OSTEOGNESIS

SEMINARIOS OSTEOARTICULAR 2001-07-25

Indice

1.- Osteognesis y Anatoma del hueso (Dr. Navarrete)

2.- Osteoporosis y Osteomalacia (Dra. Cofr)

3.- Enfermedad Degenerativa Espinal (Dr. Navarrete)

4.- Enfermedad Degenerativa Extraespinal (Dra. Cofr)

5.- Artritis Reumatoide (Dr. Cupello)

6.- Otras Artropatas (Psoriasis, neuroptica,etc.)

7.- Espondilitis Anquilosante y HEDI (Dr. Retamal)

8.- Enf. por Depsito de Cristales (Dr. Navarrete)

9.- Atritis Sptica y Osteomielitis (Dra. Cofr)

10.- Enf. Metablicas (Paget, ODR, HPT) (Dra. Fuentealba)

11.- Trauma (Dr. Orellana)

12.- Semiologa del Tumor seo (Dr. Navarrete)

OSTEOGNESIS Y ANATOMA DEL HUESO

Los procesos de formacin de tejido seo son esencialmente los mismos, tanto en la osificacin intramembranosa como en la endocondral y son:

1.- Los osteoblastos se diferencian de las clulas mesenquimatosas.

2.- Los osteoblastos depositan la matriz que posteriormente sufrir una mineralizacin.

3.- El hueso aparece inicialmente en forma de red constituda por trabculas (el hueso esponjoso primario).

4.- El hueso esponjoso primario es sustitudo por hueso secundario, posteriormente eliminado para eliminar la mdula sea, o transformado en hueso cortical primario mediante la ocupacin de los espacios entre las trabculas.

Osificacin Intramembranosa:

Las celulas del mesnquima proliferan en torno a una red de capilares y gradualmente se modifica su forma. Estas clulas neoformadas llamadas osteoblastos en una etapa inicial se disponen en forma irregular, luego se disponen en hileras y secretan una sustancia colgena llamada hueso provisional, hueso no maduro o tejido osteoide. Esta sustancia da al tejido aspecto membranoso. A alguna distancia de los osteoblastos el tejido osteoide se tranforma en matriz sea y posteriormente se calcifica. Esta calcificacin es consecuencia de la liberacin de una enzima llamada fosfatasa por parte de los osteoblastos. El hueso neoformado siempre est separado de los osteoblastos por una capa delgada de tejido osteoide, sin embargo, algunos osteoblastos quedan atrapados en el hueso mismo, dentro de las llamadas lagunas, y forman las clulas seas u osteocitos. Los osteocitos rodeados se dedican principalmente a mantener la integridad de la matriz circundante y no intervienen de forma directa en la formacin sea. Con el tiempo se forman espculas seas que progresivamente se irradian desde los centros primarios de osificacin hacia la periferia.

La caractersticas definitivas del tejido dependen de su localizacin dentro del hueso: en las reas esponjosas, el entramado de tejido seo contiene tejido conectivo vascular intermedio que corresponde al precursor embrionario de la mdula sea; en las reas compactas, el tejido seo est ms condensado y se dispone en forma de masas cilndricas que contienen un canal vascular central, el sistema haversiano. Sobre las superficies externa e interna del hueso compacto se encuentran unas capas fibrovasculares (periostio y endostio) que presentan clulas que conservan la capacidad osteognica, dotando al hueso de su naturaleza permanentemente variable. Esta forma de osificacin es caracterstica de los huesos de la bveda craneal tales como: frontales y parietales, parte del occipital y temporales, mandbula y maxilares.

Osificacin endocondral:

Hacia el final de la sexta semana de desarrollo los moldes de cartlago hialino, en los esbozos de las extremidades, estn rodeados por una capa de mesnquima vascularizado y compacto que en una etapa inicial forma el pericondrio y posteriormente se convierte en periostio. Poco despus, una yema vascular invade el centro del modelo cartilaginoso, lugar denominado ncleo de osificacin, que en los huesos largos el ncleo primario se ubica en la diafisis y los ncleos secundarios se ubican en las epfisis. Alrededor de los sitios de erosin las clulas cartilaginosas reaccionan de manera que por ltimo se identifican cuatro zonas(ncleo de osificacin), cada una de las cuales corresponde a una etapa especfica de la formacin endocondral de tejido seo:

1.- Una zona en la cual las clulas de cartlago muestran mitosis abundantes, llamada regin de crecimiento activo.

2.- Zona de hipertrofia celular.

3.- Zona donde las clulas mueren y la matriz intercelular presenta depsitos de sales clcicas.

4.- Zona de capilares invasores que ocupan las lagunas dejadas por las clulas muertas.

Los capilares invasores se acompaan de clulas mesenquimatosas especializadas, los osteoclastos, que disgregan la matriz calcificada, de manera que se fusionan las lagunas que eran pequeas en etapa inicial. Otras clulas mesenquimatosas especializadas, los osteoblastos, se disponen siguiendo las paredes de las lagunas grandes neoformadas y depositan hueso sobre las espculas cartilaginosas calcificadas restantes. Este fenmeno llamado osificacin endocondral, origina espculas de cartlago revestidas de hueso.

Poco despus de haberse formado, muchas espculas de situacin central son disgregadas por osteoclastos y solo quedan intactas las espculas laterales que refuerzan la pared del hueso. Por la resorcin, en el centro del hueso se forma la cavidad medular de grueso calibre.

A partir del centro primario de osificacin en la diafisis del hueso, la osificacin endocondral progresa gradualmente hacia los extremos del modelo cartilaginoso. Al nacer la diafisis del hueso suele estar completamente osificada, pero las dos epfisis siguen siendo cartilaginosas. Poco despus aparecen centros de osificacin en las epfisis en las cuales contina la osificacin endocondral. Las epfisis quedan constitudas por hueso esponjoso cubierto de una corteza cartilaginosa.

Entre los centros de osificacin diafisiario y epifisiario permanece cierto tiempo una lmina cartilaginosa, llamada lmina de crecimiento, que tiene un papel importante en el crecimiento longitudinal del hueso. En las dos superficies del cartlago continua la osificacin endocondral, rpidamente en el lado diafisiario y con mucha lentitud en el epifisiario. Cuando el hueso ha alcanzado su longitud completa, desaparecen los cartlagos epifisiarios y las epfisis consolidan con las difisis.

Modelado:

Corresponde a las principales modificaciones en el tamao y forma del hueso, que predominan en el esqueleto inmaduro. Se lleva a cabo mediante un proceso combinado de resorcin y aposicin. ejemplos de este proceso son la disposicin del eje de un hueso largo, la direccin de los extremos de un hueso largo y el crecimiento de la bveda craneana y la modificacin de la curvatura craneal.

Remodelacin:

Corresponde a las modificaciones menos evidentes que afectan la naturaleza sea. Para mantener un tejido seo en buenas condiciones es necesaria la transformacin del hueso inmaduro, de tipo esponjoso, en hueso laminar ms compacto. Normalmente, este proceso de remodelacin es el que predomina en los jvenes, pero contina en pequeo grado durante toda la vida.

Estructura general del hueso

El hueso cortical est revestido por una membrana peristica, que contiene arteriolas y capilares que atraviesan la corteza, asegurando la irrigacin sangunea del hueso. Esta membrana peristica vara con la edad, siendo ms gruesa, vascular y activa en el nio, y ms delgada e inactiva en el adulto.

En la corteza se observan unas unidades cilndricas llamadas sistemas de Havers u osteones, que constan de un conducto de Havers central que contiene la irrigacin vascular e inervacin y unas lminas seas concntricas que lo rodean. Los conductos de Havers discurren en una direccin longitudinal con ramas que conectan cada sistema con los conductos de Havers circundantes.

En el hueso esponjoso se observan trabculas seas con una distribucin entrecruzada que dividen el espacio medular en compartimentos comunicados.

La principal diferencia entre el hueso esponjoso y el cortical reside en la porosidad del tejido seo.

Constituyentes celulares del hueso:

1.- Clulas seas precursoras: Las clulas indiferenciadas del estroma presentan la capacidad de proliferar dando lugar a los osteoblastos. Los osteoclastos derivan de las clulas del sistema hematopoytico.

2.- Osteoblastos: Clulas que intervienen en los procesos de osificacin endocondral e intramembranosa. La actividad de estas clulas aumenta cuando es necesaria la formacin de nuevo hueso. Los osteoblastos son numerosos en el hueso en desarrollo para comenzar a disminuir en el esqueleto adulto, sin embargo, es capaz de responder a los estmulos producidos durante un proceso patolgico.

3.- Osteocitos: Los osteocitos se originan a partir de los osteoblastos que han quedado encerrados en el interior del tejido seo. Los osteocitos se ocupan del mantenimiento apropiado de la matriz sea debido a su propiedad de producirla en menor escala que los osteoblastos. Los osteocitos tambin cumplen un papel en la resorcin sea en un proceso llamado osteolisis osteoctica.

4.- Osteoclastos:Clulas multinucleadas, de breve vida media, relacionada con los procesos de resorcin sea. Derivan de clulas del sistema hematopoytico de la lnea fagocitaria-monocitaria. Los osteoclastos participan activamente en la resorcin sea.

5.- Clulas seas de revestimiento: Se cree que derivan de los osteoblastos que se han inactivado, desconocindose la funcin exacta de estas clulas.

Constituyentes no celulares del hueso

1.- Los componentes celulares son una pequea fraccin del peso total del hueso.

2.- El agua representa un 20% del peso hmedo del tejido seo.

3.- La matriz orgnica corresponde aproximadamente a un 20 a 30% del peso seco del tejido seo. Esta matriz est constituda principalmente por protenas, glicoprotenas y polisacridos, siendo el colgeno el principal componente (90%).

4.- La matriz inorgnica corresponde a un 70 a 80% del peso seco del tejido seo aparece en forma cristalina distribudo a lo largo de las fibras de colgeno, rodeadas por sustancia fundamental.

Mdula sea

La mdula sea constituye un tejido blando pulposo que ocupa los espacios situados entre las trabculas de la totalidad de los huesos. Entre sus funciones est el suministro continuo de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas.

Composicin de la mdula: consta de una matriz sea mineralizada, tejido conectivo y distintas clulas, entre las que se cuentan todas las fases de desarrollo de los eritrocitos y los leucocitos, as como clulas adiposas y del sistema reticuloendotelial.

Existen dos tipos de Mdula sea:

1.- La MO roja que es una mdula activa desde el punto de vista hematopoytico. Est formada en un 40% de agua, 40% de grasa y 20% de protenas.

2.- La MO amarilla es inactiva hematopoyticamente. Est formada por un 15% de agua, 80% de grasa y un 5% de protenas.

Transformacin de la Mdula sea: Las proporciones de MO roja y amarilla dependen de la edad del individuo. En el nacimiento la MO roja est presente en todo el esqueleto, y a la edad de 20 a 25 aos se observa la prescencia de MO roja slo en ciertas porciones de las vrtebras, esternn, costillas, clavculas, omplatos, crneo y en las metfisis del fmur y del hmero. El aumento de MO amarilla respecto a la roja en los ltimos aos de vida se atribuye al aumento de las necesidades de clulas adiposas requeridas para reemplazar el hueso trabecular que se pierde como consecuencia de la edad avanzada y de la osteoporosis postmenopusica.

Cuando se incrementan las demandas corporales de hematopoyesis se produce una reconversin de MO amarilla a MO roja.

Anatoma del Hueso

El esqueleto est compuesto por aproximadamente 205 huesos y podemos dividirlo en dos partes:

Axial: Esqueleto dispuesto en la lnea media, a saber: crneo, columna vertebral, esternn y costillas.

Apendicular: cintura escapular, cintura pelviana y miembros.Tipos de Hueso:

Histolgicamente podemos clasificarlo en:

Hueso compacto: Caracterizado por lminas concntricas de tejido seo compacto, alrededor de un sistema de havers central.

Hueso Esponjoso: Formado por innumerables trabculas de tejido seo, caracterizado por su mayor porosidad.

Si los clasificamos en relacin con su aspecto macroscpico los podemos clasificar en: Huesos Largos: Aquellos en que su longitud es mayor que su ancho. En ellos podemos reconocer una diafisis o porcin central, dos epfisis o extremos, y dos metfisis en donde se ubica el cartlago de crecimiento. Estos huesos son caractersticos de las extremidades.

Huesos Cortos: de forma cuboidal, en los cuales su longitud es similar a su ancho. Se ubican tpicamente en el tarso y en el carpo.

Huesos Planos: Formados por 2 lminas de hueso compacto que rodean una capa de hueso esponjoso. Suelen ejercer funciones de protectoras o de refuerzo, formando las paredes de las cavidades. Ejemplo de estos son: costillas, esternn, huesos de la bveda del crneo. Huesos Irregulares: Aquellos que no es posible de clasificar respecto a su relacin ancho-largo por su peculiar forma. Ejemplo tpico de esto son los huesos de la cara y vrtebras.

Huesos Sesamoideos: Son ndulos redondos u ovalados que se forman en algunos tendones, como por ejemplo, la rtula. Con frecuencia se localizan en los lugares donde los tendones se cruzan con los extremos de los huesos largos de los miembros. Estos huesos protegen al tendn de un desgaste excesivo y cambian el ngulo del tendn a su paso hacia su insercin distal.

Huesos Supernumerarios: Seforman de centros adicionales de osificacin y no deben confundirse con fragmentos seos de fracturas. En ocasiones se forman sobre tejidos blandos, en los que normalmente no se observa hueso (por ejemplo, sobre cicatrices).

La irrigacin sea proviene del periostio a travs de dos vasos principales:

-Arteria nutricia: que ingresa a nivel de la difisis.

-Arteria epifisiaria: que se origina a partir de arterias que irrigan la articulacin adyacente. Venas, vasos linfticos y nervios acompaan a las arterias en una disposicin ms o menos semejante.

Anatoma Articular

Las articulaciones se han clasificado: Segn movilidad articular:

- Sinartrosis: articulaciones fijas o rgidas.

- Anfiartrosis: con un mnimo movimiento.

- Diartrosis: de amplio movimiento.

Segn Histologa:

- Fibrosas: unidas por tejido conectivo fibroso.

- Cartilaginosas: conectadas por tejido cartilaginoso.

- Sinoviales: las superficies seas estn separadas por una cavidad articular envuelta en una membrana sinovial.

Articulaciones Fibrosas

Sutura: Exclusivas del crneo. No permiten ningn movimiento activo. En un perodo posterior pueden experimentar una unin sea o sinostosis. Sindesmosis: Las superficies seas adyacentes se unen mediante un ligamento interseo , como en la articulacin tibioperoneal distal; o mediante una membrana intersea, como en la difisis del radio, cbito, tibia y peron. Gonfosis: Ubicada entre los dientes y los maxilares. La membrana intermedia situada entre los dientes y el hueso se llama Ligamento periodontal.Articulaciones Cartilaginosas

Snfisis: Las superficies seas adyacentes estn conectadas por un disco cartilaginoso. Presentan un pequeo grado de movimiento que se produce mediante la deformacin del tejido conectivo intermedio. Ejemplos tpicos son la snfisis pubiana, los discos intervertebrales y la unin del manubrio esternal con el esternn. Sincondrosis: Articulacin no permanente que se observa durante la fase de crecimiento del esqueleto. Formada por una lmina de cartlago hialino situada entre metfisis y epfisis de los huesos largos. Al madurar el esqueleto la sincondrosis llega a desaparecer.Articulaciones Sinoviales

Articulacin localizada principalmente en el esqueleto de los miembros, permitiendo generalmente un movimiento sin restriccin. Las superficies seas estn fijadas entre s mediante una cpsula fibrosa, reforzada por ligamentos accesorios, y separadas por la cavidad articular.

Cartlago Articular (C): El cartlago articular, generalmente del tipo hialino, recubre las superficies articulares del hueso, permitiendo la transmisin y distribucin de pesos elevados, movimiento con escaso rozamiento y la amortiguacin de los golpes. Su nutricin se obtiene a partir de difusin desde el lquido sinovial. El cartlago articular se observa ms grueso en: 1) articulaciones de mayor tamao; 2) articulaciones que soportan mayor peso; 3) en localizaciones de intenso roce; 4) en articulaciones lesionadas; 5) individuos jvenes; 6) articulaciones en desuso.

Cpsula Articular (FC): Tejido conectivo que envuelve la cavidad articular. Formada por una capa externa gruesa (cpsula fibrosa), y una capa interna delgada (membrana sinovial).

La cpsula fibrosa no presenta un grosor uniforme debido a los tendones y ligamentos que se insertan en ella y est muy bien irrigada e inervada.

La membrana sinovial tambin est muy vascularizada y reviste la porcin no articular de la articulacin sinovial y los ligamentos y tendones intraarticulares. Se observan sobre su superficie interna unas proyecciones digitiformes llamadas vellosidades sinoviales. En general, presenta dos capas, una superficial y delgada (ntima) y una profunda y vascular(subntima). Las funciones de la membrana sinovial son: secrecin de una sustancia mucoide viscosa en el lquido sinovial, facilita la modificacin de la forma de la cavidad articular, facilita la eliminacin de deshechos de la cavidad articular.

Disco intraarticular (D): Un disco o menisco de fibrocartlago aparece en determinadas articulaciones, como en la rodilla, la mueca, y las articulaciones temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular y costovertebrales. La porcin perifrica del disco se inserta en la cpsula fibrosa. Existen vasos sanguneos y nervios aferentes en la zona perifrica del disco, siendo la mayor parte del disco avascular. Funciones: amortiguacin de traumatismos, distribucin del peso sobre una mayor superficie, facilitacin de ciertos movimientos(rotacin), y la proteccin de la superficie articular. Adems representan un importante papel en la lubricacin de la articulacin.

ESTRUCTURAS DE SOSTN

Tendones: Son las porciones terminales de los msculos, formado por fibras de colgeno que transmiten la tensin muscular. Las vainas sinoviales pueden envolver porciones del tendn. Los puntos de insercin de los tendones se llaman entesis.

Aponeurosis: formado por capas aplanadas de vainas de fibras colgenas asociadas a la insercin de un msculo.

Ligamentos: Corresponden a bandas fibrosas que unen huesos. Fundamentales para el control de la actitud y mantenimiento de la estabilidad articular. Histolgica y biomecnicamente son similares a los tendones y sus entesis son similares.

OSTEOPOROSIS (OP)

Es la enfermedad metablica sea ms frecuente, puede acompaar a diversas enfermedades. Se caracteriza por disminucin progresiva de masa sea , con un hueso estructuralmente normal segn los anlisis histolgicos y qumicos.

La radiografa simple evidencia los cambios radiogrficos slo cuando se ha perdido un 30 a 50% del calcio seo, por tanto es prcticamente incapaz de detectarla precozmente.

Muestra un aumento de la radiolucencia sea u osteopenia, que ocurre cundo la resorcin sea excede a la formacin, independientemente de la causa: osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, neoplasias. (Por lo tanto, osteopenia radiogrfica no implica osteoporosis).

Diagnstico certero de OP se basa en los hallazgos radiogrficos de osteopenia y en las caractersticas clnicas e histolgicas de la enfermedad, para diferenciar de la prdida sea fisiolgica durante el envejecimiento. Se establece OP cuando la prdida de masa sea es mayor que la estimada para una persona de la misma edad, sexo y raza, y cuando existe una alteracin estructural del hueso, manifestada por la aparicin de fracturas ( tpicamente en : columna , extremo proximal de fmur y extremo distal de radio).

ETIOLOGA.

Se puede clasificar en :

_ Generalizada: afecta a la mayora del esqueleto, principalmente al eje axial.

_ Regional: a un segmento del esqueleto

_ Localizada: a un rea nica o a mltiples reas focales.

A) OSTEOPOROSIS GENERALIZADA

Predomina en esqueleto axial y extremos proximales de huesos largos de esqueleto apendicular, con una disminucin uniforme de la radiodensidad:

Alteraciones en columna vertebral: osteopenia, cambios en contorno vertebral (cuerpos vertebrales bicncavos o vrtebras en pez) y colapso vertebral.

Pelvis: osteopenia y patrn trabecular grosero

Cuellos femorales: resorcin trabecular

Segn la enfermedad que causa la OP generalizada, la osteopenia vara en distribucin y apariencia :

1- Estados edad- dependientes: Osteoporosis Senil y postmenopusica.

Causas ms comunes de OP generalizada. Prdida gradual de masa sea comienza en 5- 6 dcadas en el hombre y en 4 dcada en la mujer.

Clnica: dolor seo ( espalda), prdida de estatura por compresin vertebral, aumento de xifosis dorsal, fracturas de cuello femoral espontneas o postraumticas, acompaadas de fracturas costales, humerales o radiales.

1- Estados endocrinolgicos:

a) Hiperparatiroidismo

b) Hipertiroidismo: resorcin y formacin sea aumentada. La progresin radiolgica es rpida antes del tratamiento y mejora rpidamente despus de l.

c) Cushing : el exceso de corticoides provoca una disminucin de la formacin sea y un aumento de su resorcin . Radiolgicamente hay signos clsicos de OP, y adems existe condensacin sea caracterstica en los mrgenes de los cuerpos vertebrales, pudiendo afectar tambin zonas extraespinales.

d) Acromegalia

e) Embarazo y lactancia

f) Diabetes Miellitus

g) Hipogonadismo

2- Frmacos:

a) Corticoides

b) Heparina: en grandes dosis (ms de 15.000 unidades/da). Mecanismo dsconocido. Radiolgicamente hay osteopenia y aplastamiento vertebral.

3- Estados carenciales.

a) Escorbuto

b) Malnutricin

c) Dficit de calcio

4- Alcoholismo

5- Anemias

6- Hepatopata crnica

7- Inmunodeficiencias

8- Osteoporosis idioptica Juvenil: enfermedad autolimitada, generalmente da sntomas espinales y extraespinales unos dos aos antes de la pubertad. Radiolgicamente hay: OP de la columna con o sin aplastamientos vertebrales, la xifosis es la complicacin espinal caracterstica, lesiones metafisiarias de rodillas y tobillos que pueden evolucionar a fracturas completas con deformidades. Diferenciar de...

9- Osteognesis Imperfecta: pueden darse esclerticas azules, deformidades craneales, faciales y plvicas progresivas, con una histologa sea cualitativamente normal.

Diagnstico diferencial de la OP generalizada: Osteomalacia

En nios: presencia de raquitismo con sus cambios metafisiarios caractersticos es til.

En adultos con osteomalacia: la osteopenia difusa puede parecerse a la OP generalizada; sin embargo, en la osteomalacia: las trabculas pueden tener un aspecto diferente , sin verse la interfase entre hueso cortical y medular; tambin pueden verse deformidades seas (protrusin acetabular y trax en barril) y fracturas por insuficiencia (en ramas pbicas, porcin medial de cuello femoral, mrgenes axilares de costillas, escpula y a veces en huesos tubulares).

En raquitismo: puede asociarse una entesopata generalizada, en la que hay una proliferacin sea en las inserciones tendinosas y ligamentosas, adems de calcificacin del cartlago y pequeos huesecillos.

B) OSTEOPOROSIS REGIONAL Afecta un segmento del cuerpo, se asocia con procesos que afectan el esqueleto apendicular.

Patrones radiolgicos son:

osteopenia uniforme (en OP regional de larga data)

osteopenia en banda (en regin subcondral o metafisiaria)

OP parcheada (epfisis)

En OP aguda: - alteraciones corticales: erosin subperiostal, intracortical y endostal.

- alteraciones de hueso esponjoso.

Causas de OP regional:

1- Inmovilidad y desuso: en pacientes inmovilizados o paralizados (fracturas, parlisis motora, inflamacin sea y articular). Apariencia radiolgica depende de: edad (OP aparece antes en jvenes), gravedad y duracin del balance negativo de calcio (a mayor dficit de calcio la OP es ms grave). Hallazgos radiolgicos ( todos pueden simular neoplasia: sarcoma de Ewing o Mieloma mltiple):

OP uniforme (forma ms comn)

OP moteada: pequeas zonas lucentes periarticulares y en carpo y tarso

OP en banda: en regiones subcondrales o metafisiarias

Cortical lamelizada o festoneada : traslucencia de la parte externa o interna de la cortical.

Para diferenciar un verdadero proceso intramedular permeativo (neo) de un proceso cortical como la OP se debe observar el crtex : si es slido, se puede asumir que el proceso permeativo se origina en el espacio medular; si tiene mltiples agujeritos se debe asumir que corresponde a un proceso cortical.

2- Distrofia simptica refleja: causada por cualquier proceso neural de origen visceral, musculoesqueltico, neurolgico o vascular.

Factor desencadenante ms comn: trauma, otros son: procesos cerebrovasculares, enfermedades degenerativas de columna cervical, hernias discales, estados postinfecciosos, tendinitis calcificante, vasculitis y neoplasias.

Patogenia: la lesin produce un estmulo doloroso a travs de las vas aferentes a lo cordones medulares, incindose reflejos que estimulan los tractos laterales y anteriores, estimulando las vas eferentes hacia los nervios perifricos, producindose las manifestaciones locales.

Clnica y duracin es variable. Distribucin caracterstica es en hombro y mano: rigidez, dolor, debilidad, tumefaccin, cambios vasomotores, hiperestesia e incapacidad funcional.

Hallazgos radiolgicos:

- Tumefaccin de tejidos blandos - Rpida y severa osteopenia: debida a resorcin sea difusa: metafisiaria (lleva a OP periarticular), subperistica, intracortical (produce tunelizacin de la corteza), endostal (produce inicialmente festoneado de la superficie endostal con posterior ensanchamiento del conducto medular), subcondrales y yuxtaarticulares ( producen pequeas erosiones articulares).

- Ausencia de erosiones intraarticulares significativas

- Preservacin del espacio articular

La gamagrafa sea y articular demuestran un flujo vascular aumentado que puede anteceder a los cambios clnicos y radilogicos.

Es un proceso bilateral con manifestaciones ms marcadas en un lado. Puede darse un patrn segmentario que afecte nicamente una porcin de una extremidad; forma localizada, que afecta una sola articulacin de una extremidad, ouno de los dedos de una mano o pie, o una porcin de una superficie articular ( patela, cndilo femoral).

3- Osteoporosis Regional Transitoria: grupo de patologas caracterizadas por:

Rpido desarrollo de OP

Afectacin del hueso periarticular

Naturaleza autolimitada y reversible

Ausencia de factor desencadenante

a) OP Transitoria de la cadera: afecta a adulto joven de edad mediana, siendo ms frecuente en los hombres. En ellos puede afectar cualquiera de las dos caderas, mientras que en las mujeres afecta casi exclusivamente la cadera izquierda, casi siempre comienza en el 3 trimestre de gestacin.

Clnica: dolor de caderas espontneo y progresivo, en pocas semanas llega a ser severo con cojera. Reversible (en 2-6 meses) sin secuelas.

Etiologa desconocida, se la considera una necrosis isqumica autolimitada del hueso, por su similitud a la DSR se considera patogenia neurgena.

Hallazgos radiolgicos:

OP progresiva de cabeza femoral

OP de menor severidad en cuello femoral y acetbulo

Espacio articular conservado

Rpida restauracin radiolgica de la densidad sea.

b) OP Migratoria Regional: Afecta principalmente rodilla, tobillo y pie, menos frecuente cadera. Es ms frecuente en varones durante 4 o 5 dcada de vida.

Clnica: dolor e inflamacin local, particularmente en la extremidad inferior, de desarrollo rpido, duracin hasta de 9 meses, luego disminuye hasta desaparecer. Posteriormente se afectan otras regiones de la misma extremidad o de la opuesta; generalmente la articulacin ms prxima a la enferma es la siguiente en afectarse, ya sea completamente o una porcin de ella, adems la clnica puede solaparse, de tal manera que una articulacin puede ser sintomtica en cualquier momento de la evolucin, es esta naturaleza migratoria el rasgo principal que la diferencia de la OP transitoria de la cadera.

Radiolgicamente:

OP evidente despus de semanas o meses del inicio de la clnica

De rpida progresin, luego disminuye y reaparece en otros lugares

Espacio articular conservado, sin erosiones intraarticulares

Gamagrafa sea demuestra actividad aumentada.

RM demuestra alteraciones de la intensidad de la seal en la mdula sea.

Diagnstico Diferencial de la OP Regional:

1. Artritis sptica: OP regional, pero con disminucin del espacio articular y erosiones seas.

2. Artritis Reumatoide: importante inflamacin sinovial, puede destruir cartlago y hueso.

3. Osteonecrosis

c- OSTEOPOROSIS LOCALIZADA.

Se asocia con lesiones seas focales: neoplasias e infecciones.

CORRELACIN RADIOPATOLGICA

Distribucin general de las alteraciones:

OP generalizada:- ms evidente en esqueleto axial: columna vertebral, pelvis, costillas y esternn

- en menor extensin se afectan los huesos tubulares

- leves alteraciones de calota craneal

OP regional: - predominan las alteraciones del esqueleto apendicular sobre el axial, principalmente las

Regiones periarticulares.

OSTEOPOROSIS DE COLUMNA: Su diagnstico se basa en:

1- cambios en la radiolucencia: aumento de la radiolucencia de los cuerpos vertebrales; sin embargo el aplastamiento vertebral puede inducir una mayor densidad sea debido a consolidacin de las trabculas y formacin del callo.

2- Cambios del patrn trabecular: adelgazamiento y prdida trabecular

estriaciones verticales radiodensas ms evidentes, debido al resalte relativo de las trabculas verticales (imagen con aspecto esponjoso similar al hemangioma)

marcado, pero adelgazado hueso subcondral, en partes superiores e inferiores del cuerpo vertebral

A diferencia de esto , en la Osteomalacia, cada trabcula est definida, dando un patrn trabecular grosero.

3- Cambios en la forma de los cuerpos vertebrales:

Deben distinguirse de: - variantes normales del contorno vertebral

- artefactos por mala tcnica

Recordar que en condiciones normales: las superficies superior e inferior del cuerpo vertebral son relativamente paralelas, aunque puede observarse una ligera protuberancia o elevacin en la cara posterosuperior.

a) Vrtebra Cuneiforme y vrtebra Aplastada: ambas indican fractura del cuerpo Vertebral.

El patrn de la forma vertebral alterada depende de: el segmento vertebral especfico afectado, del tipo y cuanta de la carga aplicada sobre la columna y del grado de OP.

Fractura por aplastamiento del cuerpo vertebral: aquella que no afecta la porcin posterior del cv. ( segmento medio de la columna). Las tpicas ocurren preferentemente en columna lumbar. Pueden ser complicacin de un traumatismo nico, o varios traumatismos ocasionales, o un remodelamiento seo lento debido a microfracturas crnicas.

Fractura en estallido: aquella que afecta las porciones anterior y posterior del cv ( segmentos anterior y medio de la columna). Pueden ser:

Estables o Fracturas por compresin con afectacin del segmento medio de la columna : sin compromiso neurolgico; en columna torcica inferior y lumbar.

Inestables: tambin ocurren en columna torcica inferior y lumbar

- Fractura cuneiforme: afecta el segmento anterior de la columna. Ms frecuente en regin

medio torcica y unin toracolumbar. Por tanto:

vrtebra Cuneiforme: se debe a colapso de la superficie anterior del cuerpo vertebral.

Vrtebra Aplanada o en torta: se debe a compresin de toda la superficie vertebral

Cualquiera de estas fracturas raramente se produce sobre el nivel de la sptima dorsal, por tanto si existen fracturas sobre este nivel debe sospecharse la existencia de otro proceso agregado, incluso en caso de osteoporosis severa.

Vrtebra en Pez: deformidad bicncava del cuerpo vertebral secundaria a compresin local sobre su porcin central,con el margen anterior intacto del mismo.

Se ve en: OP, osteomalacia, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo y neoplasias.

En osteomalacia: la superficie sea dentada es lisa, y el grado de afectacin de los bordes superiores e inferiores es igual; las vrtebras adyacentes pueden afectarse de la misma forma (extensin). En cambio en Osteoporosis la depresin es ms angular o irregular y frecuentemente el grado de afectacin de las superficies superior e inferior es diferente.

Vrtebra en arco de Cupido: concavidad normal de la cara inferior de los cuerpos vertebrales lumbares, semejante al aspecto bicncavo de las vrtebras en Pez. En la radiografa anterior se ven las concavidades parasagitales lisas en la superficie inferior de las vrtebras lumbares inferiores (parecen un arco que apunta cranealmente y las flechas son los procesos espinosos).

c) Ndulos cartilaginosos (de Schmorl): defecto en contorno vertebral, debido al desplazamiento de una porcin del disco intervertebral en el cuerpo vertebral, a travs de una muesca del platillo cartilaginoso y subcondral. Evidencia radiolgica:

Solucin de continuidad en el platillo subcondral seo (que corresponde al lugar de desplazamiento discal)

Una zona lucente de tamao variable que bordea el disco intervertebral (corresponde al lugar y cantidad de disco protruido)

Leve esclerosis circundante (corresponde a condensacin y engrosamiento trabecular)

PORCIN PROXIMAL DEL FMUR:

Su patrn trabecular se usa como ndice de Osteoporosis.( Indice de Singh).

En esta regin existen 5 grupos anatmicos de trabculas:

1- principal grupo de compresin: trabculas comprimidas ms superiores, desde la corteza medial del cuello femoral hasta la parte superior de la cabeza femoral en lneas radiales levemente curvas. Contiene las trabculas ms engrosadas y empaquetadas ms densamente.

2- Grupo de compresin secundario: trabculas originadas de la corteza medial de la difisis debajo del grupo de compresin principal, se incurvan hacia arriba y ligeramente laterales hacia el trcanter mayor y porcin superior del cuello femoral.

3- Grupo del trocnter mayor: delgadas trabculas tensoras, originadas lateralmente y debajo del trocnter mayor , hacia arriba terminan cerca de la superficie superior.

4- Principal grupo de tensin: trabculas tensoras ms gruesas, se originan de la corteza lateral debajo del trocnter mayor, siguen de manera curva superior y medialmente a travs del cuello femoral, terminando en la parte inferior de su cabeza.

5- Grupo de tensin secundario: trabculas nacen de la corteza lateral, debajo del principal grupo de tensin , siguen hacia arriba y medialmenet terminandotras cruzar por la mitad del cuello femoral.

Tringulo de Ward: rea triangular que contiene delgadas trabculas dispuestas separadamente., rodeado por el principal grupo de compresin, grupo de compresin secundario y por los grupos de tensin.

Patrones de prdida trabecular pueden correlacionarse con severidad de la osteoporosis:

resorcin trabecular precoz: resaltan trabculas del principal grupo de compresin y de

tensin.

mayor resorcin: disminuyen las trabculas de tensin.

An mayor resorcin: desaparece porcin externa del principal grupo de tensin

OP ms severa: resorcin de todos los grupos excepto el principal grupo de compresin.

OP muy severa. Se obliteran trabculas de este ltimo grupo.

COMPROMISO DE LA CORTEZA DE HUESOS TUBULARES

La resorcin sea de la cortical puede verse en 3 zonas especficas:

1- Envoltura endostal: membrana vascularizada que cubre la superficie endostal de la corteza.La resorcin endstica produce cavidades festoneadas en el margen interno de la corteza, ensanchando la cavidad medular

2- Envoltura intracortical o Haversiana: superficie dentro del hueso cortical ( canales de Havers y Volkman). Esta resorcin se caracteriza por prominentes estriaciones longitudinales dentro de la corteza; en OP difusa , osteomalacia y otras enfermedades pueden detectarse zonas lineales radiolucentes anormales.

3- Envoltura periostal: cubre la superficie de la corteza. La resorcin subperistica produce irrefgularidades

Estas tres capas responden de manera diferente a los estmulos inducidos por distintas enfermedades endocrinolgicas y metablicas.

COMPROMISO DE LA ESPONJOSA EN EL ESQUELETO APENDICULAR

Existen varios patrones radiolgicos de resorcin:

- En zonas periarticulares: OP moteada. El grado de resorcin sea puede ser tal que simula Artritis, infeccin o neoplasia.

- Zonas subcondrales: OP lineal, en banda o moteada

- Zonas metafisiarias: OP lineal y en banda

Compromiso difuso: zonas radiolucentes homogneas o moteadas.

Otras manifestaciones seas de la OP:

FRACTURAS

a) Fracturas Agudas: afectan principalmente a cuerpos vertebrales, cuello femoral y regin intertrocantrea, porcin distal del radio y cuello humeral.

An no est clara la importancia de la prdida de hueso trabecular y/o cortical como contribuyentes a la aparicin de fracturas. En fracturas vertebrales y distales de radio la prdida de hueso trabecular es mayor que la del hueso cortical, en cambio en el fmur la prdida de hueso cortical parece ser ms importante.

b) Fracturas por insuficiencia: es un tipo de fractura por estrs que se da en la OP,

tpicamente afecta: snfisis pbica y rama pubiana, sacro, zona supraacetabular, otras regiones de la pelvis, cuello femoral, extremos proximal y distal de la tibia y esterrnn.

LINEAS DE REFUERZO ( Barras seas)

En la osteopenia crnica los huesos tubulares generalmente muestran bandas de trabculas de grosor variable, que se extienden parcial o completamente a travs de la cavidad medular. Ocurren en nios y adultos. Patogenia desconocida.

OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO

Grupo de enfermedades con patologa, radiologa e histologa semejantes. Debidas a alteracin del metabolismo de la vitamina D y a sndromes debidos a trastornos en la reabsorcin tubular renal de fosfatos. Los cambios patolgicos se deben a:

mineralizacin alterada o tarda del tejido osteoide del hueso cortical y esponjoso: OSTEOMALACIA (existe mucho osteoide no mineralizado)

interrupcin del desarrollo y mineralizacin de la placa de crecimiento: RAQUITISMO

Por tanto, antes de que la placa de crecimiento se fusione, ambas patologas coexisten.

Vitamina D:

Prohormona que requiere 2 hidroxilaciones antes de ser metablicamente activa: la primera de ellas ocurre a nivel heptico, pero tambin intestinal y renal; la segunda es exclusivamente renal.

Funciones: - mantencin de la homeostasis de los niveles sricos de calcio y fsforo.

- mineralizacin sea

Organos blanco:

1- Intestinos: aumenta absorcin de Ca y P

2- Hueso: tiene 2 acciones aparentemente opuestas: moviliza Ca y P desde el hueso previamente formado estimulando los osteoclastos y favorece la maduracin y mineralizacin de la matriz orgnica.( manteniendo los niveles sricos de Ca y P, y ejerciendo un efecto directo sobre el tejido seo.)

3- Rin: inhibe directamente la funcin tubular proximal

4- Glndulas paratiroides: suprime la secrecin de hormona paratiroidea

- Regulacin de su produccin: niveles sricos de Ca, P Y PTH, tambin: la misma vitamina D, calcitonina, corticoides, hormonas sexuales, hormona tiroidea y hormona del crecimiento.

Caractersticas histolgicas y radiolgicas de la osteomalacia y raquitismo:

Las alteraciones tpicas del raquitismo se producen en las placas de crecimiento antes de cerrarse.

Las de la Osteomalacia en zonas de hueso trabecular y cortical maduro.

Placa de crecimiento Normal: Estructura compleja formada por tejido fibroso, cartlago y hueso; localizada en los extremos de los huesos largos entre la epfisis y la metfisis. En ella las clulas se disponen ordenadamente: desde la epfisis hasta la metfisis aumenta progresivamente el nmero y tamao de los condrocitos y existen columnas celulares alineadas con el eje mayor de la difisis. Las zonas en desarrollo se pueden dividir en:

1.- Zona de reserva (zona en reposo o germinal): escasos condrocitos esfricos, aleatoriamente en parejas o solo. Su funcin es nutricional.

2.- Zona proliferativa: Los condrocitos se aplanan y se disponen longitudinalmente en columnas paralelas, son las nicas clulas que se dividen en la porcin cartilaginosa de la placa de crecimiento. La funcin de esta zona es la produccin de matriz y proliferacin celular.

3.- Zona Hipertrfica: Dividida en zona de: maduracin, degeneracin y calcificacin provisional. Las porciones superiores de estas zonas son activas metablicamente y calcifican la matriz cartilaginosa.

4- Zonas de esponjosa primaria y secundaria: ubicadas en las metfisis inmediatamente subyacentes a la placa de crecimiento, las columnas de cartlago se calcifican parcial o concretamente y se rellenan de osteoblastos produciendo placas de osteoide; el hueso se produce por osificacin endocondral.

Raquitismo: Hay una desorganizacin de la placa de crecimiento y de la metfisis subyacente. Las zonas de reposo y proliferativa son normales; en la zona de maduracin hay un aumento celular desorganizado con prdida del patrn normal de la columna, esta masa celular aumenta el largo y el ancho de la placa de crecimiento. Adems a partir de la metfisis hay una penetracin vascular y subsecuentemente disminuye la calcificacin de las columnas cartilaginosas que macroscpicamente se ven alteradas. Finalmente hay un defecto en la mineralizacin de la zona esponjosa primaria, falta de formacin de hueso laminar normal y de las sistemas haversianos.

Osteomalacia: Existen cantidades anormales de osteoide (matriz sea inadecuadamente mineralizada), cubriendo el revestimiento de las trabculas y el interior de los canales haversianos corticales (costuras osteoides). Las trabculas se adelgazan y disminuyen en nmero. En la corteza los sistemas haversianos son irregulares y los canales se ensanchan. Las costuras osteoides, aumentan en nmero y ancho en la osteomalacia, sin embargo no son patognomnicas de ella y pueden encontrarse en otros procesos con alto remodelamiento seo. Las lneas de Looser o las pseudofracturas de Milkman, que fuertemente sugieren osteomalacia, se deben a acumulaciones focales de osteoide.

DIAGNSTICO RADIOLGICO:

OSTEOMALACIA:

Su confirmacin radiolgica es difcil: muchos de los cambios son inespecficos e idnticos a la osteoporosis.

Existen reas de hueso esponjoso con disminucin del nmero total de trabculas, las trabculas restantes estn prominentes pero indistinguibles y proyectan un patrn grosero. Las zonas radiolcidas en la corteza representan acmulos de osteoide y canales haversianos ensanchados e irregulares.

Unico hallazgo caracterstico son las zonas de Looser o pseudofracturas: reas lcidas orientadas en ngulo recto en la corteza que aumentan parcialmente el dimetro del hueso; son extremadamente infrecuentes pero tienden a aparecer en lugares caractersticos: mrgenes axilares de la escpula, costillas, rama pubiana, mrgenes internos de los extremos proximales de fmur y cbito. Tpicamente son bilaterales y simtricas. Se las considera una forma de fractura de stress por insuficiencia. reas radiolcidas similares pueden darse en la enfermedad de Paget.

RAQUITISMO:

Las alteraciones radiolgicas son ms evidentes en las zonas de mayor actividad de crecimiento: unin costocondral de las costillas medias, la porcin distal del fmur, porcin proximal del hmero, ambos extremos de la tibia y extremo distal del radio y del cbito.

Alteraciones radiolgicas inespecficas: retraso general del crecimiento seo y osteopenia.

- Las caractersticas especficas aparecen en la placa de crecimiento. La alteracin temprana ms especfica es un leve ensanchamiento de ella, a esto le sigue una disminucin de la densidad del rea de calcificacin provisional (en el lado metafisiario de la placa de crecimiento). Al progresar la enfermedad la placa se ensancha y la zona de calcificacin se hace irregular, el hueso esponjoso se desorganiza y se deshilacha en la metfisis. A veces se ve un margen fino de hueso que se extiende desde las porciones perifricas de las metfisis y rodea la masa de cartlago no calcificado. Las voluminosas placas de crecimiento en la unin hueso cartlago de los huesos largos y en las costillas explican algunas de las manifestaciones clnicas del raquitismo. Son tpicas la tumefaccin articular y el rosario raqutico en la unin costocondral de las costillas mediales. Puede haber una indentacin semicoronal en la insercin del diafragma en las costillas: Surco de Harrison.

Las deformidades producidas tienen diferentes patrones segn la edad del nio al desarrollarse la enfermedad: la cabeza se afecta generalmente durante los primeros meses de vida. Durante la infancia y la niez temprana los huesos largos muestran la mayor deformidad, tanto en el cartlago diafisiario como en las difisis (arqueamiento de brazos y piernas), debido a reblandecimiento seo, ej: Tibia en Sable debida a la potente traccin posterior del tendn de Aquiles sobre el calcneo A medida que la edad del nio avanza se hacen ms notorias las deformidades relacionadas con la carga: escoliosis se asocia con el arqueamiento de los huesos largos, produciendo estatura baja; los discos intervertebrales ensanchados producen impresiones cncavas de los platillos vertebrales.

Sndromes clnicos:

Etiolgicamente se pueden clasificar en:

1- Alteraciones de la vitamina D

2- Sndromes secundarios a la prdida renal tubular de fosfatos

3- Sndromes sin evidencia de alteracin en el metabolismo de la vitamina D o del metabolismo fosfoclcico.

Sndromes.

1- Dficit de vitamina D: por insuficiente exposicin a rayos solares uv que producen la conversin endgena del precursor a la prohomona vitamina D3.

Una exposicin solar adecuada previene la aparicin de raquitismo y osteomalacia en una persona que ingiera cantidades suficientes de calcio y fsforo.2- Malaabsorcin gastrointestinal

3- Raquitismo asociado a prematuridad

4- Enfermedad heptica: complicacin de las lesiones crnicas de va biliar y de las alteraciones hepatocelulares. Histolgicamente hay OP y osteomalacia

5- Raquitismo y osteomalacia secundarios a anticonvulsivantes: Fenobarbital y fenitona, mecanismo desconocido.

6- Osteodistrofia renal: por el hiperparatiroidismo 2 y la alteracin del metabolismo de la vitamina D. Se produce osteomalacia y/ raquitismo, osteoesclerosis y OP

7- Toxicidad por aluminio (osteomalacia del dializado)

8- Raquitismo hereditario dependiente de la vitamina D

9- Raquitismo y osteomalacia secundarios a prdida de fosfatos

10- Hipofosfatemia ligada al cromososoma x

11- Tumores asociados con raquitismo y osteomalacia: se ubican en tejidos blandos o en el hueso y varan de tamao. Lesiones tpicas son vasculares: hemangiopericitoma; lesiones sea: fibroma no osificante, tumor de clulas gigantes, osteoblastoma; lesiones no tumorales. Displasia fibrosa y neurofibromatosis

12- Osteomalacia Axial atpica: patrn trabecular grosero denso principalmente en columna cervical, y tambin en columna lumbar, pelvis y costillas.

13- Hipofosfatasia

14- Condrodisplasia metafisiaria (tipo Schmid)

15- Alteracin de glndulas paratiroides

OSTEOPOROSISOSTEOMALACIA

CANTIDAD DE HUESODisminuidanormal

ESTRUCTURA SEAnormalAnormal: exceso de osteoide no mineralizado

HALLAZGO CARACTERSTICO adelgazamiento de las corticales: se aprecia mejor en parte media de difisis del 2 metacarpiano: (grosor normal de su cortical es 1/4 o 1/3 del grosor del metacarpiano), en OP est disminuido.zonas de Looser o pseudofracturas: fracturas en acmulos grandes de osteoide, generalmente en pelvis y escpula.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA ESPINAL

las Articulaciones Vertebrales son:

- Cartilaginosas: discos intervertebrales.

- Sinoviales

:articulaciones de las apofisis articulares.

- Ligamentos

:Ligamento Longitudinal Anterior, L L Posterior, L Amarillo, L InterEspinoso, L Supra Espinoso, L Inter Transverso.

Disco Intervertebral:- La porcin central del disco intervertebral se llama Ncleo pulposo, formado por fibrocartlago, y rodeado de un anillo fibroso hecho de colgeno y fibracartlago.

- Hacia anterior el Anillo fibroso se une a un platillo cartilaginoso y al periostio del cuerpo vertebral a travs de fibras colgenas, siendo las ltimas ms gruesas, llamadas fibras de Sharpey.

- La nutricin de los discos intervertebrales depende de la difusin de lquidos procedente de la mdula sea vertebral, o a travs del anillo fibroso desde los vasos sanguineos que la rodean.

Art. de las Apfisis Art.:- Poseen una membrana sinovial, estructuras semejantes a un menisco y una delgada cpsula articular.

Ligamentos:- LLA: adherente a la cara anterior de los cuerpos vertebrales. Va desde la apfisis basilar del occipital hasta el sacro.

- LLP: adherente a la cara posterior de los discos intervertebrales y cuerpos vertebrales. Va desde el borde anterior del agujero occipital al sacro.

- LA: va de la cara anterior y borde inferior de cada lmina.

I.-PRINCIPALES TIPOS DE ENFERMEDADES

I.1.-Articulaciones cartilaginosas (unin discovertebral):

I.1.a.-Osteocondrosis Intervertebral: Resulta de la deshidratacin y disminucin de la resistencia tisular del disco intervertebral, particularmente en el ncleo pulposo. Causa no conocida. Se observan cambios en el ncleo pulposo, anillo fibroso y platillo de cartlago hialino. La alteracin inicial consiste en un alargamiento del ncleo pulposo, degeneracin del platillo cartilaginoso y disminucin de la densidad del disco intervertebral, luego se ve una disminucin del espacio discal y esclerosis sea de los cuerpos vertebrales adyacentes (con formacin de pequeos osteofitos triangulares), que pueden contener adems lesiones radiolcidas de distinto tamao llamados ndulos cartilaginosos de Schmorl. Dentro del disco intervertebral puede verse el fenmeno de vaco, signo no patognomnico de osteocondrosis IV, pero si un signo de degeneracin discal.

I.1.b.-Espondilosis Deformante: Caractersticamente se forman osteofitos, especialmente en las caras lateral y anterior del cuerpo vertebral. Ms frecuente en hombres adultos mayores. Patogenia: alteracin de las fibras perifricas del anillo fibroso como factor inicial, permitiendo el desplazamiento anterior y anterolateral discal que puede llevar a la traccin en el lugar de unin sea de las fibras del anillo fibroso. Los osteofitos se desarrollan a pocos mm de la unin discovertebral.

Sintomatologa: Poco clara, disfagia, rigidez, disminucin de la movilidad, dolor. El dficit neurolgico causado por esta patologa es muy raro.

I.1.c.-Artrosis Axial Uncovertebral o Neurocentral: Patologa observada en los cinco ltimos cuerpos vertebrales (C3 a C7), donde se observan las articulaciones uncovertebrales. Al degenerar el disco ocurre una progresiva disminucin del espacio intervertebral ocasionando la degeneracin de las articulaciones uncovertebrales. Se observan osteofitos que se proyectan desde la cara posterior del cuerpo vertebral al espacio discal y agujero intervertebral y ms tarde se pueden comprometer las races nerviosas.

I.2.-Articulacin sinovial

I.2.a.-Osteoartrosis de las articulaciones apofisiarias: Patologa observada ms frecuentemente en la columna cervical media e inferior, columna dorsal superior y medial y lumbar inferior. Se observa erosin del cartlago articular, estrechamiento del espacio articular, esclerosis y osteofitosis. La laxitud capsular lleva a una alteracin ligamentosa y a una subluxacin de una vrtebra sobre otra, fenmeno llamado pseudoespondilolistesis. En ocasiones puede observarse tambin la anquilosis de la articulacin. La rica inervacin de la cpsula y membrana sinovial podran explicar el dolor en algunos de estos pacientes. Adems, se puede ver estenosis vertebral con compresin de la mdula espinal y sus races nerviosas que dan por resultado dolor, parestesias y paresias de los segmentos afectados.

I.2.b.-Osteoartrosis costovertebral: Patologa observada en las articulaciones de las costillas con las vrtebras. Ms frecuente en las 11 y 12 costillas.

I.2.c.-Osteoartrosis de la articulacin lumbosacra: Son frecuentes las alteraciones congnitas de la articulacin lumbosacra. Puede observarse una neoarticulacin entre las apfisis transversas de la vrtebra alterada y las alas del sacro, o ms raro con el hueso iliaco y que puede ser uni o bilateral. Puede observarse estrechamiento del espacio articular, esclerosis y osteofitosis y ocasionalmente anquilosis sea.

I.3.-Articulacin fibrosa y entesis:

Degeneracin ligamentosa: Puede observarse osificacin y calcificacin de casi todos los ligamentos de la columna vertebral. Como los ligamentos son ricos en fibras nerviosas, se asocian con dolor y sensibilidad.

La excesiva lordosis o la disminucin del espacio discal lleva a un contacto de las apfisis espinosas y una degeneracin de los ligamentos afectados, con esclerosis y dolor del segmento afectado; fenmeno llamado de Baastrup.

II.-ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DE SEGMENTOS VERTEBRALES

II.1.-Columna Cervical: Los procesos degenerativos de la columna cervical son ms frecuentes a mayor edad, en mayores de 70 aos el 70% de la poblacin tiene algn problema degenerativo. Predominan los cambios en la columna cervical inferior, y principalmente C5-C6 y luego C6-C7. En las articulaciones uncovertebrales los segmentos afectados son los mismos, al igual que en las articulaciones apofisiarias.

II.2.-Columna Dorsal: La espondilosis deformante altera la regin media e inferior de la columna dorsal. La osteocondrosis se observa predominantemente en la columna dorsal media. La artrosis costovertebral obviamente se ve slo en la columna dorsal.

II.3.-Columna lumbar: Los procesos degenerativos predominan en la regin inferior, principalmente entre L4 y la primera sacra.

III.-COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DEGENERATIVA ESPINAL

III.1.-Alteraciones en el alineamiento: Se usa la radiografa lateral obtenida en una posicin neutra durante flexin y extensin vertebral para realizar el diagnstico de inestabilidad segmentaria.

Los hallazgos radiolgicos sugerentes de inestabilidad son:

- fenmeno de vaco

- osteofitos de traccin

- fisura radial del disco intervertebral durante una discografa

La radiografa lateral con extencin y flexin se considera positiva cuando:

- adelantamiento o retroceso de una vrtebra sobre otra.

- cambios bruscos en la longitud de los pedculos

- estrechamiento del agujero de conjuncin

- disminucin del agujero intervertebral

- osteofitos de traccin.

III.1.a.-Espondilolistesis anterior degenerativa: Se deben aclarar dos trminos: espondilolisis, que se refiere a una interrupcin de la pars interarticularis. Espondilolistesis, representa el desplazamiento de una vrtebra sobre otra y que puede ocurrir asociado o no a una espondilolisis.

La espondilolistesis anterior degenerativa es ms frecuente entre L4-L5, en mujeres mayores. Radiolgicamente se observa desplazamiento anterior de la vrtebra superior sobre la inferior, artrosis de las articulaciones interapofisiarias y en ocasiones osteocondrosis intervertebral.

III.1.b.-Retrolistesis Degenerativa: Desplazamiento hacia atrs de la vrtebra superior sobre la inferior, ms frecuente en las porciones mviles de la columna cervical y lumbar. Los hallazgos radiolgicos incluyen osteocondrosis intervetebral, inestabilidad y subluxacin de la articulacin apofisiaria.

insertar tabla 36.5.-espondilolistesis

III.1.c.-Cifosis torcica Senil: La cifosis torcica, frecuentemente observada en ancianos, puede originarse debido a dos causas: 1) secundaria a osteoporosis vertebral o cifosis osteoportica y 2)secundaria a una degeneracin del anillo fibroso o cifosis senil.

La cifosis senil aparece en personas mayores, varones, quienes no tienen una osteoporosis vertebral importante. Los hallazgos radiolgicos de la cifosis dorsal senil son el estrechamiento del espacio intervertebral, esclerosis reactiva, similar a lo observado en una osteocondrosis intervertebral. Caractersticamente en la cifosis senil se afectan las porciones anteriores de los cuerpos vertebrales, a diferencia de la cifosis osteoportica, en que se afectan los mrgenes de los cuerpos vertebrales.

III.1.d.-Escoliosis lumbar degenerativa: Puede ocurrir en personas jvenes, progresa generalmente de manera lenta.

III.2.-Alteracin discal intervertebralIII.2.a.-Alteracin discal anterolateral: La alteracin del disco despus de la degeneracin de las fibras de Sharpey del anillo fibroso produce los cambios patolgicos y radiolgicos de la espondilosis deformante.

III.2.b.-Alteracin discal superior e inferior: Corresponde al prolapso del disco intervertebral hacia el cuerpo vertebral superior o inferior (ndulo cartilaginoso o de Schmorl). Radiolgicamente se ve una imgen radiolucente dentro del cuerpo vertebral rodeada por una zona de bordes esclerosos.

III.2.c.-Alteracin discal posterior: El prolapso posterior es de gran importancia clnica debido a su proximidad con la mdula espinal. La disposicin anatmica predispone a la alteracin discal incluyendo la posicin normal posterior del ncleo pulposo, la existencia de pocas y debilitadas fibras anulares en esta regin, y el ligamento longitudinal posterior que no es tan duro como el ligamento longitudinal anterior. El prolapso puede clasificarse en:

- Herniacin anular: fibras anulares intactas, pero protruyen de forma localizada dentro del conducto medular.

- Prolapso discal o protrusin: el prolapso del nucleo pulposo se extiende a travs de algunas de las fibras del anillo fibroso, pero con las fibras intactas del extremo.

- Extrusin discal: el desplazamiento del ncleo pulposo penetra por todas las fibras del anillo fibroso y pasa debajo del ligamento longitudinal posterior que aun lo esta delimitando.

- Secuestro discal: la alteracin del nucleo pulposo penetra el LLP y entra en el espacio epidural o un fragmento del disco herniado emigra debajo del LLP en direccin craneal o caudal y se separa de la porcin remanente del disco intervertebral.

III.3.-Quiste Sinovial: raros antes de los 30 aos, ms frecuentes en mujeres. Aproximadamente el 90% de los quistes se ven en la columna lumbar, y preferentemente en el nivel L4-L5. Normalmente el quiste se comunica con la articulacin apofisiaria adyacente y se alteran con artrosis. Las radiografas de rutina no son tiles para su diagnstico.

III.4.-Calcificacin discal intervertebral: En algunas enfermedades sistmicas se observa calcificacin discal como por ejemplo la alcaptonuria, hemocromatosis, depsitos de PPCD, hiperparatiroidismo, poliomielitis, acromegalia y amiloidosis. Caractersticamente se observa la calcificacin de varios discos vertebrales.

Las calcificaciones localizadas solamente en uno o dos niveles discales se observan en: 1) personas mayores con depsitos clcicos degenerativos y en 2) nios entre los 6 a 10 aos de edad, donde el segmento vertebral ms afectado es el cervical. En muchos casos la sintomatologa sse resuelve en pocos das. La causa de la calcificacin en nios no se conoce.

III.5.-Estenosis Medular: La estenosis del conducto medular es ms frecuente en la edad media y en personas mayores, en las cuales las alteraciones degenerativas pueden comprometer un estrechamiento congnito.

III.5.a.-Estenosis del conducto cervical: Las medidas radiolgicas del dimetro del conducto medular medido desde la cara posterior del cuerpo vertebral a la lnea espinolaminal se usa para detectar estenosis del canal cervical. El compromiso medular puede ocurrir en adultos si el dimetro es 10 mm o menos. Las causas pueden ser congnitas, traumtica, infecciosa, neoplsica, metablicas,o debido a enfermedades degenerativas articulares.

III.5.b.-Estenosis medular dorsal: Mucho menos frecuente.

III.5.c.-Estenosis medular lumbar: Estas alteraciones seas pueden detectarse radiolgicamente por el dimetro AP, medida sagital, (distancia desde la cara posterior del cuerpo vertebral a la base de la parte superior de apfisis espinosa) y el dimetro transverso (distancia entre las zonas internas del pedculo) del conducto espinal. El lmite normal inferior de la quinta vrtebra lumbar es de 20 mm en dimetro transverso. Causa de estenosis del conducto vertebral lumbar lo constituyen los procesos degenerativos.

EMBED Word.Picture.8

_1050276633.doc