PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
I. FASE DE VALORACIN1. Eleccin del caso.1.1. Datos de filiacin:Nombre: Alexander Quispe HuaracalloSexo : Masculino Edad : 11 meses.Lugar de nacimiento : Puno - PunoFecha de nacimiento: 17/11/113Religin: Catlico
1.2. Motivo de ingreso:
Beb ingresa al servicio de Pediatra, ya que madre refiere que su hijo presenta hace ms de 3 das deposiciones lquidas ms de 10 veces al da.
1.3. Antecedentes patolgicos: Ninguno
1.3. Diagnstico mdico: EDAS. Deshidratacin.1.5. Tratamiento mdico: Zinc 20 Gts C/ 24 horas. Supravital C/24 horas EV. Furazolidona. Enterogermina. Ciprofloxacino. Metamizol. Candado de heparina.
2. Recoleccin de datos.2.1. Datos Subjetivos:
Madre refiere que su hijo presenta inapetencia, irritabilidad, deposiciones ms de 10 veces al da.
2.2. Datos Objetivos:Funciones vitales
FC:101 xFR:40 xT:38.7 CSaO2:97 %
Examen Fsico
ASPECTO GENERAL:
Paciente se encuentra en reposo, piel rosada, con va perifrica permeable, en regular estado de higiene.
Piel: Caliente, elstica, turgente, sin laceraciones ni ulceraciones.
Cabeza: Crneo normocfalo, buen implante de cabello, fontanela anterior deprimida.
Cara: Ojos: cerrados, simtricos, pupilas isocricas. Odos: Simtricos, pabelln auricular permeables, sin alteraciones. Cavidad oral y orofarngea: labios delgados, secos, sin lesiones, lengua mvil. Nariz: simtrica, fosas nasales sin secreciones. Cuello: Mvil, corto, simtrico.Trax:Simtrico.
Cardiovascular: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, no hay presencia de soplos.
Abdomen:Blando, depresible.
Aparato Genitourinario:Higiene adecuada, sin lesiones, orina de color normal.
Dorso y Extremidades:
Extremidades superiores e inferiores: Simtricas, no dficit motor, no presencia de edemas. Uas de las manos: cortas. Uas de los pies: cortas.
Sistema nervioso general:
General: paciente en sopor Mental: somnoliento Motor: fuerza muscular conservada Sensitivas: audicin conservada.2.3. Documentacin o medicin:Exmenes auxiliares:
Fecha: 09/11/14
EXAMENES AUXILIARESExamen de heces.Examen de orinaHematocrito.Hemoglobina Sat O2%97%.
3. Organizacin de datos
Dominio 03: Eliminacin e intercambio.
Clase 2: Funcin gastrointestinal.
Cdigo: 00013
Etiqueta: Diarrea
Diarrea R/C proceso infeccioso E/P de al menos 10 deposiciones lquidas al da.
Dominio11: Seguridad y proteccin.
Clase 6: Termorregulacin
Cdigo: 00007
Etiqueta: Hipertermia.
Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P temperatura de 38.7C
Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin.
Cdigo: 00195
Etiqueta: Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico R/C diarrea y prdida del lquido extracelular.
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
Cdigo: 00001
Etiqueta: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C patologa E/P inapetencia.1. Confrontacin con la literatura Anlisis e Interpretacin
DATOS RELEVANTESDEDUCCIN / BASE TERICAPROBLEMAFACTOR ETIOLGICO
Datos relevantes
Paciente con Dx de EDAS.DIARREA
DEFINICIN: Es un aumento brusco en el nmero y volumen de las deposiciones, un cambio en la consistencia de las heces, o la presencia de heces lquida o acuosa que se observan, por lo general, en nmero mayor de 3 en un perodo de 24 horas. OBJETIVO: Paciente disminuir deposiciones semilquidas.DiarreaProceso infeccioso.
Datos relevantesSe evidencia en paciente llanto de dolorHIPERTERMIADEFINICIN: Aumento sbito de temperatura corporal por encima de los parmetros normales.
OBJETIVO: Paciente disminuir temperatura y se mantendr dentro de los parmetros normales.Hipertermia
Proceso infeccioso
Datos relevantesPaciente presenta 6 evacuaciones al da
Desequilibrio hidroelectrolticoDEFINICIN: El torrente sanguneo contiene muchos qumicos que regulan funciones importantes del cuerpo. Esos qumicos se denominan electrolitos.Cuando se disuelven en agua, se separan en iones con carga positiva y en iones con carga negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la funcin muscular dependen del intercambio correcto de estos electrolitos dentro y fuera de las clulas.Algunos ejemplos de electrolitos son: calcio, magnesio, potasio y sodio. OBJETIVO: Paciente mantendr el equilibrio hidroelectroltico.Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico
Diarrea y prdida de lquido extracelular.
Datos relevantes
Paciente no succiona adecuadamente.
ALIMENTACIN INEFICAZDEFINICIN: La mala alimentacin o la alimentacin deficiente es un sntoma inespecfico que se observa en los recin nacidos y en los bebs pequeos que puede ser producto de muchas afecciones, como una infeccin, trastornos metablicos, trastornos genticos, problemas estructurales y trastornos neurolgicos. La mala alimentacin no es una seal de la gravedad de la enfermedad, pero requiere de una vigilancia estricta del beb.La mala alimentacin no es lo mismo que ser exigente o melindroso al comer. Muchos nios entre las edades de 2 y 4 aos son exigentes o melindrosos al comer y los padres slo necesitan darles lo que a ellos les gusta comer a esta edad. Sin embargo, los nios tienen que seguir tomando leche o un sustituto apropiado de staOBJETIVO: Paciente succionar adecuadamente.Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
Patologa
II FASE DE DIAGNSTICODominio/ ClaseCdigo Etiqueta DiagnsticoEtiqueta DiagnsticaFactor Etiolgico
RealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionante
Dominio 03: Eliminacin e intercambio.
Clase 2 : Funcin gastrointestinalCdigo: 00013
Diarrea
Proceso infeccioso
Dominio11: Seguridad y proteccin.Clase 6: TermorregulacinCdigo: 00007HipertermiaProceso infeccioso
Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin.Cdigo: 00195Riesgo de desequilibrio hidroelectrolticoDiarrea y prdida de lquido extracelular.
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: IngestinCdigo: 00001
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidadesPatologa
III. FASE DE PLANEACIN:
1. Priorizacin de los diagnsticos Enfermero.
1. Diarrea R/C proceso infeccioso E/P de al menos 10 deposiciones lquidas al da.
2. Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P temperatura de 38.7 C
3. Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico R/C diarrea y prdida del lquido extracelular.
4. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C patologa E/P inapetencia
2. Esquema de Plan de Atencin DidcticoDIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCIONESDE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIAEVALUACION
Diarrea R/C proceso infeccioso E/P de al menos 6 deposiciones semilquidas al da.
Dominio 03: Eliminacin e intercambio.
Clase 2: Funcin gastrointestinal.
Cdigo: 00013
Paciente disminuir episodios de diarreas. Administrar lquidos y electrolticos segn prescripcin mdica. Pesar al paciente todo los das.
Permeabilizar va al paciente.
Control de balance hdrico estricto.
Administrar antibiticos segn prescripcin mdica. Verificar la presencia de heces, vmitos. Sesin educativa sobre la enfermedad a la madre
La administracin de lquidos y electrolticos. El control de peso ayudar a tener una gua de las necesidades especficas de lquidos y su estado. El balance hidroelectroltico permite controlar la cantidad que ingresa y pierde el paciente, para saber su estado de hidratacin y evitar la sobrecarga de lquidos. La administracin de antibiticos permitir la destruccin de bacterias que causan las diarreas. Al verifica la presencia de heces y vmitos se evidencia signos de alarma que presenta el paciente. La sesin educativa permitir que la madre est consciente de la enfermedad para as tener un mejor cuidado en el hogar.Objetivo parcialmente logrado:
Paciente disminuye episodios de diarrea de hasta 3 deposiciones al da.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCIONESDE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIAEVALUACION
Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P temperatura de 38.7 CDominio 11: Seguridad y proteccinClase6: TermorregulacinCdigo: 00007
Paciente disminuir temperatura y mantendr parmetros normales. Administracin antipirticos.
Aplicar medios fsicos
Control de signos vitales en especial la temperatura
La administracin de antipirticos ayudar a reducir la temperatura evitando llegar a convulsiones. Los medios contribuirn a reducir la temperatura. El control de la temperatura nos ayudar a determinar el grado de temperatura que presenta el paciente.
Objetivo parcialmente logrado:Paciente disminuye progresivamente la temperatura.
Diagnostico de enfermeraObjetivoIntervencines de enfermeraFundamento de las intervenciones de enfermera
Evaluacin
Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico R/C diarrea y prdida del lquido extracelular.
Dominio 2: NutricinClase 5: Hidratacin.Cdigo: 00195
Paciente mantendr equilibrio hidroelectroltico Control de balance hdrico estricto.
Valorar el estado de la piel.
Control de signos y sntomas.
El balance hidroelectroltico permite controlar la cantidad que ingresa y pierde el paciente, para saber su estado de hidratacin y evitar la sobrecarga de lquidos. La valoracin del estado de la piel ayudar a determinar la presencia de signos de alarma en el recin nacido. El control de los signos y sntomas nos ayudar a determinar si el paciente est perdiendo agua y electrolticos.Objetivo parcialmente logrado:
Paciente mantiene equilibrio hidroelectroltico
IV. FASE DE EJECUCIN
Se han cumplido todos objetivos planteados en la fase de planeacin.
V. FASE DE EVALUACIN
1. Reevaluacin del logro de objetivos.El presente estudio de caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas donde podremos determinar los problemas que aqueja al paciente, elaborar diagnsticos, el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en qu medida han sido efectivos para resolver los problemas del paciente.La fase de Valoracin.- En esta fase lo primordial que se hizo fue la eleccin del caso (seleccin del paciente), recoleccin de los datos del paciente: actuales, histricos, subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observacin (examen fsico) exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y medicin o documentacin, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza segn los tipos de modelos, despus pasaremos a la confrontacin donde revisaremos diferentes bibliografas para saber qu medidas tomar con el paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad debido a que se origin.La Fase de Diagnstico.-Es el juicio clnico respecto a las respuestas del individuo, esta fase ser la base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermera destinada en conseguir resultados de lo que es responsable nicamente la enfermera.La Fase de Planeacin.-Fase donde priorizamos los diagnsticos de enfermera, se elaboran los objetivos e intervenciones que conduzcan a la solucin de problemas del paciente.La Fase de Ejecucin.-Consiste en la resolucin de los problemas identificados a travs de las actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el beneficio del paciente en sus reas bio-psico-socio-espiritual.
La Fase de Evaluacin Determino que el estudio de caso est, adecuado, ordenado, realista, actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atencin de enfermera. Se podra decir que se lograron los objetivos planeados ya que el paciente fue dado de alta, con gratitud por parte de la madre por el cuidado que se le brind. Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual facilit el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermera las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos.Dentro de las intervenciones se tom muy en cuenta la educacin hacia la paciente y tambin hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo los cuidados necesarios y participen en la recuperacin de la paciente. Durante todo el proceso, el paciente se mostr colaborador, igual que el equipo de salud en conjunto al momento de la recoleccin de datos.
BIBLIOGRAFA
http://www.aibarra.org/Guias/5-12.htm.http://www.carlosgerena.es/diagnosticos/diagnanda2.html.http://enfermerasperu.blogspot.com/2012/05/codigo-diagnostico-definicion-00001.html.http://www.monografias.com/trabajos26/enfermedades-diarreicas/enfermedades-diarreicas.shtmlhttp://es.slideshare.net/RobertoSuarez9/diagnostico-nanda-nic-noc.
ANEXO
EDASLa diarrea es un aumento brusco en nmero y volumen de heces de las deposiciones, un cambio en la consistencia de las heces, o la presencia de heces lquidas o acuosas que se observan, por lo general, en nmero mayor de 3 en un perodo de 24 horas.
CLASIFICACIN SEGN EL TIEMPO
Menos de 14 das.A). Diarrea aguda.Ms de 14 das.A) Diarrea persistente.B) Diarrea recurrente.C) Diarrea crnica.CLASIFICACIN DE ACUERDO CON SU ETIOLOGA
Diarrea infecciosa. No infecciosas.CLASIFICACIN DE ACUERDO CON LAS CARACTERSTICAS DE LAS HECES FECALES.
Acuosas. Con sangre.ETIOLOGIALos cuadros ms corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes.
CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA
BacteriasProtozoosVirus
E.coliShiguellaSalmonellaVibrio choleralS. aureusE. histolyticaGiardiaCryptosporideaRotavirusNorwalkAdenovirusCalicivirus
La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a laEscherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas deE. colison inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero.Lashigellosis, conocida como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonellapuede causar gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia.La diarrea viral se acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un manejo intrahospitalario.Las infecciones parasitarias como la giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta, producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el diagnstico.
DIAGNOSTICO
Es netamente clnico.
Examen complementario: Heces fecales en fresco para determinar. Coprocultivo para detectar presencia de parsitos. Hemograma completo y eritrosedimentacin. Cituria. Urocultivo. Hemocultivo. Gram de heces. Gasometra. Biopsia intestinal.
TRATAMIENTO
Solucin de sales de rehidratacin oral. Complementos de Zinc. Alimentos ricos en nutrientes. Administracin de medicamentos segn prescripcin mdica.
UNIVERSIDAD ANDINA CCERES VELSQUEZ FILIAL AREQUIPA C.A.P ENFERMERA
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
CURSOCuidados de Enfermera en nio y adolescente hospitalizadoALUMNADina Calcina Soncco.DOCENTELic. Yaneth Castillo Chvez.SEMESTREVIII
AREQUIPA PER 2014