin pancretica posterior.
PANCREATITIS AGUDA 27.
- En ocasiones, sin embargo, la exploracin puede ser requerida
para establecer el diagnstico con certeza, especialmente cuando el
diagnstico es incierto y los pacientes no han respondido
favorablemente al tratamiento no quirrgico agresivo.
- La mayora de pacientes con pancreatitis severa deben ser
tratados en una unidad de cuidados intensivos ya que es en este
grupo que la terapia de fluidos puede ser particularmente
desafiante y la mortalidad y morbilidad estn, esencialmente,
confinados en este grupo.
PANCREATITIS AGUDA 28.
- Tratamiento inicial - dolor:
- El dolor de la pancreatitis puede ser severo y de difcil
control. La mayora de pacientes requieren medicamentos narcticos.
La meperidina o sus anlogos son preferidos a la morfina ya que pude
inducir espasmo del esfnter de Oddi Boyden y esto podra, al menos
tericamente, agravar el cuadro.
PANCREATITIS AGUDA 29.
- Tratamiento inicial fluidos y electrolitos:
- La reposicin agresiva de fluidos y electrolitos es el elemento
ms importante en el manejo inicial de la PA. La perdida de fluidos
puede ser enorme y puede llevar a una marcada hemoconcentracin as
como hipovolemia. La inadecuada resucitacin de fluidos durante la
fase temprana de PA puede agravar la severidad de una ataque y
llevar a subsecuentes complicaciones.
- La deplecin de fluidos que ocurre en la PA resulta de los
efectos aditivos de la perdida de fluidos tanto externa como
internamente.
- Lasperdidas externasde fluidos son causados por los episodios
repetidos de vmitos y agravado por las nauseas que limita la
ingesta de fluidos. Los vmitos repetidos pueden resultar en una
alcalosis hipoclormica. Lasperdidas internasde fluidos, los cuales
son usualmente mayores que la perdida externa, son causados por el
secuestro dentro de las reas de inflamacin (retroperitoneo
peripancretico) y dentro del parnquima pulmonar y tejido blando en
otro lugar del cuerpo como resultado de la fuga difusa capilar,
fenmeno que es disparado por factores pro inflamatorios liberados
durante la PA .
PANCREATITIS AGUDA 30.
- Tratamiento inicial fluidos y electrolitos:
- La perdida de fluidos puede ser tan grande que llevan a la
hipovolemia e hipoperfusin y como resultado, puede desarrollarse
una acidosis metablica.
- Aunque la hipocalcemia es particularmente comn durante un
ataque severo, el calcio serico total bajo es usualmente atribuible
a los bajos niveles de albmina circulante y el tratamiento no es
requerido cuando el calcio inico es normal.
PANCREATITIS AGUDA 31.
- Tratamiento inicial Descompresin nasogstrica:
- Las nauseas y vmitos en la PA pueden resultar en la perdida
significativa de fluidos y electrolitos. Adems, las arcadas pueden
llevar a lesin de la mucosa gastroduodenal y resultar en sangrado
gastroduodenal alto (Sndrome de Mallory - Weiss). Para incrementar
el confort del paciente, la descompresin nasogstrica puede ser
necesario, aunque la colocacin de una SNG no ha mostrado alterar el
resultado de un ataque.
PANCREATITIS AGUDA 32.
- Tratamiento inicial Antibitico profilaxis:
- El uso de antibiticos en la PA severa permanece controversial:
Hay consenso que el uso rutinario esta elevando el nmero de
organismos inusuales y resistentes a drogas en la sepsis pancretica
y posiblemente la mortalidad cuando los antibiticos son usados
inapropiadamente. En la enfermedad severa, la infeccin secundaria
de la necrosis del parnquima pancretico es la causa que conduce a
la mortalidad tarda. ( Lancet2003; 361: 144755)
- Los ensayos clnicos reportados sobre el tema como:
- Pederzoli P y col. A randomized multicenter clinical trial of
antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing
pancreatitis with imipenem.Surg Gynecol Obstet1993 ;176:48083.
- Sainio V y col. Early antibiotic treatment in acute necrotising
pancreatitis.Lancet1995 ;346:66367.
- Delcenserie R y col. Prophylactic antibiotics in treatment of
severe acute alcoholic pancreatitis.Pancreas1996 ;13: 198201.
- Un meta anlisis de estos 3 ensayos mostraron una reduccin de
las complicaciones spticas y mortalidad en los pacientes con PA
severa tratados con ATB.
PANCREATITIS AGUDA 33.
- Tratamiento inicial Antibitico profilaxis:
- Buchler y col. en 1992 reporto que de 10 diferentes ATB en
prueba, solamente el Imipenen, Ofloxacino y Ciprofloxacino
mostraron una adecuada penetracin y propiedades bactericidas tiles
en la necrosis pancretica infectada. Bassi y col. en 1998 demostr
que el inicio del ATB (pefloxacino o Imipenen) dentro de las 120
horas del diagnstico y por dos semanas la infeccin pancretica fue
reducida en el grupo de Imipenen, pero la mortalidad no tubo
diferencia en ambos grupos.
- La importancia de la iniciacin temprana de ATB es incierta,
pero Nordback y col. en el 2001, observo que la terapia temprana
con Imipenen/cilastatina reduce sustancialmente la necesidad de
ciruga y el nmero global de complicaciones mayores orgnicas. La
mortalidad tambin fue menor, pero no hubo diferencia
significativa.
- Una alternativa para prevenir la translocacin bacteriana del
intestino dentro del lecho pancretico es la decontaminacin
selectiva: No hay datos concluyentes, pero algunos datos
preliminares han sido favorables.
- En la actualidad, el estndar del cuidado dicta que los
pacientes con PA complicada con necrosis deben recibir terapia
antibitica de amplio espectro, tpicamente Imipenen.( Lancet2003;
361: 144755)
PANCREATITIS AGUDA 34.
- Tratamiento inicial Nutricin:
- Los pacientes con PAS pueden ser incapaces para comer por
periodos prolongados y una ruta alternativa para proveer la
nutricin es requerida. Tradicionalmente, estos pacientes se les ha
administrado nutricin parenteral va un catter venoso central.
Existen extensas opciones diferentes respecto al tiempo que la NPT
debe ser iniciada. Algunos recomiendan iniciar dentro del primer o
segundo da, mientras que otros retardan la NPT hasta que la fase
temprana de la PA, caracterizada por extenso secuestro de fluidos y
requerimiento alto de fluidos, ha sido completado.
- Muchos grupos de investigacin han demostrado recientemente que
la mayora de pacientes conPA, incluido aquellos con PAS, pueden
tolerar pequeas cantidades de nutrientes administrados
enteralmente. Aquellos nutrientes pueden ser tolerados si se
administran tanto dentro del estmago (va SNG) o dentro del
intestino delgado (va SNY)
- La infeccin pancretica se cree que ocurre debido a que las
bacterias intestinales translocan a travs de la pared del intestino
injuriado adyacentes a las reas de injuria pancretica. Tericamente,
la nutricin enteral ejerce un efecto trfico en la pared del
intestino injuriado que podra reducir la translocacin y as, reducir
la infeccin pancretica.
- Estudios que evalen este concepto estn actualmente en ejecucin,
pero, an en ausencia de resultados definitivos.
PANCREATITIS AGUDA 35. COMPLICACIONES
- Necrosis pancretica infectada
- Pseudoanurisma pancretico
PANCREATITIS AGUDA 36.
- Una vez que la necrosis pancretica se ha desarrollado en la
PAS, la diferenciacin entre necrosis estril o infectada es esencial
para el manejo del paciente. La aspiracin con aguja fina para
bacteriologa (AAFB) de la necrosis pancretica o peripancretica ha
sido establecida como una precisa, segura y confiable tcnica para
la identificacin de necrosis infectada. La AAFB puede ser guiada
por TAC o ultrasonografa y debe ser realizada en pacientes que
desarrollan necrosis pancretica significativa y signos clnicos de
sepsis. El promedio de complicacin de este procedimiento es bajo,
con una muy baja incidencia de complicaciones como sangrado o
exacerbacin de la pancreatitis.
- La sensibilidad y especificidad de la AAFB es de 88% y 90%
respectivamente. Solamente aquellos pacientes quienes desarrollan
signos clnicos de sepsis deben ser sometidos a AAFB ya que este
procedimiento conlleva a un riesgo potencial de infeccin
secundaria.
- RECOMENDACIN :La AAFB debe realizarse para diferenciar entre la
necrosis infectada y estril en pacientes con sepsis (grado B)
- IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute.
Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565573.
PANCREATITIS AGUDA 37. TIEMPO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
- La necrosis pancretica infectada documentada as como las
complicaciones spticas resultantes de la infeccin pancretica son
indicaciones de tratamiento quirrgico. La mortalidad de los
pacientes con necrosis pancretica infectada es tan alta como el 30%
y mas del 80% de los resultados fatales son por las complicaciones
spticas. El manejo conservador de la necrosis pancretica infectada
con SFMO tiene una mortalidad del 100%. En contraste, el
tratamiento quirrgico esta asociada con una mortalidad tan baja
como 10 30% en algunos centros especializados.
- RECOMENDACIN :La necrosis pancretica en pacientes con signos
clnicos de sepsis tiene indicacin para intervencin incluyendo
ciruga y drenaje radiolgico (Grado B).
- IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute.
Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565573.
PANCREATITIS AGUDA 38. TIEMPO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
- El manejo de la necrosis pancretica estril es an materia de
controversia. La mayora de pacientes responden al tratamiento
conservar.
- En casos seleccionados sin embargo, tales como la persistencia
de complicaciones orgnicas o deterioro clnico severo a pesar de la
terapia intensiva, la ciruga puede ser indicada en la necrosis
estril.
- RECOMENDACIN :Los pacientes con necrosis pancretica estril
(AAFB negativa) deben ser manejados conservadoramente y solamente
deben ser operados en casos seleccionados (Grado B).
- IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute.
Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565573.
PANCREATITIS AGUDA 39. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA PANCREATITIS
AGUDA
- La mayora de pacientes con PA (80%) son leves y se limitan por
si solos, disminuyendo espontneamente dentro de 3 5 das. El
promedio de mortalidad es menor del 1% y estos pacientes
normalmente no necesitan cuidado intensivo y ciruga
pancretica.
- RECOMENDACIN : La PA leve no tiene indicacin de ciruga
pancretica (recomendacin grado B)
- The International Association of Pancreatology (IAP) Guidelines
for the Surgical Management of Acute Pancreatitis.
2002.Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565573.
PANCREATITIS AGUDA 40. TIEMPO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
- Los pacientes con PAS pueden progresar a una condicin crtica en
pocas horas o das despus del inicio de los sntomas. En el curso
temprano de la enfermedad, los pacientes tienen un alto riesgo de
muerte por falla cardiovascular o pulmonar.
- En el pasado, la intervencin quirrgica temprana fue favorecida
especialmente en presencia de deterioro de la funcin orgnica
sistmica pero un promedio de mortalidad mayor al 65% fue
experimentada, cuestionado los beneficiosde la intervencin
quirrgica dentro de los primeros das despus del inicio de los
sntomas.
PANCREATITIS AGUDA 41. TIEMPO DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO
- En el presente, hay acuerdo general que la ciruga en PAS debe
ser diferida mientras el paciente continu respondiendo
positivamente al manejo conservador.
- El fundamento de retardar el tratamiento quirrgico es para
permitir la adecuada demarcacin de la necrosis pancretica y
peripancretica. La 3era y 4ta semana despus del inicio de la
enfermedad esta generalmente aceptado para brindar optimas
condiciones quirrgicas para la necrosectoma, con el efecto de
limitar la extensin de la ciruga que es necesaria para facilitar el
desbridamiento. Este enfoque disminuye el riesgo de sangrado y
minimiza la perdida relacionada a la ciruga de tejido vital que
predispone a la insuficiencia pancretica endocrina y exocrina
inducida por ciruga.
- RECOMENDACIN : La temprana ciruga dentro de los 14 das despus
del inicio de la enfermedad no esta recomendada en pacientes con
pancreatitis necrotizante amenos haya indicaciones especfica
(recomendacin grado B).
- Uhla W, Warshaw A, Imrie C, Bassid C, McKay C, Lankisch P et
al.IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute.
Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565573.
PANCREATITIS AGUDA 42. TIPOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
- El objetivo de la ciruga es remover todas las reas de tejido
necrtico incluyendo el tejido pancretico necrtico y algn tejido
necrtico infectado. Haciendo que el riesgo de futuras
complicaciones puedan ser minimizadas por reduccin del progreso de
extensin de la necrosis y/o infeccin y la liberacin de mediadores
por inflamatorios.
- A diferencia del desbridamiento, los procedimientos de reseccin
tales como pancreatectomia parcial o total que tambin remueven
tejido pancretico vital y/o rganos sanos estn asociados con altos
promedios de mortalidad, as como un incremento del riesgo de
insuficiencia exocrina y endocrina.
PANCREATITIS AGUDA 43. TIPOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
- El acuerdo general de los principios del tratamiento quirrgico
incluyen el enfoque de preservar rganos el cual involucra
desbridamiento o necrosectomia, la minimizacin de la hemorragia
intra operatoria y maximizacin de la remocin post operatoria del
exudado y restos retroperitoneales.
- Tres tcnicas estn disponibles con resultados aparentemente
comparables:
- Necrosectomia abierta con lavado continuo cerrado del
retroperitoneo.
- Necrosectomia abierta que puede o no ser seguidas con re
laparotomias planeadas seguida por cierre primario diferido y
drenaje o mltiples drenajes y re laparotomia a demanda.
- Necrosectomia abierta con empaquetamiento abierto y
relaparotomias planeadas.
- Se ha reportado que estos enfoques esta asociados con una
mortalidad post operatoria de menos del 15% pero no ha habido un
ensayo prospectivo que compare estas tcnicas.
PANCREATITIS AGUDA 44.
- La pancreatitis aguda leve usualmente decrece a la semana del
inicio. La mayora de cirujanos difieren la colecistectomia hasta
entonces; la ciruga de urgencia debe ser reservada para los casos
complicados por sepsis biliar y puede revelar una colecistitis
aguda en mas del 31% de los pacientes.
- La recurrencia de PA en pacientes con clculos ha sido reportado
en 29 63% de los casos si el paciente es dado de alta sin
tratamiento adicional.
- En la PA leve biliar, la colecistectomia debe ser hecha tan
pronto como el paciente se hay recuperado del ataque y
preferentemente durante la misma estancia hospitalaria.
PANCREATITIS AGUDA COLECISTECTOMIA PARA PREVENIR ATAQUES FUTUROS
45.
- RECOMENDACIN: La colecistectomia debe realizarse para evitar la
recurrencia de la PA biliar (recomendacin grado B )
- En la PA leve biliar la colecistectomia debe realizarse tan
pronto el paciente se recupere e idealmente durante la misma
estanca hospitalaria (grado B).
- En la PAS biliar, la colecistectomia debe retardarse hasta que
haya suficiente resolucin del proceso inflamatorio y recuperacin
clnica (grado B).
- La esfinterotomia endoscpica es una alternativa a la
colecistectomia en aquellos quienes no son aceptables para
someterse a una ciruga en orden de disminuir el riesgo de una PA
biliar futura (grado B).
- Los clculos pueden encontrarse en el 63% al 78% de los
pacienetes sometidos a una operaciones dentro de las 72 horas de la
admisin; en contraste, estn presentes en solamente el 3 a 33% de
los pacientes explorados despus de la primera semana.
- IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute.
Pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565573.
PANCREATITIS AGUDA COLECISTECTOMIA PARA PREVENIR ATAQUES FUTUROS
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