Enfermedades coexistentes y medicina perioperatoria
Residentes Anestesia CES
2013 - 2
Objetivos
• Descripción de la patología
• Exposición de una crisis o tema nuevo dentro del marco de la patología asignada
Anestesia en el paciente obeso
Juan S. Múnera O.
Residente Anestesia CES
Objetivos
• Acercamiento a la obesidad como epidemia y problema de salud publica
• Fisiopatología de la obesidad
• CRISIS
– Vía aérea en el paciente obeso
Introducción
Introducción
Introducción
• 1000 millones de personas están en sobrepeso
• 312 millones de personas son consideradas obesas
• 155 millones de niños tienen algún grado de sobrepeso u obesidad
Introducción
• 65% población USA
• 1986 – 2000 la población con IMC > 30, 40 y 50 se ha duplicado, cuadriplicado y quintuplicado
• 30% niños en USA tienen IMC > p85
• 2% a 7% de los gastos de atención de salud son atribuibles a la obesidad
• 2 causa de morbi- mortalidad prevenible en países industrializados
Introducción
Introducción
• El IMC es la herramienta mas usada para evaluar la severidad de la obesidad, pero no es el mejor predictor clínico de enfermedad
• IMC falla en reconocer diferencias entre géneros, composición corporal, raza
• Obesidad androide o visceral
– Relación cadera – cintura
– Circunferencia Abdominal
Fisiopatología
• 2 formas de distribución de la grasa.
– Central o Androide
– Periférica o Ginecoide
• Tejido metabólicamente activo
– IL-1
– IL-6
– FNT α
Fisiopatología
• Desequilibrio entre la ingesta calórica y el gasto energético del cuerpo
– Factores genéticos – ambientales
– Factores socioeconómicos
Fisiopatología
• Obesidad relacionada con Leptina
– Secretada por Tejido adiposo
– Modula la ingesta y el gasto energético a nivel central
– Activa monocitos
– Disminuye la actividad de los neutrófilos
• OBESIDAD ESTADO PROINFLAMATORIO Y PROTROMBOTICO
• Mujeres de 20 a 30 años de edad con un IMC ≥ 45 kg/m² pierden 8 años de vida, y sus homólogos masculinos pierden 13 años de vida
• El doble de riesgo de muerte prematura
• El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular se incrementa 5 veces
Consideraciones para cirugía en el paciente obeso
Valoración preanestésica
Sistema respiratorio
• Aumento del consumo de O2 y producción de CO2
• Aumento del trabajo respiratorio
• Disminución de la compliance pulmonar
• Disminución de la CRF
• Aumento en la resistencia de la VA
Sistema respiratorio
• Desensibilización del centro respiratorio debido a la hipercapnia
• Obesidad principal factor de riesgo– Somnolencia
– Policitemia
– Hipoxemia e hipercapnia
• Síndrome de Pickwick– Hipertensión pulmonar
– Cor pulmonar
Sistema respiratorio - AOS
• Prevalencia del 70% en la población obesa
• Aumento de la morbi – mortalidad
• Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?– Periodos de apnea
– Somnolencia diurna
– Ronquidos fuertes
– Cefalea matutina
– Despertar nocturnos frecuentes
Sistema respiratorio - AOS
• STOP BANG
– Snoring, Tiredness, Observed apnea, Pressure
– BMI (>35), Age (>50), Neck (>40), Genere
– Mayor a 3 alta probabilidad, en este momento se ordena polisomnografia
– AHI mayor 5 indica necesidad de tto
Sistema respiratorio - AOS
• Tratamiento CPAP – BIPAP
– 2 semanas - Corrige estimulo respiratorio
– 3 semanas - Mejora FEVI
– 4 semanas - Disminuye PA
– 6 semanas - Reduce volumen de la lengua y aumenta espacio faringeo
– 8 semanas - Disminuye riesgo cardiovascular perioperatorio
– 3-6 meses - Disminuye HTP
Sistema CV
• Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg adicional
• Aumento del volumen sanguíneo
• Hipertensión sistémica
– 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg
• Hipertensión pulmonar
• Falla cardiaca
• Enfermedad isquémica cardiaca
Sistema CV
Sistema CV
• EKG
– A todos (Signos de HTP, BRIHH, arritmias)
• Rayos X de tórax
– A todos (Signos de falla cardiaca, signos de HTP)
• Ecocardiografía basal
– Pacientes con signos y síntomas de falla cardiaca, HTP, AOS
Sistema CV
Sistema CV – Sind. Metabólico
Riesgo trombótico
• Riesgo peri operatorio del obeso
– TVP 14%
– TEP 0.5%
• Riesgo peri operatorio en Cx. bariátrica
– TVP 0.2%
– TEP 0.1%
• Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%.
Hígado
• NASH
– 91% pacientes que van para Cx bariátrica
– Se asocia a diabetes en un 78%
– Factor independiente de mortalidad cardiovascular ?
– No alteración clearance hepático de las drogas.
– 20% progresan a fibrosis y/o cirrosis.
Neuropatía
• Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía cubital
• Lesión del plexo braquial
• Lesión del N. ciático (15%)
• Evitar posición de litotomía
Paraclínicos prequirurgicos
• Hemograma completo, electrolitos, función renal, función hepática, función tiroidea, glicemia, perfil lipídico
Premedicación
• Evitar sedación pre operatoria
• Antisialagogos si se planea intubación con FB
• Considerar AntiH2 – Metoclopramida o IBP
• Profilaxis antitrombótica
• Profilaxis PONV
Intraoperatorio
• OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE
– IMC ≥ 50 kg/m²
– Masculino
– Hipertensión sistémica
– Edad > 45 años
– Factores de riesgo para TVP/TEP
Puntuación Riesgo Mortalidad
0 – 1 Bajo – Clase A 0.31%
2 – 3 Intermedio – Clase B 1.9%
4 – 5 Alto – Clase C 7.56%
Monitoria
• ASA básico
• Línea arterial
– Procedimientos de alto riesgo
– No hay adecuada medición de PANI
• Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)
• Catéter venoso central
– Procedimientos de alto riesgo
– Imposibilidad de accesos periféricos
Técnica anestésica
• Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la anestesia regional (Neuroaxial o Bloqueo N. periférico)
– Control del dolor POP
– Disminuye necesidad de opiodes
• Anestesia general cuando sea estrictamente necesario, en pacientes súper obesos o con OSA
Técnica anestésica
• Anestesia regional…
• Riesgo de bloqueos fallidos es 1.6 veces mayor
• Precaución con neuropatías periféricas post –cx
• Idealmente deben ser colocados bajo guía ecográfica
Consideraciones farmacológicas
• Los cambios fisiológicos en la población obesa afecta la distribución, unión a proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos.
Medida Hombres Mujeres
Peso Ideal Altura(cm) – 100 Altura (cm) – 105
50kg (150cm) + 2.3 kg x cada 2.5cm adicionales
45 kg (150cm) + 2.3 kg x cada 2.5cm adicionales
Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total
Peso ideal mas el 30% Peso ideal mas el 20%
Consideraciones farmacológicasAgente Dosis
Propofol Inducción Peso Ideal
Mantenimiento Peso Magro
Tiopental Inducción Peso Magro
Midazolam Peso Total
Succinilcolina Peso Total
Rocuronio Peso Ideal
Cis – Atracurio Peso Total
Vecuronio Peso Ideal
Fentanyl Peso Total
Remifentanyl Peso ideal
Dexmedetomidina Peso Magro
Anestesia general
• Claramente determinada superioridad de Sevofluorane sobre Isofluorane
• Mejor y mas rápido despertar
• Disminución en complicaciones pulmonares postoperatorias
Anestesia general
Anestesia general
• Desfluorane superior como técnica inhalatoriaúnica vs Sevofluorane
– Despertar y capacidad de obedecer ordenes mas rápido
• Técnica balanceada ha generado discusión sobre clara superioridad antes expuesta del Desfluorane
– Actualmente ambos se consideran seguros en el obeso
Postoperatorio
• UCI/UCE
– Cardiópatas, AOS, cx prolongada
• CPAP / BiPAP
– Reiniciar lo antes posible
Postoperatorio
• Profilaxis anti-trombótica
– Deambulación precoz
• Analgesia
– Multimodal
– Evitar uso excesivo de opiodes
– PCA calculadas en base al peso ideal
Consideraciones de vía aérea en el paciente obeso
Vía aérea
• 1980 – 1990 incidencia de problemas VA 7%
• 1 % para intubación difícil y 10% para ventilación difícil.
• EL IMC per se, es un mal predictor de problemas con la VA.
– DTM < 6 cm.
– Mallampati ≥ 3
– Circunferencia del cuello > 40 cm.
Vía Aérea
• Ecografía bedside
• En pacientes obesos puede predecirse una intubación difícil haciendo mediciones de tejidos blandos a nivel de cuerdas vocales, se ha encontrado que una medida de 28 mm de tejido blando o mas a nivel de las cuerdas vocales, sumado a una circunferencia del cuello mayor se asocia a laringoscopia difícil
Vía Aérea
• Pre – oxigenación.
– 5 min O2 al 100%
– 20 – 25º Fowler Vs posición de rampa.
Pre oxigenación con PEEP de 10 cm de H2O x 5 min seguida en la inducción de la anestesia con
ventilación mecánica por medio de una máscara facial con PEEP de 10 cm de H2O aumentó de la duración
de la apnea no hipóxica un 50%.
Vía Aérea
• Nunca un paciente obeso debe llevarnos al escenario de vía aérea díficil no anticipada.
• Hay que estar preparado…
– Elementos para el manejo de vía aérea difícil (fibrobroncoscopio de fibra óptica, fibrobroncoscopio de Bonfils, estilete luminoso, mascaras laríngeas de intubación)
Vía Aérea
• Extubación
– Completamente despierto, capaz de seguir ordenes
– Relajación residual debe evitarse en todos los casos
• TOF mayor de 0.9
Vía Aérea
• Extubación
– Condiciones del paciente, dificultades durante la intubación, posible pérdida de la vía aérea luego de la extubación son condiciones que han logrado aportar a la recomendación actual de usar un intercambiador de tubo
– Recomendación actual es para intercambiador tipo catéter o de Frova
GRACIAS
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