Nombres:
Apellidos:
Edad:
CLEVER JHON
ROJAS BERROSPI
24
DNI:
Teléfono:
Email:
46483332
964807204 / 964807204
Fecha de Nacimiento:
13/08/1990 Sexo: M Lengua Materna: ESPAÑOL
Programa: Beca Ordinario Convocatoria: Beca Idiomas - Ingles - 2015
I. DATOS GENERALES DEL POSTULANTE
Dirección de la Vivienda s/n
Departamento PASCO DistritoProvincia SANTA ANA DE TUSIDANIEL ALCIDES CARRION
Referencia al costado de la posta medica
III. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA
II. DATOS DE LA VIVIENDA
1.Tipo de vivienda
¿Casa o cuarto independiente?
¿Viv. improvisada?(Carpa de Defensa Civil)
¿Maloca Familiar, choza o cabaña?
¿Vivienda en vecindad (Callejon, Solar)
¿Departamento en Edifcio?
2. Su vivienda es:
¿Alquilada?
¿Cedida por otro hogar o institución?
¿Cedida por el centro de trabajo?
¿Propia por invasión?
¿Propia totalmente pagada?
5.El material predominate en los pisos
¿Parquet o madera pulida?
¿Tierra?
¿Madera? (Entrablados)
¿Losetas, terrazos o similares?
6. ¿Cuál es el tipo de Alumbrado que tiene?
¿Electricidad?
¿Otro?
¿Petróleo/Gas? (Lámpara)
¿Kerosene? (Mechero/Lamparín)
¿Vela?
¿Cemento?
¿Láminas asfáltias, vinilicos o similares
Otro
Otro Material
No tengo
477
477
477
477
477
¿Vivienda en quinta?477
418
418
418
418
418
418
418
284
284
284
284
284
284
284
483
483
483
483
483
483
¿Propia pagándola a plazos?
3. El material predominante en las paredes es:
¿Ladrillo o bloque de cemento?
¿Madera / Estera?
¿Piedra con barro?
¿Quincha?
¿Adobe?
¿Piedra o sillar con cal o cemento?
Orto Material
¿Tapia?
273
273
273
273
273
273
273
273
7. El abastecimiento de agua en su vivienda procede de:
¿Red pública dentro de la vivienda?
¿Río, acequia, manantial o similar?
¿Pozo?
¿Camión cirterna u otro similar?
¿Pillón de uso público?
¿Red pública fuera de la vivienda?
¿Otro?
299
299
299
299
299
299
299
Otro
¿Residencia de la Institución y/o internado?
¿HOTEL, HOSTAL, HOSPEDAJE477
477
477
¿Casa Pensión?477
"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos Generales".
Declaración Jurada de Ficha SocioEconómica 1 3/Página
IV. DATOS DEL HOGAR
Composición Familiar (Núcleo de Convivencia y Núcleo Extrafamiliar)
Factores de Riesgo Social Ocupación
¿Quéseguro tiene?
(12)
¿Dónde acude para
atender su
salud? (13)
Presenta algún tipo
de discapacid
ad (14)
Ha sido víctima de algunas de
estas situaciones
(15)
¿Ha presentado algunas
de estas
enfermedades?
(16)
Ultimo mes (17)
Sector (18) Beneficiario (19)
4 2 6 7 7 5 1 6
4 2 6 7 7 5 1 1
Educación
NombreTipo
Convivencia
Edad
Parentesco
con el jefe del
Hogar (8)
Sexo Estado
Civil (9)
Nivel Educat
ivo (10)
Ultimo añode estudiosaprobados
(11)
ROJAS BERROSPI, CLEVER JHON Post 25 1 H 1 5 6
BERROSPI ESPINOZA, AUREA Fam. 54 6 M 2 3 3
Ingresos
100.00
100.00
Nro. Doc
46483332
04215132
(8) Relación de Parentesco
(15) Ha sido víctima de algunas de estas
situaciones
(14) Presenta algún tipo de discapacidad
(13) ¿Dónde acude para atender su
salud?
(12) ¿Qué seguro tiene?
(11) último año de estudios
aprobados
(10) Nivel Educativo(9) Estado Civil
1.Jefe2.Cónyuge3.Hijos4.Yerno/ Nuera5.Nieto6.Padres/Suegros7.Hermano/a8.Trabajador del Hogar9.Pensionista10.Otros Parientes11.Otros no parientes
1.Soltero(a)2.Casado(a)3.Conviviente4.Divorciado(a)5.Viudo(a)
1.Sin nivel / Inicial2.Primaria3.Secundaria4.Superior no universitaria5.Superior Universitaria6.Postgrado u otro similar
0.Sin grado1.1er Año2.2do Año3.3er Año4.4to Año5.5to Año6.6to Año
1.Essalud2.FFAA-PNP-MARINA3.Seguro Privado4.Seguro Integral de Salud (SIS)5.Otro6.Notiene
1.Hospital Nacional2.Posta Médica3.Médico Particular4.Medicina Natural / Botica/ Curandero5.Ninguno6.No se atiende
1.Visual parcial o total (Problemas para ver aún con lentes / no se puede ver)2. Para oír parcial o total (Problemas para oír aún con audífonos / no puede oír)3.Para Hablar parcial o total (Dificultad para hablar / no puede hablar)4.Para usar brazos y manos / piernas y pies5.Mental o intelectual (Dificultad para entender o para relacionarse) 6. No tiene discapacidad
1.Desastres Naturales2.Violencia Terrorista3.Violencia Familiar4.Abuso Sexual5.Abandono de los padres6.Delincuencia7.Ninguno8.Otros
(16)Enfermedades
1.Enfermedades Infecciosas2.Enfermedades Congénitas3.Enfermedades Neo - Formativas(Cáncer)4.Enfermedades Metabólicas (Diabetes)5.Alérgicas (Asma)6.Convulsiones (Epilepsia)7.Ninguno8.Otro
1. ¿Cuál es el combustible que más utiliza en el hogar para cocinar?
¿Electricidad?
Otro
¿Carbón
¿Kerosene?(Mechero/lamparín)
¿Gas GLP?
¿Leña?
No Cocina
315
315
315
315
315
315
315
¿Gas GNV?315
1.Trabajador dependiente2.Trabajador Independiente3.Empleador4.Trabajador del Hogar5.Trabajador Familiar No remunerado6.Desempleado7.Estudiante8.Jubilado9.Sin actividad
(17)Ocupación (18)Sector
1.Agrícola2.Pecuaria3.Forestal4.Pesquera5.Minera6.Artesanal7.Comercial8.Servicios9.Estado(Gob)10.Otros
1.Vaso de Leche2.Comedor Popular3.Desayuno o almuerzo escolar4.Juntos5.Techo Propio o Mi vivienda6.Ninguna7.Otras
(19)Beneficiario de
4. El material predominante en el techo es:
¿Concreto o armado?
¿Estera?
¿Planchas/Caña o estera con torta de barro?
¿Tejas?
¿Madera?
¿Paja, hojas de palmera?
Otro material
293
293
293
293
293
293
293
8. El servicio higiénico (water, letrina, etc.) que tiene su vivienda está conectada a:
No tiene
¿Río, acequia o canal?
¿Pozo ciego o negro?
¿Pozo séptico?
¿Red pública fuera de la vivienda?
¿Red pública dentro de la vivienda?307
307
307
307
307
307
9. ¿Cuántas horas demoran en llegar desde su vivienda a la capital distrital?
02 Horas
2. Su hogar tiene:
Descripción
Celular SI TIENE
"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos Generales".
Declaración Jurada de Ficha SocioEconómica 2 3/Página
Observaciones: (anotar alguna observación que es de importancia declarar y que no se contempla en el formulario)
Firma del Postulante DNI:
Firma del Padre / Madre / Tutor DNI:
de del,
"Me afirmo y ratifico de acuerdo al "Principio de Presunción de Veracidad del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley de Procedimientos Administrativos Generales".
Declaración Jurada de Ficha SocioEconómica 3 3/Página
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