Caso clínico

Hospital de La Serena

Cirugía Mujeres

Expositor : Augusto Molina.Docente : Magdalena Ramírez- Daniela CastilloRamo : Medico-Quirúrgico.

Enfermería - 2014

ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre xxxxxxxxxxxxxxxx Edad: 31 años Rut : xxxxxxxxxxxx

Ficha Clínica : Fecha de nacimiento : xx-xx-1982

Dirección: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Estado Civil: soltera Nombre pareja : xxxxxxxxxxxx Nº de Hijos : 1 hija 5 años

Previsión: Fonasa B Ocupación : dueña de casa

Escolaridad: básica completa.

Antecedentes Mórbidos: HTA portal, daño hepático crónico, fistula biliocutanea

activa.

Antecedentes Quirúrgicos: operada de quistes hidatídicos: pulmonar y

hepatico.año 2000. cesárea año 2009.

.Cuidador principal : ella misma y en ocasiones muy especiales su madre.

Historia Clínica

Fecha de Ingreso: 26/ 03 /2014 Servicio de ingreso: asistencia publica

Procedencia: desde hospital vicuña Servicio de hospitalización : Cirugía

Motivo de ingreso: dolor abdominal

Diagnóstico Médico de ingreso: absceso pared abdominal, fistula biliocutanea.

Resumen : ingresa paciente mujer con antecedentes de quistes hidatídicos pulmonar

Y hepático operados el año 2000, múltiples intervenciones quirúrgicas con

complicaciones secundarias( sangrado masivo con lesión de vena supra hepática

intraoperatorio, colecciones intra abdominales re-operada 2000-2001 fistula

biliocutanea persistente), con estadía en UCI y UTI de larga data. Queda con daño

hepático crónico secundario e hipertensión portal y ascitis secundaria. Julio 2001 alta

con drenaje retroperitoneal que es posteriormente retirado en control ambulatorio,

febrero del 2002 (orificio fistuloso drena escasamente liquido biliar). Diciembre 2002

control nefrología por glomeronefritis de causa no aclarada, estudio autoinmune

negativo. En control hasta el 2006 poli cirugía hospital de la serena. Interrumpe

controles por 2 años.

Historia Clínica

El año 2009 en relación a un embarazo presenta síndrome de budd-chari que es tratado

con anticoagulante desarrollando hipertensión portal quedando en tratamiento con

propanolol y espironolactona. Durante su estadía presenta infección de la herida

operatoria (cesárea) tratada con antibióticos y aseo quirúrgico, destaca una depresión

tratada durante su hospitalización con psicóloga..

Consulta en vicuña el 25-03-20014 en urgencia-vicuña por cuadro de 4 días de

evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y zona

lumbar, que se asocia a aumento de volumen local, refiere sensación febril y

compromiso del estado general, por lo que se deriva a urgencia de HLS con exámenes

de laboratorio que destacan RGB 15.610 y PCR 57,4.

Plan : Ingresa a cirugía para estudio y manejo ( antibioterapia + instalación de prótesis

biliar por ERCP.)

Historia Clínica

Cirugía : durante su hospitalización es tratada con antibioterapia , manteniendo su tratamiento

crónico. El día 27-03-2014 se toma TAC de abdomen y pelvis : destaca una colección

multiloculada que se extiende desde el flanco derecho, hasta la región sub- diafragmática. El

equipo digestivo decide realizar ERCP.

El día 09-04-2014 se realiza ERCP con instalación de prótesis biliar plástica+ colangiografia de

control que muestra prótesis en posición correcta con excelente drenaje. En su segundo día

evoluciona EBCG, termodinámicamente estable, afebril y leve molestias.

Csv de ingreso :

Indicaciones medicas : reposo relativo y régimen 0

Medicamento Cantidad Vía

Ceftriaxona 2g c/día Ev

Metronidazol 500mg c/8hrs Ev

Propanolol 20 mg /día Vo

Espironolactona 25 mg Vo

Sueros

2000 ml Glucosado 5% + 4 gr de NACL + 2 gr de KCL

P/A FC T° SAT%

101/55 65 36,4 98

Cirugía del quiste hidatídico hepático y cirugía biliar concomitante

¿Una asociación frecuente?

La Hidatidosis es una zoonosis endémica en Chile. El hombre, huésped

intermediario, aloja los quistes hidatídicos en el hígado más frecuentemente que en

cualquier otro órgano (60%). Esta hidatidosis hepática se asocia a morbimortalidad y su

único tratamiento efectivo en la actualidad, es el quirúrgico, a pesar del cual puede

existir recurrencias del orden del 9% La localización hepática de estos quistes,

especialmente en ciertas áreas, compromete las vías biliares comprimiéndolas u

obstruyéndolas, con lo cual a la morbilidad propia del quiste, se agrega la

correspondiente biliar . Si a esto sumamos el bien conocido hecho de la gran frecuencia

de patología biliar litiásica en nuestra población, aparece como consecuencia la cirugía

biliar asociada a la cirugía del quiste hidatídico hepático, como un gesto

necesario e indispensable para el tratamiento completo de esta enfermedad.

http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n12010/04_Cirugia_quiste_hid.pdf

INTRODUCCION: BASES EPIDEMIOLOGICAS PARA EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LA HIDATIDOSIS HUMANA

 El Echinococcus granulosus en su forma adulta vive en el intestino del perro, eliminando huevos periódicamente con la materia fecal. Estos huevos pueden ser ingeridos accidentalmente por los huéspedes intermediarios, entre ellos el hombre. Los huevos eclosionan, liberando el embrión hexacanto en el intestino delgado. Este, a través de las vellosidades intestinales pasa a la circulación venosa hasta alojarse en el tejido hepático donde formará la hidátide. A las 72 horas de la ingestión del huevo, la larva alcanza un tamaño de 20 micrones, mientras que a los 7 días puede identificarse una formación esférica y francamente hidatídica. En caso de ser superado el filtro hepático el embrión continúa por el sistema circulatorio hasta el pulmón. Eventualmente puede continuar su migración alcanzando  variadas localizaciones tal como riñón, cerebro, tejido óseo, muscular, etc. 

El crecimiento del parásito dependerá del potencial evolutivo del embrión hexacanto, del tejido circundante  y  de la resistencia del huésped. Así, el pulmón, de características elásticas, ofrece una escasa resistencia a su crecimiento. Ello determina un aumento de tamaño proporcionalmente rápido  llevando a la aparición de síntomas clínicos en un gran porcentaje de los casos. En el hígado, por su parte, la resistencia del tejido circundante es fuerte lo que determina que en muchos casos el crecimiento sea lento o incluso nulo durante muchos años, permitiendo que un alto porcentaje de portadores  permanezca sin síntomas clínicos  durante toda su vida. 

Examen Físico : 11/4/2014

Csv : 104/57 mm/hg Fc : 71 x min Fr : 16 x min Sat%: 99% T° : 36,3 °C

Peso : 63,5 kg Talla : 1,59 cm IMC : 25,5 E/N : sobrepeso.

Resumen : Bcg , Clote, cooperadora pero retraída, deambula, duerme bien. piel :

rosada, leve deshidratación , cicatrices en abdomen y dorso. mucosas:

hidratadas, cabeza : normo cráneo. ojos : conjuntivas rosadas, hidratadas,

agudeza visual : N/E oídos : N/E Nariz: tamaño forma normal. mucosa oral :

indemne, rosadas, hidratadas, dentadura aparente buena, tórax : sin apremio

respiratorio,

Cicatriz dorsal posterior de antigua intervención, fistula biliocutanea salida leve

secreción con apósitos LFS. abdomen : BD,leve dolor hipocondrio derecho,

EVA 3/10. múltiples estrías y cicatrices abdominales en flanco derecho. EESS:

pequeñas equimosis producto de multipunciones, vvp día 2 # 20 en antebrazo

derecho S/s de edema, enrojecimiento, ni flebitis, pulsos presentes. EEII:

simétricas, sin problemas de marcha, sin edema maleolar, pulsos presentes.

breve entrevista y resumen

Lleva 17 días hospitalizado; a evolucionado favorablemente el día 9/4/14 es

intervenida con ERCP + prótesis biliar plástica , a su segundo día evoluciona

en buenas condiciones generales y se decide alta, a la entrevista esta , lábil

emocionalmente y temerosa antes de la operación, hoy 11/4/14 se le

entrevista y refiere estar tranquila ,refiere estar aburrida, tiene una hija de 5

años, cuenta que tuvo depresión post-parto y que estuvo hospitalizada

después del nacimiento de su hija, es dueña de casa, llego hasta 8

basico,vive en Rivadavia a 20 min de Vicuña, arrienda una casa , tienen un

ingreso de 400000 que refiere alcanzarles para vivir, convive con su pareja de

41 años que trabaja en la agricultura de lunes a sábado, y es el que aporta al

hogar, lo ve poco y refiere que han tenido muchas, discusiones

últimamente, el no bebe ni fuma. Ella se auto realiza curaciones de su

fistulas con povidona yodada y cambio de gasas diariamente.

Ella misma se compra los insumos para la curación, refiere tener buena

relaciones con su familia que esta constituida por su padre, madre que es

hipertensa y 2 hermanos mayores que ella, al realizarse su curación lo

hace con apoyo de un espejo y muy rara vez lo hace su mama, su hogar

cuenta con requisitos básicos, al preguntarse por la percepción de su salud,

dice sentirse temerosa por sus continuas hospitalizaciones y se

“bajonea” contestemente. No sigue un régimen dietético pero refiere

consumir poca sal. No realiza actividades en tiempo de ocio ni

actividad física.

breve entrevista y resumen

Rau alterados

Mantenimiento de una ingesta suficiente de alimentosno sigue régimen o dieta apropiado.

Equilibrio entre actividades y descanso.

No realiza actividad física.

Equilibrio entre soledad y la comunicación social.

Pasa la mayoría del tiempo en casa realizando labores y cuidando a su hija.

Prevención de peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano.

Se auto realiza curación de su herida con povidona, abandona su control por 2 años.(2006-2009), se deprime con facilidad. Presenta cicatrices y estrías en su abdomen y dorso, Siente temor de volver a enfermar, presenta dolor post intervención quirúrgica.

1. Problema de dolor secundario a procedimiento ERCP verbalizado a la

palpación que dificultara su recuperación.

Diagnostico:

dolor rc intervención secundaria a ERCP mp verbalización del paciente, EVA

3/10

Objetivo : El paciente scd disminuir su dolor verbalizando ausencia de dolor en

menos de 1 hrs.

Intervenciones :

•Posición antialgias.realizado con ayuda de enfermera y tec. Paramédico.

•Administración medicamento para el dolor por I Medica. Realizado por

enfermera.

•Educación “ técnicas para disminuir dolor” . Realizado por enfermera.

•Fomentar Levantada precoz. Asistida. Realizado técnico paramédico ,

enfermera.

•Aplicación escala EVA cada 20 min. Realizado por enfermera.

Evaluación :

La paciente verbalizo ausencia de dolor y EVA 0 en menos de 1 hrs.

2. Problema de riesgo de infección de la fistula por conocimiento

deficiente de curaciones que la llevaría a empeorar su patología.

Diagnostico:

Riesgo de infección r/c deficiencia de conocimientos en curación.

Objetivo : El paciente scd realizar curación eficiente durante su hospitalización.

Intervenciones :

•Curación de fistula . Realizado por enfermera.

•Observación del  sitio de inserción (fistula ) .Realizado por la enfermera.

•Mantención  de piel circundante indemne. Realizado por enfermera.

•Educación en manejos  y cuidados de heridas. Realizado por enfermera.

•Gestionar  y coordinar  curaciones ambulatorias en su consultorio  de base. 

         Realizado por enfermera de consultorio. 

•Capacitación a  red de apoyo ( familiares)  para realizar curaciones. Realizado por 

         enfermera durante hospitalización.

.Evaluación :

El paciente realizo una curación eficiente durante su hospitalización.

.

3. Problema de temor a procedimiento medico invasivo que la llevaría a un

aumento de su angustia.

Diagnostico:

Temor rc procedimiento medico invasivo mp angustia.

Objetivo : El paciente scd evidenciar ausencia de angustia antes de su intervención

Intervenciones :

•Información del procedimiento medico que se realizara. Realizado por

medico,

enfermera.

•Apoyo emocional , realizado por enfermera.

•Dar un ambiente de seguridad , realizado por equipo medico.

•Educación de los beneficios y ventajas del procedimiento. Realizado por

enfermera.

Evaluación :

La paciente evidencia ausencia de angustia antes del procedimiento.

4. Problema de alteración de la nutrición por exceso debido a malos hábitos alimenticios que la llevaría a incrementar su IMC.

Diagnostico:

Alteración de la nutrición por exceso rc malos hábitos alimenticios m/p IMC 25,5.

Objetivo : El paciente scd mejorar sus hábitos alimenticios evidenciando un descenso

de su IMC en 1 o 2 puntos antes de su alta.

Intervenciones :

•Gestión interconsulta con nutricion.realizado por enfermera

•Educación en “alimentación saludable a su patología.” realizado por

enfermera.

•Educación en la importancia de realizar ejercicios. Realizado por enfermera.

•Evaluación peso diario e IMC. Realizado por enfermera.

•Realización de ejercicios de pausa según tolerancia. Realizado por enfermera.

•Aumentar ingesta de líquidos según su tolerancia.

•Gestión de dieta a seguir pos alta. Realizado por nutricionista.

Evaluación :

El paciente presento una disminución de su peso e IMC de 23 antes de su alta.

5. Problema de Alteración de la imagen corporal relacionado con múltiples

cicatrices quirúrgicas y estrías que la pueden llevar a una baja autoestima y

retraimiento.

Diagnostico:

Alteración de la imagen corporal rc múltiples cicatrices quirúrgicas y estrías

mp baja autoestima y retraimiento.

Objetivo :La paciente scd de mejorar su autoestima y ausencia de retraimiento

durante su hospitalización

Intervenciones :

•Gestión IC con apoyo psicólogo. Realizado por la enfermera.

•Observación de estado de animo. Realizado por tec. paramédico , enfermera.

•Evaluar estado de piel. Realizado por tec. Paramédico, enfermera.

•Realizar de cuidados de su piel . Realizado por tec. Paramédico , enfermera.

•Realizar de actividades para fomentar su interacción con los demás. Realizado

Por psicólogo.

•Gestionar visitas familiares cercanas a la paciente. Realizado por asistente

social.

por psicólogo.

Evaluación :

La paciente mejoro su autoestima refiriendo que esta contenta durante

su hospitalización.

6. Problema de déficit de la actividad recreativa en tiempo de ocio que la podría

llevar a un estado depresivo.

Diagnostico:

Déficit de actividad recreativa rc estado depresivo mp tristeza y aburrimiento.

Objetivo : La paciente scd realizar alguna actividad de distracción durante su

hospitalización .

Intervenciones :

•Gestión de IC a psicólogo.

•Educación en la importancia de realizar actividades de recreación y manejo de

conflictos familiares. Realizado por enfermera y/o psicólogo.

•Educación en manejo de conflictos. Realizado por enfermera y/o psicólogo.

•Realización de alguna actividad recreativa ( musicoterapia, puzle, etc.) realizado

por enfermera y/o psicólogo.

•Gestión con programa de integración en consultorio de base. Realizado por

enfermera.

•Establecer un ambiente cómodo. realizado por el personal de salud.

•Evaluación del estado de animo, realizado por enfermera , tec. Paramédico.

Evaluación :

La paciente realizo un poema como actividad recreativa durante su

hospitalización

Glosario

Fistula biliocutanea : una entidad clínica rara. La perforación de la vesícula suele ser consecuencia de

una litiasis biliar, de una colecistitis asociada a litiasis o no, y más raramente por una neoplasia de

vesícula biliar. Tras la inflamación de la vesícula se originan adherencias de éstas con la pared

abdominal, y posteriormente se perfora la vesícula y aparece un absceso por continuidad sobre la

pared

abdominal que puede erosionar la piel.

Colecciones intra abdominales : Se denomina así a colecciones purulentas formadas en la cavidad

peritoneal y limitados mediante adherencias de causa inflamatoria entre asas intestinales, mesenterio,

epiplón, diafragma y otras vísceras abdominales.

Síndrome de buud-chari : obstrucción de la vena hepática impide que la sangre salga del hígado y

regrese al corazón. Esta obstrucción puede causar daño hepático. La obstrucción de esta vena puede

ser causada por un tumor o crecimiento que ejerce presión sobre el vaso o por un coágulo en el vaso

(trombosis de la vena hepática).

FarmacologíaPropanolol :

El propanolol se utiliza para tratar la hipertensión arterial, ritmos anormales del corazón, enfermedad cardíaca, feocromocitoma (tumor en una glándula pequeña cerca de los riñones), y ciertos tipos de tumores. También se usa para prevenir la angina (dolor en el tórax) y los ataques cardíacos. El propanolol también se usa para tratar la frecuencia cardíaca anormal. El propanolol pertenece a una clase de medicamentos llamados bloqueadores beta. Funciona al relajar los vasos sanguíneos y la disminución de la frecuencia cardíaca para mejorar el flujo sanguíneo y disminuir la presión arterial.

Espironolactona :

La espironolactona se usa para tratar determinados pacientes con hiperaldosteronismo (el cuerpo

produce demasiada aldosterona, una hormona natural); niveles bajos de potasio; insuficiencia cardíaca; y

en pacientes con edema (retención de líquidos) ocasionado por diversas afecciones, como la enfermedad

, del hígado o del riñón. También se usa, ya sea sola o con otros medicamentos, para tratar la presión

arterial alta. La espironolactona pertenece a una clase de medicamentos llamados antagonistas del

receptor de la aldosterona. Hace que los riñones eliminen en la orina el agua y el sodio innecesarios del

cuerpo, pero reduce la pérdida de potasio del cuerpo.

Farmacología

Ceftriaxona :

La ceftriaxona inyectable se usa para tratar determinadas infecciones ocasionadas por bacterias, como la

gonorrea (una enfermedad de transmisión sexual),la enfermedad inflamatoria pélvica (infección de los

órganos reproductores femeninos que puede causar infertilidad), la meningitis (infección de las

membranas que rodean el cerebro y la médula espinal) y las infecciones de los pulmones, los oídos, la

piel, las vías urinarias, la sangre, los huesos, las articulaciones y el abdomen. A veces, también se

aplica la ceftriaxona inyectable antes de determinados tipos de cirugía para prevenir las

infecciones que pueden presentarse después de la operación. La ceftriaxona inyectable pertenece a

una clase de medicamentos llamados antibióticos derivados de la cefalosporina. Actúa eliminando las

bacterias.

Metronidazol :

Antibacteriano, antiparasitario, antihelmíntico. pertenece al grupo de los nitroimidazoles, activo contra la mayoría de las bacterias anaerobias obligadas y protozoos, . El metronidazol reducido, que es citotóxico pero de vida corta, interactúa con el DNA y produce una pérdida de la estructura helicoidal, rotura de la cadena e inhibición resultante de la síntesis de ácidos nucleicos y muerte celular. Se absorbe bien por vía oral, atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica. Esta indicado en Profilaxis de infecciones perioperatorias y tratamiento de infecciones bacterianas por anaerobios. Amebiasis y tricomoniasis. Vaginitis por Gardnerella vaginalis, giardiasis y algunas infecciones por protozoos, anaerobios, enfermedad intestinal inflamatoria, helmintiasis.

Exámenes

RGB 15.610 : valor normal ( 4.4 - 11.3 ) x103 mm3

PCR 57,4 : valor normal ( 0 - 5 )

ERCP o CPRE: es un procedimiento que combina la endoscopia

esofagogastroduodenal con las radiografías para tratar los problemas de los

conductos biliares y pancreáticos. La CPRE también se usa para diagnosticar

problemas, pero la disponibilidad de pruebas no invasivas tales como la

colangiografia por resonancia magnética ha permitido que la CPRE se use

principalmente en casos en que el tratamiento se administra durante el

procedimiento.

Exámenes

Colangiografia:

La colangiografía intraoperatoria consiste en inyectar medio de contraste en el interior de los 

conductos biliares para luego obtener radiografías que ayuden a detectar la presencia de 

cálculos o estenosis. Hasta ahora, los catéteres empleados para realizar esta intervención 

suelen ser flexibles, lo cual hace que se necesiten unas pinzas laparoscópicas que canalicen 

el catéter. Estos instrumentos suelen ser complejos y requieren, en ocasiones, el uso de 

otros componentes que, sin duda, pueden entorpecer la labor del cirujano. Así, la presente 

invención, consiste en una cánula de colangiografía intraoperatoria de carácter rígido y que 

permite la perforación de la pared abdominal, sin requerir elementos auxiliares. A través de 

esta nueva cánula rígida se introduce el líquido del contraste, facilitando la recogida de 

imágenes.

Bibliografía

http://www.medicinayhumanidades.cl/ediciones/n12010/04_Cirugia_quiste_hid.pdf

http://www.aeeh.org/Budd_Chiari2.asp

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182010000700012

•NANDA Diagnósticos enfermeros, 2009-2011, Elsevier.

•Brunner Enfermería medicoquirúrgica, 10ª edición, McGrow.

Muchas gracias