P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G A
NEONATOLOGACurso 6Nutricin del prematuroEdicin revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla RamrezAUTORES
Dr. Fernando Ramrez AndradeDr. Abraham Torres MontesDr. Javier Mancilla Ramrez
contenido
Curso 6Nutricin del prematuroEdicin revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla RamrezAUTORES
Dr. Fernando Ramrez AndradeDr. Abraham Torres MontesDr. Javier Mancilla Ramrez
contenido
ii | PAC Neonatologa4 | Curso 6
Nutricin del prematuro
PAC Neonatologa4 | Curso 6 | iii
Copy right 2016/ In ter sis te mas S.A. de C.V.
Di se a do y pro du ci do por:
PAC Neonatologa-4 / 6 / Reanimacin neonatal. edicin Revisada y actualizada
Derechos reservados 2016 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicacin es t pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gn sis te ma de re cu pe ra cin, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gn me dio, elec tr ni co o me c ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za cin escrita del edi tor.
ISBN 978-607-443-552-8 PAC Neonatologa 4 / Edicin completaISBN 978-607-443-592-4 PAC Neonatologa 4 / 6
AdvertenciaDebido a los rpidos avances en las ciencias mdicas, el diagnstico, el tratamiento, el tipo de frmaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningn efecto adverso derivado de la aplicacin de los conceptos vertidos en esta publicacin, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infrmate en: [email protected]
Crditos de produccinDireccin editorial: Dra. Mara del Carmen Ruz AlcocerDiseo de portada / Coordinacin de produccin: LDG. Edgar Romero EscobarDiseo y formacin de interiores: LDG. Marcela Sols MendozaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Prez
Impreso en Mxico / Printed in Mexico
Mesa Directiva 2015-2017
PresiDeNte
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
vicePresiDeNte
Dr. Ral Villegas Silva
secretariO
Dra. Martha Esther Guel Gmez
tesOrerO
Dr. Macario Berrones Guerrero
PrOtesOrerO
Dra. Edna Rocely Reyna Ros
cOOrDiNaDOr GeNeraL Pac NeONatOLOGa
Dr. Javier Mancilla Ramrez
Dr.FernandoRamrezAndrade MdicoPediatra,Neonatlogo
MdicoEmritodelServiciodeNeonatologa,
HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto,SanLuisPotos
ProfesorinvitadodepregradoyposgradodePediatra,Hospital
CentralDr.IgnacioMoronesPrieto;FacultaddeMedicina,Univer-
sidadAutnomadeSanLuisPotos
DirectorGeneral(2009-15)delDIFEstataldeSanLuisPotos
AcadmicoTitulardelaAcademiaMexicanadePediatra
PresidenteHonorario(1987-89)ySocioactivodelaAsociacin
PotosinadeNeonatologa,FNNM;
Presidente(1993-95)ySocioactivodelColegiodePediatrade
SanLuisPotos;Presidente(2004-06)ySocioactivodela
SociedadPotosinadeEstudiosMdicos;Secretario(1995-97)
delaAsociacinMexicanadeProfesoresdePediatra
SocioactivodelaSociedadMexicanadePediatraydela
AsociacindeMdicosdelHospitalInfantildeMxicoFederico
Gmez
Presidente(1991-93)ySocioFundadordelaFederacinNacio-
naldeNeonatologadeMxico
Presidente(1999-2001)delConsejoMexicanodeCertificacin
enPediatra,SeccinNeonatologa
CertificacinvigenteenPediatrayNeonatologa
Autores
contenido
iv | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | v contenido
Autores
Dra. Norma del Carmen Galindo Sevilla MaestrayDoctoradoenCienciasBiomdicasenInmunologa
Postdoctoral Research in Geographical Medicine and Infectious Diseases, New England Medical Center Hospi-
tals, Tufts University,Boston,Massachusetts,EUA
InvestigadorenCienciasMdicas,DepartamentodeInfectologaeInmunologa,InstitutoNacionaldePerinatologa
InvestigadorNacionalNivel1,SistemaNacionaldeInvestigadores
ProfesoryTutordeposgrado,EscuelaSuperiordeMedicina,InstitutoPolitcnicoNacional
SocioactivodelaAmerican Society for Microbiology,delaAmerican Society of Tropical Medicine and Hygiene,
delaWorld Association of Perinatal MedicineydelaInternational Society The Fetus as a Patient;delaSociedad
MexicanadeParasitologa,delaSociedadMexicanadeInmunologaydelaAsociacinMexicanadeInfec-
tologayMicrobiologaClnica
Dra. Ingrid Yolanda Khn Crdova MdicoPediatra,Neonatloga
DirectoraGeneraldelCentrodeAtencin,DesarrolloyCuidadoInfantil(KADECI),SanLuisPotos
InstructoradelProgramaNacionaldeReanimacinNeonatal
SociaactivadelColegiodePediatradeSanLuisPotos;delaAsociacinPotosinadeNeonatologa,
FederacinNacionaldeNeonatologadeMxico
CertificacinvigenteenPediatrayNeonatologa
Dra. Victoria Lima Rogel MdicoPediatra,Neonatloga,MaestraenCienciasenBiologaMolecular
InvestigadoraenCienciasMdicasA,SecretaradeSalud
ProfesordepregradoyposgradoenPediatrayNeonatologa,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto;
FacultaddeMedicina,UniversidadAutnomadeSanLuisPotos
AcadmicaNumerariayCoordinadoradelaReginNorestedelaAcademiaMexicanadePediatra
SociaactivadelColegiodePediatradeSanLuisPotos;delaSociedadPotosinadeEstudiosMdicos;dela
AsociacinPotosinadeNeonatologa,FederacinNacionaldeNeonatologadeMxico
CertificacinvigenteenPediatrayNeonatologa
Dra. Gloria Elena Lpez Navarrete MdicoPediatra
InvestigadoradscritoalaClnicadeObesidadyEnfermedadesCrnico-DegenerativasdelInstitutoNacional
dePediatra
ProfesordeenlaceenlaEspecializacindePediatra,InstitutoNacionaldePediatra,FacultaddeMedicina,UNAM
AcadmicaNumerariayCoordinadoraAcadmica(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatria
SociaactivadelaAsociacinMdicadelInstitutoNacionaldePediatra;delaAsociacinMexicanadePediatra;
ydelaAmerican Academy of Pediatrics
CertificacinvigenteenPediatra
Dr. Abraham Torres Montes MdicoPediatra,Neonatlogo
SubdirectordeCalidad,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto,SanLuisPotos
ProfesordepregradoyposgradodePediatra,HospitalCentralDr.IgnacioMoronesPrieto;Facultadde
Medicina,UniversidadAutnomadeSanLuisPotos
ExpresidenteySocioactivodelColegiodePediatradeSanLuisPotos;delaSociedadPotosinadeEstu-
diosMdicos;delaAsociacinPotosinadeNeonatologa
Presidente(2007-09)ySocioFundadordelaFederacinNacionaldeNeonatologadeMxico
CertificacinvigenteenPediatrayNeonatologa
Dr. Javier Mancilla Ramrez Coordinador,CompladoryAutor
Coautores
Dra. Mariela Bernabe Garca LicenciaturaenNutricin,MaestrayDoctoradoenCienciasdelaSalud
Investigadora,UnidaddeInvestigacinMdicaenNutricin,HospitaldePediatra,CentroMdicoNacional
SigloXXI,IMSS
TutordelProgramadeMaestraenCienciasMdicas,OdontolgicasydelaSalud,UNAM.ProfesorAsociado
deSeminariodeInvestigacinparaResidentes,HospitaldePediatra,CMNSigloXXI,IMSS
SociaactivadeAmerican Society for Nutrition(ASN);International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids
(ISSFAL)ydelColegioMexicanodeNutrilogos
Top New Investigator Award2010y2012porISSFAL;PremiosdeInvestigacin2009y2011delaFederacin
NacionaldeNeonatologadeMxico
CertificadaporelColegioMexicanodeNutrilogos
Dra. Olga Isabel Caamao Andrade MdicoPediatra,MaestraenAdministracinconenfoqueenfactorhumano
AdscritaalServiciodeNeonatologadelHospitaldelaMujer,SecretaradeSalud,CiudaddeMxico
ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatologa,HospitaldelaMujer-UNAM
ProfesordeCiclosclnicosdePediatradePregrado,HospitaldelaMujer-ESM,IPN
SocioactivodelaSociedadMexicanadePediatra
CertificacindeSecretaradeSaludenReanimacinNeonatalvigente
CertificacinvigenteenPediatra
Nutricin del prematuro
PAC Neonatologa4 | Curso 6 | vii contenido
Autores
Dr. Ral Villegas Silva MdicoPediatra,Neonatlogo
JefedelServiciodeNeonatologa,HospitalInfantildeMxicoFedericoGmez
AcadmicoTitulardelaAcademiaMexicanadePediatra
Vicepresidente(2015-2017)delaFederacinNacionaldeNeonatologadeMxico
Presidente(2011-13)delConsejoMexicanodeCertificacinenPediatra,SeccinNeonatologa
SocioactivodelaAsociacinMexicanadePediatra
CertificacinvigenteenPediatrayNeonatologa
Coordinador y compilador
Dr. Javier Mancilla Ramrez MdicoPediatra,Neonatlogo,Infectlogo;MaestrayDoctoradoenCienciasMdicas
ProfesorInvestigadorTitularC,EscuelaSuperiordeMedicina,InstitutoPolitcnicoNacional;
ProfesordePosgrado,FacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutnomadeMxico
AdscritoalHospitaldelaMujer,SecretaradeSalud,CiudaddeMxico
InvestigadorNacionalnivel2,SistemaNacionaldeInvestigadores
AcadmicoTitulardelaAcademiaNacionaldeMedicina;AcadmicoCorrespondientedelaRealAcademia
deDoctoresdeEspaa
AcadmicoTitularyVicepresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatra
Editor(2015-16)delaRevistaMexicanadePediatra
Presidente(2011-13)delaFederacinNacionaldeNeonatologadeMxico
Presidente(2007-09)delConsejoMexicanodeCertificacinenPediatra,SeccinNeonatologa
SecretarioAdjunto(2012-15)yVocaldelComitdeEducacin(2015-17delaWorld Association of Perina-
tal Medicine
PremioDoctorMiguelOteroArce2013,delConsejodeSalubridadGeneral,Mxico;PremioJaliscoen
CienciasdelaSalud,2004
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz MdicoPediatra,Neonatloga
AdscritaalServiciodeNeonatologadelHospitaldelaMujer,SecretaradeSalud,CiudaddeMxico
ProfesorAdjuntodelaEspecialidaddeNeonatologa,HospitaldelaMujer-UNAM
ProfesordeCiclosclnicosdePediatradePregrado,HospitaldelaMujer-EscuelaSuperiordeMedicina(ESM),
InstitutoPolitcnicoNacional(IPN)
InstructorNacionaldeReanimacinNeonatal
SocioactivodelaFederacinNacionaldeNeonatologadeMxico
CertificacindeSecretaradeSaludenReanimacinNeonatalvigente
CertificacinvigenteenPediatrayNeonatologa
Dr. Arturo Perea Martnez MdicoPediatraInternista
CoordinadordelaClnicadeObesidadyEnfermedadesCrnico-DegenerativasydelaClinicadeAdolescen-
tesdelInstitutoNacionaldePediatra
ProfesordeenlaceenlaEspecializacindePediatra,InstitutoNacionaldePediatra,FacultaddeMedicina,
UNAM
ProfesoryTutordePosgrado,ESM,IPN
ProfesoryTutordelaLicenciaturaenNutricin,UniversidadIntercontinental;ydelaMaestraenObesidady
comorbilidades,UniversidadIberoamericana
AcadmicoNumerarioyPresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatria
CertificacinvigenteenPediatra
LNC Lilia Mayrel Santiago Lagunes LicenciadaenNutricin
ColaboradoradelaClnicadeObesidadyEnfermedadesCrnico-DegenerativasdelInstitutoNacionalde
Pediatra
CertificadaporelColegioMexicanodeNutrilogos
Dra. Gicela Villalobos Alczar MdicoPediatra,Neonatloga
MaestraenCienciasMdicas,UniversidadNacionalAutnomadeMxico
MdicoadscritaalaUnidaddeCuidadosIntermediosNeonatalesdelInstitutoNacionaldePerinatologa
ProfesoradjuntodelCursodeEspecializacinenNeonatologa,InstitutoNacionaldePerinatologa,Facultad
deMedicina,UNAM
InstructordelProgramaNacionaldeReanimacinNeonatal
SociaactivadelaAsociacindeMdicosNeonatlogosdelDistritoFederalyValledeMxico,Federacin
NacionaldeNeonatologadeMxico
CertificacinvigenteenPediatrayNeonatologa
Nutricin del prematuro
vi | PAC Neonatologa4 | Curso 6
Avancesenlanutricindelneonatopretrmino ........................................................................................................ 1Introduccin ....................................................................................................................................................................... 1
Objetivos .............................................................................................................................................................................. 1
Aspectos relevantes de los requerimientos nutricios y del soporte energtico del neonato pretrmino ........ 2
Nutricin parenteral ........................................................................................................................................................... 3
Lpidos .................................................................................................................................................................................. 3
Protenas ............................................................................................................................................................................... 4
Hidratos de carbono ............................................................................................................................................................ 4
Alimentacin enteral ......................................................................................................................................................... 4
Efectos a largo plazo de la nutricin en el neonato pretrmino ............................................................................... 6
Nutricin en el recin nacido pretrmino tardo .......................................................................................................... 8
Consideraciones al egreso del neonato ........................................................................................................................ 8
Protenasenladietadelrecinnacidoprematuro.Algunasreflexionesalrededor
delaevidenciacientfica ..................................................................................................................................................... 10
Introduccin ....................................................................................................................................................................... 10
Aminocidos y protenas en el crecimiento fetal y posnatal ..................................................................................... 10
Protenas esenciales para el crecimiento del recin nacido prematuro .................................................................. 11
Aspectos del metabolismo de las protenas in vivo en el recin nacido prematuro extremo
y/o en el de muy bajo peso al nacer ............................................................................................................................... 12
Accin de la insulina y regulacin del crecimiento fetal y neonatal ........................................................................ 13
Los riesgos de un aporte insuficiente de protenas .................................................................................................... 13
Los objetivos de la nutricin en los infantes prematuros ........................................................................................... 13
Estrategia de nutricin intravenosa para el recin nacido prematuro ..................................................................... 14
La evidencia cientfica apoya el aporte nutricional temprano
de protenas por va parenteral para los prematuros de peso muy bajo al nacer .................................................. 14
Aporte elevado de protenas en la nutricin del prematuro Representa un riesgo para el desarrollo
de obesidad y de enfermedades crnico degenerativas en la vida posnatal? .................................................... 14
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 16
Lpidosycidosgrasospoliinsaturadosdecadenalargaenlanutricindelneonatopretrmino ............ 18
Introduccin ....................................................................................................................................................................... 18
Definicin de cidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 ........................................................................... 18
Transferencia placentaria de lpidos y acrecin tisular de cidos grasos ............................................................... 19
Digestin, absorcin y metabolismo de lpidos y cidos grasos .............................................................................. 20
Mecanismos y funciones de los LC-PuFAs ................................................................................................................... 21
Beneficios clnicos de los LC-PuFAs .............................................................................................................................. 21
Contenido
PAC Neonatologa4 | Curso 6 | ix contenido
x | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | xi
Nutricin del prematuro
contenido
Contenido
Lechematerna,origendelavida
Basesmoleculares ............................................................................................................................................................... 41
Introduccin ....................................................................................................................................................................... 41
Objetivo ................................................................................................................................................................................ 42
Molculas bioactivas ......................................................................................................................................................... 42
Oligosacridos .................................................................................................................................................................... 42
Factores de crecimiento ................................................................................................................................................... 43
Factor de crecimiento vascular endotelial .......................................................................................................................... 43
Factor de crecimiento epidrmico ...................................................................................................................................... 43
Factores de crecimiento neuronales .................................................................................................................................. 44
Factor de crecimiento similar a la insulina ......................................................................................................................... 44
Factores que regulan metabolismo y la composicin corporal .............................................................................. 45
Leptina, adiponectina, resistina y grelina ............................................................................................................................ 45
Insulina .................................................................................................................................................................................. 46
Prolactina .............................................................................................................................................................................. 46
Eritropoyetina ..................................................................................................................................................................... 47
Cortisol ................................................................................................................................................................................. 47
Factores estimulantes de crecimiento ........................................................................................................................... 47
Factor estimulante de colonias de granulocitos ......................................................................................................... 48
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 48
Probiticosenelrecinnacidopretrmino ................................................................................................................. 49
Introduccin ....................................................................................................................................................................... 49
Mecanismo de accin ....................................................................................................................................................... 50
Colonizacin intestinal en el recin nacido .................................................................................................................. 51
El recin nacido hospitalizado ........................................................................................................................................ 51
Probiticos en el recin nacido ...................................................................................................................................... 51
Probiticos y riesgo de infeccin ................................................................................................................................... 52
Seguridad y efectos secundarios ................................................................................................................................... 52
Conclusin .......................................................................................................................................................................... 53
Antropometraneonatal ..................................................................................................................................................... 54
Peso ...................................................................................................................................................................................... 54
Longitud supina ................................................................................................................................................................ 54
Permetro ceflico .............................................................................................................................................................. 55
Permetro braquial (PBR) .................................................................................................................................................. 55
Permetro del muslo (PM) ................................................................................................................................................ 55
Panculos ............................................................................................................................................................................ 56
Clculo de indicadores .................................................................................................................................................... 57
ndices antropomtricos ................................................................................................................................................. 57
Peso para la edad gestacional ............................................................................................................................................ 57
ndice ponderal .................................................................................................................................................................... 58
ndice permetro braquial/permetro ceflico (PBR/PC) ............................................................................................. 59
ndice permetro de muslo/permetro ceflico ............................................................................................................. 59
Enterocolitis necrosante ...................................................................................................................................................... 21
Displasia broncopulmonar (DbP) ....................................................................................................................................... 22
Retinopata del prematuro ................................................................................................................................................... 22
Crecimiento .......................................................................................................................................................................... 23
Desarrollo cognitivo y agudeza visual ................................................................................................................................ 23
beneficios en el recin nacido a trmino ........................................................................................................................... 23
Alergias y respuesta inmune ............................................................................................................................................... 24
Recomendaciones de lpidos, LA, ALA, DHA y AA para neonatos y fuentes alimenticias para enriquecerlos
en la leche humana ........................................................................................................................................................... 25
Recomendaciones de lpidos .............................................................................................................................................. 25
Fuentes alimenticias de AL, ALA, AA y DHA para la madre ............................................................................................... 27
Recomendaciones de DHA y AA para neonatos .............................................................................................................. 27
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 29
Nutricinenelprematuroclnicamenteestable .......................................................................................................... 31
Introduccin ....................................................................................................................................................................... 31
Acrecin de protenas y energa ..................................................................................................................................... 31
Leche humana .................................................................................................................................................................... 32
Protenas ............................................................................................................................................................................... 32
Lpidos ................................................................................................................................................................................... 32
Hidratos de carbono ............................................................................................................................................................ 32
Micronutrientes y vitaminas ................................................................................................................................................. 33
Otros componentes ............................................................................................................................................................. 33
Mtodos de alimentacin enteral .................................................................................................................................. 33
Sonda orogstrica o nasogstrica ...................................................................................................................................... 33
Succin ................................................................................................................................................................................. 33
Datos de intolerancia a la alimentacin .............................................................................................................................. 33
Fortificadores ...................................................................................................................................................................... 34
Nutricin parenteral precoz ............................................................................................................................................. 34
Protenas ............................................................................................................................................................................... 34
Hidratos de carbono ............................................................................................................................................................ 34
Lpidos .................................................................................................................................................................................. 34
Aporte de micronutrientes y vitaminas .......................................................................................................................... 35
Condicionamientos a largo plazo ....................................................................................................................................... 36
Componentesinmunolgicosdelalechematerna ................................................................................................... 37
ntroduccin ........................................................................................................................................................................ 37
Clulas ................................................................................................................................................................................. 37
Inmunoglobulinas ............................................................................................................................................................. 38
Citocinas .............................................................................................................................................................................. 38
Protenas bioactivas antipatognicas ............................................................................................................................ 39
La leche materna como vector de transmisin de enfermedades infecciosas ...................................................... 40
xii | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 1
Nutricin del prematuro
contenido
ndices que combinan dos mediciones de cambio lento ......................................................................................... 59
ndice de Miller ..................................................................................................................................................................... 59
ndice segmento superior en relacin al segmento inferior .............................................................................................. 60
Indicadores antropomtricos en neonatos sin desnutricin intrauterina ......................................................................... 60
ndices antropomtricos de adiposidad ............................................................................................................................. 60
ndice de masa corporal abdominal .................................................................................................................................. 60
utilidad de los ndices antropomtricos ...................................................................................................................... 61
Referencias .............................................................................................................................................................................. 63
Avances en la nutricin del neonato pretrmino
INTRODUCCIN
En la actualidad, la prematurez contina siendo un
problema de salud pblica al que debe prestarse
atencin,sehareportadoquedelos2a9millonesde
muertesneonatalesanualesentodoelmundo,lastres
principales causas son: infecciones, complicaciones
enelperiodo intrapartoycomplicacionesde losna-
cimientosprematuros.Laprematurezylospequeos
para su edadgestacional (hipotrficos), representan
msde80%delosfactoresderiesgoparalamuerte
neonatalytambinaumentanelriesgodemortalidad
posnatal. Incluso RN a trmino hipotrficos tienen
riesgodedisminucinenel crecimiento yposterior-
menteenel adulto, as como incrementoenproble-
masmetablicos.1Aunadoaloanterior,elincremento
en la supervivencia en los neonatos de poca edad
gestacional(de25a27semanas),losdenominados
neonatosmicropretrmino,generalmenteconpesoal
nacermenorde800g.2En la literatura internacional
se informa que en prematuros de 25 semanas la
supervivenciaesdelordende30%ystaseincremen-
tahasta96.8%enRNpretrminode32a34semanas
sinmorbilidadgrave.3,4
En Mxico la prematurez es la principal causa de
mortalidadneonatal,con28.8%de loscasos registra-
dosporelInstitutoNacionaldeEstadsticayGeografa
(INEGI)en2012,lesiguendefectosalnacimientocon
22.1%, las infeccionescon19.5%,hipoxia/asfixia11%,
mientrasque18.6%de loscasosseasociaconotras
causasperinatales.Enrelacinconlosneonatospretr-
minodemenoredadgestacional,lascifrasreportadas
porFernndezCarroceraycolaboradoresenunhos-
pitaldetercernivelrefierenhasta59.7%demortalidad
enmenoresde750gy45.7%enmenoresde1000g.5
Lamayor supervivencia de los neonatos prematuros
enlosltimosaosanotadalneasarriba,enparticular
aquellosdemuybajopeso,losVLBWporsussiglasen
ingls(Very Low Birth Weight),menoresde1500gcon
edadgestacional igualomenorde30semanasy los
extremadamenteprematurosdepesobajo,ELBWpor
sussiglaseningls(Extremely Low Birth Weight),me-
noresde1000gconedadgestacionalesde28a30
semanas y los ahora denominadosmicroprematuros
yaantesmencionados,con27omenossemanasde
edadgestacionalyconpesoaproximadode750a800
gomenos,hanpermitidohacerestudioscomparativos
enrelacinconsunutricinycrecimientoposnatalin-
mediato,asusrequerimientosnutricionales,suneuro-
desarrolloeinclusosurepercusinenlaetapaadulta.
Elenfoquedelpresentetrabajoeseminentementeclni-
coyelmanejoqueseplanteaesproductodelarevisin
delaliteraturaactualalrespectoydelaexperienciade
neonatlogosclnicoseinvestigadoresquetienenque
atenderdacondaaestosneonatos,ascomolapropia
delosautoresalaplicarestrategiasdealimentacintra-
tandodeestablecerunambientequepermitauncreci-
mientoextrauterinosemejantealdelfeto in utero.6
Lanutricinparaelprematuroes importantepuesto
quevariosestudiosa largoplazodeBrandtyLucas
handemostradodisminucinenelpermetroceflico
yenelcoeficienteintelectualcuandoelaporteener-
gticoesinsuficienteenlaprimerasemanadevida.7,8
OBJETIVOS
Revisar las bases nutriolgicas de la alimentacin
del neonato pretrmino, en particular aquellos de
muybajopeso.
Dr. Fernando Ramrez AndradeDr. Abraham Torres MontesDra. Ingrid Yolanda Khn Crdova
2 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 3
Nutricin del prematuro
contenido
Avances en la nutricin del neonato pretrmino
Losrequerimentosnutriciosyenergticos.
Nutricinparenteral.
Alimentacinenteral.
Efectosalargoplazodelanutricinenelneonato
pretrmino.
Nutricin en el recin nacido (RN) pretrmino
tardo.
Consideracionesalegresodelneonato.
EnlasSeccionesposterioresserevisa:
ProtenasenladietadelRNprematuro
Lpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena
largaenlanutricindelneonatoprematuro
Alimentacindelprematuroclnicamenteestable
Componentesinmunolgicosdelalechematerna
Basesmolecularesdelalechematerna
Probiticosenelrecinnacidopretrmino
Antropometraneonatal
ASPECTOS RELEVANTES DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIOS Y DEL SOPORTE ENERGTICO DEL NEONATO PRETRMINO
Elprincipalobjetivodelanutricinneonatalenlos
RN pretrmino es lograr que su crecimiento pos-
natal sea lo ms semejante posible al crecimien-
to fetal a la edadgestacional que le corresponde;
sinembargo, losneonatosmuypequeospara su
edad gestacional y sobre todo los ya menciona-
dos, extremadamente prematuros, con frecuencia
no reciben la suficiente cantidad de nutrientes,
en especial protenas, para su crecimiento ade-
cuado, lo que resulta en un dficit y restriccin
del crecimiento posnatal, lo cual ya se ha de-
mostrado, afecta su estatura, el desarrollo de sus
rganos, dficit neuronal con problemas posterio-
resensucocienteintelectualydeconducta.9-12
Enelpresente librosecomentarn losestudiosms
recientesenrelacinconlanecesidaddeproporcio-
nar loselementosnutrientesnecesarios loms tem-
pranoposibledespusdelnacimientoyenespeciallo
relacionadoalrespectoenlosneonatosmspeque-
osydemenoredadgestacional.
En los RN demuy bajo peso al nacer el riesgo de
prdidadepesoesmultifactorialpuestanslolaya
conocidaprdidaposnatal de 7 a 20%, secundaria
principalmenteaprdidade lquidoextracelular en
laprimerasemanadevida,conrecuperacinposte-
riordelpesoalnacimientoenestudiospreviosselo-
grabaentrelos11a18dasdevida.Deacuerdocon
estudiosmsrecientes,deunamanerageneralseha
propuestoquesepuedereducirlaprdidadepeso
conunsoportenutricionalparenteraladecuadodes-
de el primer da en neonatos prematurosmenores
de1500gyencuantoseaposible, laalimentacin
enteralmnimaotrficadeacuerdoconlaevolucin
clnica,permitiendolareduccindelaprdidaa8%y
larecuperacindelpesodelnacimientoenlaprime-
rasemanadevidacomoobjetivoprincipal.10,12
Neonatosconpesode1500a2000g(32a35se-
manasdeedadgestacional),sinotienenproblema
cardiorrespiratorio, pueden iniciar directamente
alimentacinenteral,comosevermsadelante.13
Enel estudiodeSenterre yRigo10,12 seencontrque
anenneonatosdemuypocaedadgestacionalVLBW
yEPT,alrecibirunanutricinadecuadadeacuerdocon
las ms recientes recomendaciones, no presentaron
restriccinen sucrecimientoposnatalni alteraciones
metablicasposteriores,loqueselogroptimizandola
ingestadeprotenasy losrequerimientosenergticos
necesariosatravsdelaportenutricionalprecoz.
Los requerimientosmnimos calricos para evitar el
balance nitrogenado negativo y entrar en catabolis-
moenprematurosvarande40a60kcal/kg/da,para
crecimiento,losrequerimientosmnimosson80kcal/
kg/daconunaportedeprotenasmayora2g/kg/da
y para un crecimiento adecuado en prematuros el
aportecalricodebealcanzar100a110kcal/kg/da
conunaportede3.5g/kg/da.14
EnelCuadro1 sepuedeapreciar ladivergenciade
opiniones en relacin con el aporte de nutrientes
quedebe recibirelneonatoprematuro.Ver tablade
Nutrientessegndiferentesgrupos.
Sehareportadoquelascantidadesdecidodecosa-
hexanoico(DHA)queactualmenteseusantantoenla
alimentacinenteralcomoenlaparenteralsoninsufi-
cientesenlosprematurosdepesomuybajoyenlos
extremadamenteprematuros,enloscualeslosreque-
rimientossondosotresvecesmayoresparacompen-
sar lamalabsorcin intestinal que tienen yque ade-
mssonindispensablesparasuadecuadodesarrollo
neurolgico; aunque semenciona tambinque son
necesariosmsestudiosparadeterminarlascantida-
desadecuadasparacadagrupodeprematuros.15
Porloanterior,seconsideranecesarioquecadaUCIN
debeefectuarunaevaluacincuidadosadesuspro-
piosprogramasnutricionalesparaRNpretrminoyes-
tablecerunprogramadeseguimientoparaevaluarlas
condicionesposterioresdelosneonatos.
NUTRICIN PARENTERAL
Seconocecomonutricinparenteralatodaaquella
quese realizaporvadiferentea laenteral, ya sea
porvaperifricaocentral.El iniciode lanutricin
parenteral,comosemencionapreviamente,enpre-
maturosmenoresde1200gesdesumaimportan-
cia;motivoporelcualenvarioscentrosdeEstados
Unidos (Texas, California, Boston) administran las
soluciones nutricionales de inicio denominadas
StarterTPNquecontienensolucinglucosadaal
10% y solucin de aminocidos a 3.5, lo que per-
mite el iniciar la nutricin parenteral y aporte de
aminocidos desde las primeras horas de vida en
prematurosmenoresde30semanasdegestacin
(SDG) y con pesomenor de 1200 g.16 En nuestro
medio,conloscentrosdepreparacindenutricin
parenteral total (NPT)queexisten,enocasiones la
NPT no est disponible hasta las 24 horas o ms
despus del nacimiento. Es importante promover
el desarrollo de soluciones parenterales de inicio
yapreparadas (StarterTPN)conaminocidosen
centrosdesegundoytercerniveldeatencinpara
noretrasareliniciodeNPenlosRNprematurosme-
noresde1500g.
Lpidos
Los lpidos intravenososutilizados seencuentran
al20%,proveencidosgrasosy50%decidolino-
leico.Larecomendacindeadministrar1a3g/kg/
da,empezandocon1g/kg/daes lamsacepta-
da.Sinembargo,enneonatosdemenosde700g
o25SDGserecomiendainiciarcon0.5/kg/da(2.5
mL/kg/da), con incrementos progresivos hasta
las cantidadesmencionadas, aunque los aumen-
tossondifcilesde lograr, se recomiendaduranteC
uadr
o 1 Recomendacin de nutrientes (por 100 kcal) para el neonato pretrmino
Tsang et al.
Nutriente unidad ESPGHAN 1000 g LSRO *
Nacimiento a 7 das
WHO > 1000 g
Protenas g 3.2 a 4.1 2.5 a 3.4 2.6 a 3.8 2.5 a 3.6 1.3 a 4.0
Lpidos g 4.4 a 6.0 4.1 a 6.5 4.1 a 6.5 4-1 a 6.5 0.7 a 4.8
Hidratos de carbono g 10.5 a 12 6.0 a 15.4 5.4 a 15.5 5.4 a 15.5 6.7 a 26
Modificada de Tudehope D. AM,MBBS FRACP et al. Nutritional Needs of the Micropreterm Infant, 2013. Referencia 21*Life Sciences Research Office
Avances en la nutricin del neonato pretrmino
gresivaantesdeesetiempo(4das).Enestemismo
estudio se menciona que estos resultados no son
totalmenteconcluyentesparaneonatosextremada-
menteprematurosodeextremobajopeso, por los
pocos casosdeneonatos conestas caractersticas
queseincluyeronenelestudio.23
Lo anterior es relevante por la importancia de pro-
porcionar una nutricin adecuada a este grupo de
prematurosporencontrarseen laetapacrticadesu
desarrollo;sehareportadoqueenneonatosextrema-
damente prematuros, al cumplir 36 semanas de EG
corregida,89%seencontrabanconpesoporabajode
lapercentila10yalos18y22mesesdeedadcorregi-
da,40%estabanporabajodelapercentila10enpeso,
estaturaypermetroceflico.24
Se refierequeenmicroprematuros la lechehumana
nomodificadayenparticularlademadredonadora,
es poco probable pueda cubrir sus requerimientos
nutricionales en relacin con el aporte proteico, de
energa, sodio,calcio, fsforo,magnesio,aunquesin
dudaalgunasereconocensusgrandesventajas,en-
treotras,sucapacidaddeabsorcindelasgrasas,de
oligoelmentos,sucargarenaldesolutosbaja, lapre-
sencia de componentes especficos que favorecen
lamaduracinde lamucosa intestinal, laproteccin
contrabacteriasy lamodulacinde la inflamaciny
delamotilidadintestinal.25
En todos los casos, la leche humana (LH), por sus
propiedades inmunolgicas, hormonales, enzim-
ticas,ascomoporsucomposicinnutricionalydi-
gestibilidad sigue siendo la ideal para inicio de ali-
mentacin.Deestemodo,independientedelpesoal
naceryedadgestacional,laLHeslamejorpreparada
biolgicamenteparaelRNPyaquefavoreceuncre-
cimiento ptimo, disminuye el riesgo de infeccin,
enterocolitisnecrosanteymalabsorcin.11,12
La administracin temprana de calostro favorece el
funcionamientoydesarrollodeltractogastrointestinal
yevita laatrofia intestinalpuesaumenta laactividad
de lamaltasa e induce cambios en las expresiones
genticasdelosgenesrelacionadosconeldesarrollo
delostejidos.26,27
Existen pocas contraindicaciones para alimentacin
enteral enneonatosprematuros sinmalformaciones
detubodigestivo,entrelasquepodemosmencionar:
variosdasadministrar0.1mL/hparaalcanzar los
0.5g/kg/da.16
Es conveniente efectuar determinacin de los
nivelesde triglicridosenplasmaantesdecada
incrementohastaunmximode3g/kg/dayuna
vezalcanzadaesacifra,ladeterminacindetrigli-
cridospuedehacersecada48horasydespus
cadasemanamientrasseestnadministrando.En
casodeincrementodelosnivelesdetriglicridos,
sedisminuirnloslpidosa1g/kg/dayesconve-
niente continuar con almenos 0.5 g/kg/da, con
elfindeprevenirdeficienciadecidosgrasos.17
Protenas
La recomendacin en relacin con el aporte protei-
covarade3.5hasta4.5g/kg/dadesdesu iniciode
acuerdo con los diferentes consensos.14,16 El mayor
aportedeprotenasydeenergaenlosprimerosdas
devidaenlosneonatosextremadamenteprematuros,
hademostradosumejorneurodesarrolloycrecimien-
toalos18mesesdevida.18
Laadministracindecantidadesapropiadasdepro-
tenasdurante lasprimerassemanasdevidaalneo-
nato pretrmino, favorece que su crecimiento sea
semejantealquetienein uteroyseamejorsuneuro-
desarrollodebidoalpapelquedesempeael factor
de crecimiento semejante a la insulina (Insulin-like
growth factor, IGFI),elcualtieneunpapel importan-
teenlacomposicincorporaldelnio.Unalimitante
cuandoseexcedeelingresoproteicoeselriesgode
desarrollar sndromemetablicoenetapasposterio-
res de la vida, aunque se requierenms estudios al
respectoenelneonatopretrmino.19,20
Hidratos de carbono
Loshidratosdecarbonoconstituyenlaprincipalfuen-
te de energa del recin nacido. El aporte recomen-
dadovaraentre4a6mg/kg/da,yes importanteno
exceder 12.5%cuando se administra la glucosapor
va perifrica. En neonatos menores de 1000 g, en
ocasionesse logranadecuadosnivelesdeglucemia
conaportesde3.5a4.5mg/kg/da.Conalimentacin
parenteralseaceptairaumentandoenformaprogre-
sivahastaadministrar12a13mg/kg/min(18g/kg/da)
porvacentral,cuidandonoexcederlaconcentracin
de 20%.14, 21Es importantemonitorear los niveles de
glucemiaevitandoeldesarrollodehiperglucemia.
ALIMENTACIN ENTERAL
Antesdeiniciareltemaesimportantedeterminarque
existendiferenciasentrelaalimentacinenteralenel
pacientede riesgo,elprematurodebajopesoyde
muybajopesoalnacer,ascomoelprematurosano.
EnformageneralenRNPTdebajopesoymuybajo
pesoalnacer,laalimentacinenteraldebeiniciarse
tanprontoseaposibleentrelasprimeras6a12horas
de vida en un beb clnicamente estable, es decir,
prematuros sin descompensacin cardiorrespirato-
ria.Enestoscasosen losRNprematurosconnutri-
cinparenteral,seutilizalanutricinenteralmnima
queesaquellaquenotienemayorsoportenutricio-
nal;sinembargo,juegaunpapelimportanteeneltro-
fismoy fisiologade lamucosa intestinal,permitien-
dounaadecuadamadurezintestinalsinaumentarel
riesgodeenterocolitisnecrosante(ENC).Estatcni-
caconsisteenutilizar volmenespequeosde5a
20mL/kg/dapor3a5dasconincrementospaula-
tinosposterioreshastalograrelvolumende100mL/
kg/day lograrsuspensindeNP,comosemuestra
enelCuadro2.11,22
En neonatos pretrminodemenosde 32 semanas
de gestacin o de peso muy bajo al nacimiento,
menoresde1500g, aunenaquellos sin complica-
ciones, se retarda el iniciode la alimentacinente-
ral por varios das debido al riesgo de intolerancia
a la alimentacin y de presentar ECN; en estudios
recientesdeCochranesedemostrquelaintroduc-
cindealimentacinenteraldespusde loscuatro
dasdevidanoreducaelriesgodeECNenrelacin
conneonatosqueiniciaronalimentacinenteralpro-C
uadr
o 2 Esquemas sugeridos de alimentacin enteral para el neonato pretrmino
Peso (kg) Volumen
de inicio
mL/kg/da
Tiempo recomendado
para progresin*Progresin
recomendada
mL/kg/da
< 1.250 15 a 20 Mantener por 3 das 10 a 20
1.250 a 1.500 20 Si hay buena tolerancia progresin en 24 a 48 horas 20
1 500 a 2 000 20 Si hay buena tolerancia progresin en 24 a 48 horas 25 a 40
2 000 a 2 500 25 a 30 Progresin diaria 25 a 40
> 2500 estables 50 Progresin diaria 25 a 40
Bebs con cardiopata 20 Mantener alimentacin trfica de acuerdo a condicin clnica
25 a 40
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015.Referencia 16* De acuerdo a la condicin clnica y el protocolo de alimentacin de cada Institucin se puede disminuir el tiempo de progresin para la alimentacin
contenido4 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 5
6 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 7
Nutricin del prematuro
contenido
Avances en la nutricin del neonato pretrmino
Cua
dro
3 Progresin de alimentacin en prematuros menores de 1 250 g
Da Kcal/oz leche humana
o frmula de prematuro
Va enteral
(mL/kg/da)
Nutricin
parenteral total
(mL/kg/da)
Lpidos
(mL/kg/da)
Cantidad total
de lquidos
(mL/kg/da)
1 20 15 a 20 90 a 100 5 a 10 120
2 20 15 a 20 95 a 105 10 a 15 130
3 20 15 a 20 115 a 120 15 150
4 20 40 95 15 150
5 20 a 40 (agregar fortificadores) 60 75 15 150
6 20 a 40 (agregar fortificadores) 80 5 a 70 15 o suspender 150
7 20 a 40 (agregar fortificadores) 100 50 0 150
8 24 (frmula prematuro) 100 50 0 150
9 24 (frmula prematuro) 120 Suspender 0 120 Suspender NPT o IV
10 24 (frmula prematuro) 140 0 0 140
11 24 (frmula prematuro) 150 0 0 150 Total enteral
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia 16.
Cua
dro
4 Progresin de alimentacin en prematuros de 1 250 a 1 500 g
Nutricin parenteral
total protenas
(% aminocidos)
Da Kcal/oz leche
humana o
leche de
donadora
Va enteral
(mL/kg/da)
Nutricin
parenteral total
(mL/kg/da)
Va
perifrica
Va
central
Lpidos
(mL/kg/da)
Cantidad total
de lquidos
(mL/kg/da)
Antes de va oral
0 0 75 3 4 5 80
1 20 20 70 3 4 10 100
2 20 40 65 3 4 15 120
3 20 a 24 (fortificadores)
60 55 3 4 15 130
4 20 a 24(fortificadores)
80 50 3 4 Suspender 130
5 20 a 24 (fortificadores)
100 50 3 4 0 150
6 24 a 26 100 50 3 4 0 150
7 24 a 26 120 Suspender 0 0 0 120
8 24 a 26 140 0 0 0 0 140
9 24 a 26 150 0 0 0 0 150
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia16.
Cua
dro
5 Progresin de alimentacin en prematuros 1 500 a 2 000 g
Da Kcal/oz leche humana o
frmula de prematuro
Va enteral
(mL/kg/da)
Lquidos IV
(mL/kg/da)
Cantidad total de lquidos
(mL/kg/da)
1 20 a 24 20 60 80
2 20 a 24 50 30 80
3 20 a 24 80 30 110
4 20 a 24 110 Suspender IV 110
5 24 (fortificadores) 110 0 110
6 20 a 24 130 0 130
7 20 a 24 150 0 150
8 20 a 24 150 0 150
Modificado de Guidelines for acute care of the neonate, Edition 22, 2014-2015. Referencia16.
Sepsisconhipotensin
Hipoxiapersistente
Dosiselevadasdeaminas
Asfixia
Conductoarteriososintomtico
La presencia de catteres umbilicales no limita o
contraindica laalimentacinenteral yescontrover-
sial laalimentacinduranteterapiaconindometaci-
naoibuprofeno.
A pesar de que la leche humana tiene los benefi-
cios antes mencionados y es la de eleccin para
iniciodealimentacin,en todos loscasosesnece-
sario suplementarla en losRNPTmenoresde1800
g para completar los requerimientos de protenas,
lpidosyoligoelementosnecesarios.Al llegar al vo-
lumende100mL/kg/daserecomiendael iniciode
fortificadores a razn de 2 a 5 g por cada 100mL
delechehumana,conlocualseconsigueunapor-
teproteicode4a4.5gdeprotenayaportecalrico
de110a135kcal.28,29
EnlosCuadros3,4y5semuestranlosesquemasque
sugiereunode losgrandescentrosdeatencinpe-
ditricayneonataldelosEstadosUnidosdeAmrica,
paralaprogresindelaalimentacinenteralyparen-
teraldeacuerdoconlaedadgestacionalypeso.
EFECTOSALARGOPLAZO DE LA NUTRICIN EN EL NEONATO PRETRMINO
Comosehamencionadoantes,cadavezesmayorla
supervivenciade losneonatosextremadamentepre-
maturosydepesomuybajoalnacer(menorde1500
g)ysehaencontradoqueelriesgodepresentardfi-
citensucrecimientoesmayorenestegrupo,dficit
quepuedepermanecerdurantesuinfanciayhastala
adolescencia,locualsetraduceenmenoresposibili-
dadesdedesarrollo.
Porlasdiferentessituacionesdesaludquesepresen-
tanenestosneonatos,nosiempreesposiblepropor-
cionar losrequerimientosenergticosydeprotenas
8 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 9
Nutricin del prematuro
contenido
leche humana utilizando los fortificadores de leche
antesmencionados,puesestofavoreceelcrecimien-
toydesarrollopsicomotorparalos18mesesdevida.34
En estudios de Cochrane se menciona que es in-
dudable el efecto positivo del adecuado soporte
nutricional temprano en los RN pretrmino por su
beneficioposteriorencuantoasuestadodesaludy
desarrolloposterior.35
Esmuy importante lavigilanciaestrechadelpeso,
tallaypermteroceflico(PC)despusdelaltahos-
pitalariaconel findedetectaren forma temprana,
disminucin del crecimiento esperado para iden-
tificar aquellos que requieran soporte nutricional
adicional,adaptandosualimentacinconbaseen
ello, para evitar sobrealimentacin y cuando a su
alta presenten dficit en su peso de acuerdo a la
edadgestacionalcorregidaconriesgodepresentar
despusfallaensucrecimiento,darlechehumana
fortificada y en caso de administrar frmula, debe
ser especial, con alto contenido de protenas, mi-
nerales,oligoelementosyLCPUFAs(cidosgrasos
poliinsaturadosdecadena larga,por sus siglasen
ingls)noslohastacompletarlas40semanasco-
rregidassinohastalas52semanas.Aunquesehace
nfasisenqueanserequierenmsestudiospara
determinar los requerimientos nutricionales espe-
cficospararecinnacidosantesdeltrminoyque
hansufridorestriccinensucrecimientodurantesu
hospitalizacinysobretododespusdesuegreso,
paraevaluarlosefectosdelasintervencionesnutri-
cionalesensucrecimientoalargoplazo,ensuneu-
rodesarrolloysusaludengeneral.36
Avances en la nutricin del neonato pretrmino
necesarios para su adecuado desarrollo, lo anterior
aunadoadispersiondeloscriteriosqueseutilizanen
cadaUCIN,loscualesvaranendistintasregionesde
unmismopasydeunpasaotro,loanteriorimplica
quealafechanoexistenconsensosuniversalespara
elmanejodeestosneonatos,especialmentelosextre-
madamenteprematuros.
Es fundamentalencontraracuerdosparaelmanejo
uniformede lanutricinde losneonatos,yaquese
ha reportadoqueconel aporteadecuadodecalo-
rasyprotenasdesdelaprimerasemanadevida,se
haencontradomenorafectacinensucrecimientoy
unmayorndicededesarrollomentalalos18meses
devida.30
Los estudios de Brand y Lucas ya mencionados
tambin,demostraronlarelacindelanutricinen
laetapaneonatal tempranay ladisminucinenel
permetroceflicoydelcociente intelectualde los
recinprematuros.
El impactodelosconocimientosvertidostienerela-
cinconlasaludpblicayelprogresodelospases;
debidoa las limitacioneseneldesarrollo infantil se
consumengrandesrecursosquepudiesenserinver-
tidosenotrosapartadosdelasalud.Porotrolado,se
hamencionado que insistir en la alimentacin con
lechehumanadebedeconstituirseenunaestrate-
giadedesarrollo.Todoloanteriorsetraduceenuna
poblacinconmayorcapacidadparalaeducacin,
quegenerarmejorescondicionesdevida.
NUTRICIN EN EL RECIN NACIDO PRETRMINO TARDO
Los neonatos con esta denominacin, tambin lla-
madoscasiatrmino,yquecomprendenneonatos
de34a36.6semanasdegestacin, representan8.8
a10%delosRNvivos,conunmayorriesgodemor-
talidad ymorbilidad perinatal que los RN a trmino,
morbilidad que incluye hipotermia, hipoglucemia,
ictericia, dificultad respiratoria, intolerancia a la ali-
mentacin,mayorriesgodereinternamientounavez
dadosdealta.31,32
La alimentacin al seno materno tan necesaria en
estosneonatos,puedeserdifcildeproporcionarpor
encontrarsesomnolientos,condisminucindeltono
muscular y de maduracin neurolgica, con pobre
succinydeglucin.
Sehareportadomayorriesgodetenerpesobajoen
losRNpretrminotardosenrelacinconlosneona-
tosatrminoalos12y24mesesdeedad.33
Todoloanteriorcomprometesuestadonutricionalen
elperodoneonatalafectandosudesarrolloneurol-
gicoyposteriormentesu rendimientoescolar,por lo
quedebenconsiderarseenformaparticular.
CONSIDERACIONES AL EGRESO DEL NEONATO
ConlosnuevosconocimientosacercadelRNpretr-
mino,cadavezseatiendenneonatosconmenoredad
gestacionalypesodadasumayorsupervivencia,pero
se requiere que tambin tengan mayor calidad de
vida,previniendodficitnutricionalyalteracincon-
secutivaensudesarrollofsicoymental.
Asuegresohospitalario,elretoesmantenerelsopor-
tenutricionalquetuvierondurantesuhospitalizacin,
paralocualserequiereproporcionarlaalimentacin
quelogreeseobjetivo.
Actualmente son pocas y an controvertidas las
guas de manejo en su domicilio, sobre todo para
losprematurosdemuybajopesoalnacimientoylos
extremadamenteprematuros.
Sehamencionadoque losneonatospretrmino,en
particularlosdemuybajopesoalnaceralimentados
con lechehumanadespusde suegreso institucio-
nal,estnenmayorriesgodetenerpesobajo,porlo
cualsedebecontinuarcon lasuplementacinde la
10 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 11 contenido
Protenas en la dieta del recin nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia cientfica
queconlleva,derivanenunbalancenegativodeami-
nocidosesencialesyunexcesodelosnoesencia-
les,estosconsuspotencialesefectosde toxicidad.
Recientes propuestas teraputicas han contrarres-
tadoestepatrnteraputicoydanmejorsustentoa
la importancia de dar un suplemento temprano de
aminocidos, sin la preocupacin de promover un
riesgo de toxicidad.7,8 Estas revisiones adicionan el
conceptodeseguridadcontraelsupuestoriesgode
elevarelnitrgenoureicoensangreconelsuministro
deaminocidos,situacinqueesexplicadaatravs
deunprocesodehomeostasismediadopor laoxi-
dacindeaminocidos,quetantoenelRNatrmino
comoenelpretrminoesunarespuestadeconten-
cin al desarrollo de uremia. El neonato prematuro
saludable(sinasfixiaocompromisorenal),lograeste
equilibrioatravsdeladerivacindelmetabolismo
deaminocidoshaciaelciclodelaurea,aspectovia-
bleenunhgadofetaloneonatalsano.Apropsito
deestaaseveracin,sereiteralaexcepcinenaque-
llos casos en losque simultnea a la condicinde
prematuridad, existiera una reduccinprerrenal del
flujoglomerularodelatasadefiltracinglomerular,
comoocurreenaquelloscasosenlosquelosinfan-
teshansufridodeundaohipxico-isqumicopor
unasituacindeasfixiaperinatal,loqueincrementa-
rapotencialmentelosnivelesdeureayunriesgode
toxicidadporoxidacindeaminocidos.9,10
A laparconelconocimientoprevio,diversosestu-
dios han demostrado con resultados muy claros
que existe un incremento lineal tanto en la oxida-
cin de aminocidos como en la sntesis de pro-
tenas, en relacindirecta conel acmulodesta,
aspecto este ltimo dependiente del aporte de
aminocidos, al menos de 3.5 g/kg/da. La clave,
por lo tanto, para prevenir la toxicidad de amino-
cidos manteniendo la cantidad necesaria para lo-
grar sntesis de protenas y crecimiento en el feto
o en el neonato prematuro, es la tasa de almacn y
acmulo de protenas, derivado de la cantidad co-
rrecta y el tiempo ideal de su aporte.
Entre la semana 24 y la 30, los requerimientos de
aminocidos son 3.6 a 4.8 g/kg/da. De la semana
30a la36, la tasadecrecimientodisminuye,por lo
que los requerimientos de protena para el creci-
mientoson2a3g/kg/da.Alfinaldelagestacin,los
requerimientosdeprotenasdisminuyenyseestima
queserneninfantesalimentadosalsenomaterno,
entre1.5y2g/kg/da.11
PROTENAS ESENCIALES PARA EL CRECIMIENTO DEL RECIN NACIDO PREMATURO
Las protenas y su contenido de aminocidos son
esencialesparaelcrecimientodelprematuroyade-
msparalasntesisdeprotenas,lasealizacince-
lularsistmicayelalmacndeprotenasen toda la
economa.3.5a4g/kg/dasonnecesariasparapro-
ducirunbalanceprotenicoyuncrecimientonormal
enelbebprematuro,particularmenteeldepesoy
prematuridadextremos.
Losintentosdepromovercrecimientoprotenicocon
insulinallevaadiversosproblemas,esinefectivoade-
msdecontribuiraldepsitodegrasadediferentes
rganosyenel tejidoadiposo,aspectoquehasido
consideradocomounfactorderiesgoparadesarrollar
obesidad,resistenciaalainsulina,intoleranciaalaglu-
cosaydiabetes.Esteescenarioocurreenapariencia
conmayorposibilidadenbebsquesonalimentados
conunpatrnquefavorecegananciasrpidasyexce-
sivasdepesodespusdenacer,sintomarencuenta
su peso al nacimiento. Los infantes con retraso del
crecimiento intrauterinoyconfallaenelcrecimiento
posnatalseencuentranenaltoriesgoparadesarrollar
estaevolucin,mientrasquelosfetosconobesidadin
utero,comoocurreenloshijosdemadresdiabticas,
sonotrogrupomsconesteposiblepronstico.12-14
Protenas en la dieta del recin nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia cientfica
INTRODUCCIN
Lasprotenasde la dieta, igual queotrosmacronutri-
mentossirvencomoconstituyentesestructurales,pre-
cursores de enzimas, hormonas, promotores de ana-
bolismoyenalgunoscasos seespeculaquesonun
componenteimportantedemolculasdesealizacin
(porejemplo,cidogammaaminobutricoGABAen
estecasolaserina;derivadosfenilpropanoidesdefe-
nilalanina)tantoenmamferoscomoenplantas.1
Ensuinfanciayparticularmenteenlaetapadelactan-
cia,elserhumanorequieredeunsoportenutricional
que cumpla con la suficiente calidad que garantice
unestadoanablicoque favorezcasucrecimientoy
desarrollo.Departicularimportanciaeslacantidadde
protenascontenidaen ladietadeun recinnacido,
lacualdependerdelaedadgestacionalalmomen-
todelnacimientoyessiempremayorenelbebpre-
maturo.Alrespecto,diversasaportacionescientficas
destacanel debate en torno a la cantidad y calidad
de la protenaquedebe consumir un recinnacido
prematuroalimentadoconunafrmulaquesustituye
la lechehumana.El temaesyprobablementesegui-
rsiendountpicodegrandebate.Alasreflexiones
alrededorde lacantidad idealdeprotenasqueper-
mitaalbebuncrecimientocorporalptimoyunneu-
rodesarrollo normal, sin ofrecer el riesgo de efectos
comoacidosis,uremia,aminoacidemiasespecficasy
otras, laltimadcadaadicionalapreocupacinpor
unposibleefectopromotordelprocesodenominado
como programacin metablica (conocido tambin
comobioprogramacin),enelcualunexcesodepro-
tenasdurantelosprimerosmesesdelactanciapodra
llevarenelcortoylargoplazoaldesarrollotemprano
dedesrdenesmetablicoscomolaobesidad,ladia-
betesmellitus tipo 2 (DM2) y la enfermedad cardio-
vascular(ECV).2,3
El objetivo principal de este captulo es analizar al-
gunosaspectosrelevantesalrededordelacantidad
ideal quedebe recibir un recinnacidoprematuro.
La descripcin de las aseveraciones clnicas y epi-
demiolgicas vertidas en la literaturauniversal, a la
parconelanlisisbiolgicoquedsoporteonoa
lasmismas, facilitaral lector la tomadedecisiones
ensuprcticacotidiana.
AMINOCIDOS Y PROTENAS ENELCRECIMIENTOFETAL Y POSNATAL
Las estimaciones del crecimiento fetal normal en
la especie humana son derivadas de estudios en
animales, indican que los infantes prematuros ge-
neralmente requieren ms aminocidos de lo que
tradicionalmentesehaofrecidoaestos lactantesal
momento de nacer. A la mitad de la gestacin los
fetos animales requierende3.5 a 4.6g/kg/dapara
mantener tasasnormalesdesntesisdeprotenasy
crecimiento.4,5 Ziegler y colaboradores a travs del
mtodofactorialhanestimadoqueelfetonormalen
lamitaddelaedadgestacional,requiere4g/kg/da.6
Estatasaderequerimientodeprotenassiguesiendo
temadedebate; sinembargo, loqueesclaroesel
potencialriesgoqueofrecelasuspensindeaporte
deprotenasalmomentodenacer,derivadodeuna
prescripcinmdicaconservadorayprobablemente
cuestionable, debido a que son aproximadamente
dossemanaslasquepasandespusdesunacimien-
to,paraqueunprematurologreconsumirlacantidad
deprotenasquepodraestarrecibiendo in utero.El
temoralusodeaminocidosylossupuestosriesgos
Dr. Arturo Perea MartnezDra. Gloria Elena Lpez NavarreteLNC Lilia M. Santiago Lagunes
12 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 13
Nutricin del prematuro
contenido
Protenas en la dieta del recin nacido prematuro. Algunas reflexiones alrededor de la evidencia cientfica
ASPECTOS DEL METABOLISMO DE LAS PROTENAS IN VIVO EN EL RECIN NACIDO PREMATURO EXTREMO Y/O EN EL DE MUY BAJO PESO AL NACER
Aunquesedisponedemuchosdatossobreelimpac-
toquetienelaadministracindenutrientesenlasalud
infantil,msalldelainfluenciaquetienenlasprote-
nassobreelcrecimientodelbeb,elniveldelosami-
nocidosplasmticosyenelequilibriodenitrgeno
en los recinnacidosy los lactantesencrecimiento,
siguenexistiendoimprecisionesenelpapelquepue-
den jugar en otros aspectos especficos de la salud
delprematuro.Al respecto, son relativamentepocos
los estudios que han examinado cuidadosamente
los aspectosdinmicosdelmetabolismode laspro-
tenasin vivoyenparticularenelprematuroextremo
y/odemuybajopesoalnacer.Algunosdeesosestu-
diosmuestranquelosbebesmuyprematuros,yasea
porcausade la inmadurezodealgunaenfermedad
intercurrente,tienenaltastasasderotacindelaspro-
tenasydeladegradacindeestas.Estaelevadatasa
deprotelisisnosueleser tansensiblea laadminis-
tracindenutrientes.Lasestrategiasdeintervencin
destinadasapromoverlaretencindenitrgeno,tales
comoinsulina,hormonadecrecimientohumana,ola
glutamina, no suelenmotivar unmayor acmulo de
protenasycrecimiento,loquepodraestaratribuidoa
limitantesenlaentregadecalorasynitrgenoenfor-
maadecuada.15TeBraakeycolaboradoresdescriben
la seguridad sistmica del infante prematuro ante el
suministrodeaminocidosinmediatamentedespus
delnacimiento.Enunensayoaleatorizado,compara-
ronelcomportamientodelbalancenitrogenado,cre-
cimientoy toleranciaa la administracindeglucosa
solavs.glucosayprotenas2.4g/kg/dadesdeelna-
cimiento.Losresultadosdelestudiodemuestranque
los lactantes suplementados con aminocidos (AA)
no mostraron mayores efectos secundarios adver-
sos.Susnivelesdeureaensangre fueronmsaltos,
elbalancedenitrgenoresultpositivotras laadmi-
nistracinde losAAy laconcentracindeestoslti-
mossemantuvoenrangosdereferencia.Losautores
concluyenquelaadministracindeAAendosisalta
sepuedeincluirenformaseguradesdeelnacimiento
enadelante,conunresultadoanablicoadecuado.16
Una revisin sistematizada que compara la administra-
cinprecozversus tardadeaminocidosenlosrecin
nacidosprematurosquerecibennutricinparenteral,es-
tablecequeelretrasoenlaadministracindeaminoci-
dospodradarlugaraunestadodecatabolismoproteico
ytenerunimpactoenelcrecimientoyeldesarrollo.Esta
revisinevalaelefectodeestospatronesdeadministra-
cin,enparticularladetipotempranoenrecinnacidos
prematurosyelimpactoquetienesobreelcrecimiento,
eldesarrolloneurolgico,lamortalidadylosefectosse-
cundarios clnicamente importantes. El estudio incluy
comoconceptodeadministracinprecozdeaminoci-
dos,cuandofueronsuministradosenformaaisladaoen
combinacinenunanutricinparenteraltotal(NPT)den-
trodelasprimeras24horasdelnacimiento,mientrasque
sedefinideiniciotardocuandolaadministracinaisla-
daconNPTserealizdespusdelasprimeras24horas
posterioresalnacimiento.Enambosgruposseevaluaron
parmetros de crecimiento, resultado en el desarrollo
neurolgicoy lamortalidada los28das.El efectodel
tratamientoseexprescomodiferenciademediaspara
lasvariablescontinuasycomodiferenciaderiesgoyel
riesgorelativoparalasvariablesdicotmicas,todoslosre-
sultadosincluyeronintervalosdeconfianzadel95%.Los
sieteensayoscontrolados incluidosen la revisinmos-
traronunatendenciaperonoresultadosconsistentes.Un
ensayocontroladoaleatorionoinformdiferenciasenla
longitudtotalparaelpermetroceflicoenlosprimeros
diezdas.Porsuparte,cuatroensayosquereclutaroncasi
100bebs,mostraronbalancesnitrogenadospositivos.
Cuatroensayosmsmostraronunadiferenciasignifica-
tivaenelniveldenitrgenoureicoensangreenlaspri-
meras48horas(PAA>DHA,siendolasltimas5
semanaselperododemayoracrecin.11Laestima-
cinde la tasadeacrecin fetal enelltimo trimes-
treesde106mg/kg/daparaelAL,4mg/kg/dapara
elALA,212mg/kg/daparaelAAyde43mg/kg/da
paraelDHA,peroesprobablequeestaacumulacin
nosea lineal.12AunqueelAAseacumulaenmayor
cantidadenelorganismofetalqueelDHA,esteltimo
representa23%eneltejidocerebralalas40semanas,
mientrasqueelAAocupa11%.1,11
ElDHAeselcidograsopredominanteen los fosfo-
lpidosde lasmembranasdeneuronasen lacorteza
cerebralydelosfotorreceptoresdelaretina,suacre-
cindurantelavidafetalocurreduranteelperiodode
gnesisydiferenciacinneuronal,aproximadamente
apartirdelsextomesdegestacin,ascomoenelde-
sarrollo de la sinaptognesis ymielinizacin intensa
duranteelperiodoposnatal temprano,quecontina
almenoslosprimerosdosaosdevida.ElAAyelDHA
aumentancasi30vecesenlazonafrontaldelcerebro
humanodurante lavidafetaly losprimeros6meses
devidaposnatal. Por loanterior, elDHAseasociaa
INTRODUCCIN
Loslpidossonconocidoscomolosmacronutrimen-
tos que aportan la mayor densidad energtica por
gramodenutrimentoenladieta(9kcal/gdelpidos).
En el neonato pretrmino tienenmayor impacto, ya
queaportanentre40y50%delaenergaquereciben
a travsde la lechehumanao sucedneode leche
humana,mientrasqueen la alimentacinparenteral
aportan11kcalporgramodelpidos.Loslpidosenla
dietaestnformadospor98%detriacilglicerolesque
contienencidosgrasossaturados,monoinsaturados
y poliinsaturados; los primeros no presentan dobles
ligaduras, lossegundospresentanunadoble ligadu-
raylosltimostienenalmenosdosdoblesligaduras,
respectivamente.Loscidosgrasostambinseclasi-
ficanporsuextensin,sedenominandecadenacorta
sisulongitudvade2a6carbonos,decadenamedia
sicontienende6a12carbones,decadenalargade
13a21carbonos,ydecadenamuylarga(long-chain
polyunsaturated fatty acids, LC- PUFAs)porcontener
22 tomos de carbono y 3 dobles ligaduras. La
calidad de los lpidos aportados en la alimentacin
enformatempranasondeterminantesdelcrecimien-
to, desarrollo y de efectos a largo plazo en la salud
delindividuo.1
Los cidos grasos de la familia omega 3 y 6 son
de particular relevancia debido a que forman parte
de estructuras del sistema nervioso central y de la
retina, por lo que son cruciales para el desarrollo
adecuado; adems tienen efectos potenciales en la
modulacin de procesos, al actuar como segundos
mensajeros, afectan el crecimiento, la composicin
corporal, la respuesta inmuney respuestaaalergias,
ascomoaenfermedadescrnicasrelacionadasa la
nutricin.Lasuplementacindeestoscidosgrasos
al neonato, en algunos casos desde la gestacin a
travsde lamadre,mejoraeldesarrollocognitivo, la
agudeza visual ymejorando la evolucinclnicadu-
rante su hospitalizacin. Como lo mencion el Dr.
MauricioCarmonaenlaprimeraedicindeestePAC
Neonatologa, la adecuada nutricin en el periodo
temprano, incluso durante la gestacin, tendr su
recompensa en el futuro.2 El propsito de esta revi-
sinesinformarlasbasesfisiolgicas,mecanismosde
accin y efectos benficos de los lpidos y cidos
grasos en la evolucin clnica de los neonatos y
lactantes,ascomo las recomendaciones internacio-
nalesparasuprescripcin.
DEFINICINDECIDOSGRASOSPOLIINSATURADOS OMEGA 3Y OMEGA 6
Los cidos grasos poliinsaturados se caracterizan
porconteneralmenosunadobleligaduraapartirdel
tercercarbonoparalafamilian-3odelsextocarbono
paralafamilian-6,contandoapartirdelgrupometilo
terminalde lacadenahidrocarbonada.Elcido lino-
leico(LA)yelcidoalfalinolnico(ALA)sonlospre-
cursores de las familias n-3 y n-6, respectivamente,
a travs de procesos de elongacin y desaturacin
donde participan las elongasas ELOVL 2 y 5 y las
desaturasas 5 y 6, (tambindenominadasFADS1 y
2) respectivamente; los metabolitos resultantes son
llamados colectivamente cidosgrasospoliinsatura-
dosdecadenalarga(long-chain polyunsaturated fatty
acids, LC- PUFAs). Losmetabolitosms importantes
debidoasusfuncionessonelcidoaraquidnico(AA,
20:4n-6)derivadodelLA,mientrasquedelosproduc-
tosderivadosdelALAsonelcidoeicosapentaenoi-
Lpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutricin del neonato pretrminoDra. Mariela Bernabe GarcaDr. Ral Villegas Silva
Lpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutricin del nio pretrmino
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Nutricin del prematuro
contenido
Lpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutricin del nio pretrmino
estructurascerebralesimportanteseneldesarrollode
funcionescognoscitivasyenlafuncinvisual.13-16
DIGESTIN, ABSORCIN Y METABOLISMO DE LPIDOS Y CIDOS GRASOS
La va de alimentacin preferida en el neonato es
laenteral.Debidoaqueloslpidosdelalechema-
ternaysucedneosestnformadosprincipalmente
por triacilgliceroles (unamolcula de glicerol uni-
da a tres cidos grasos), stos son hidrolizados a
travsde lipasas.La lipasa lingualygstricaestn
presentes en el neonato de pretrmino y pueden
realizarhasta30%de ladigestinde los lpidosde
laalimentacinoraloenteral.Lamayorpartedela
digestin de los lpidos se realiza en el lumen del
intestino delgado donde las grasas son emulsifi-
cadaspor las salesbiliaresehidrolizadaspor la li-
pasa pancretica y la lipasa estimulada por sales
biliares, que resulta en la formacin de micelas
que contienen cidos grasos libres, diglicridos y
monoglicridos. stos entran al enterocito, donde
son re-esterificados en triacilgliceroles y empaca-
dosjuntoconcolesterol, fosfolpidosyapolipopro-
tenas en quilomicrones que son secretados a la
circulacin linftica, mientras que los cidos gra-
sos de cadena media son transportados a travs
delacirculacinportal.1,17
Losquilomicronesentrana lacirculacinsangunea
pararealizarladistribucindeloslpidosalostejidos
mediantelahidrlisisdelalipasaheptica,lipoprotein
lipasaolalipasaendotelial.Eldestinodeestaentrega
puede llevara:1)sucorporacinenmembranasce-
lularesmedianteunionessteresen laposicinsn-1
osn-2delamembranadelosfosfolpidos;2)entrara
B-oxidacinen lamitocondria yperoxisomascomo
combustible para obtener energa, o 3) regresar al
poolcirculantedondeloscidosgrasossonre-este-
rificadosparasualmacenamiento,principalmenteen
eltejidoadiposo,hgadoymsculo.1
Cuando la va de alimentacin es parenteral, los
glbulosdegrasaseunenalasapolipoprotenasy
son transferidas a los sitios extrahepticos, donde
a nivel del endotelio se hidrolizan por la lipopro-
tein-lipasa, donde se liberan cidos grasos libres
quesoncaptadospor los tejidosoquereingresan
a la circulacinunidosaalbmina.Enuna segun-
da va, las partculas de la emulsinde lpidos su-
frenun intercambioster entre triacilgliceroles-co-
lesterol mediado por la protena de transferencia
ster-colesterol. El remanente que resulta de los
triacilgliceroles-steres de colesterol es depurado
del plasma por el hgado o tomado por el tejido
adyacente sin liplisis adicional. Los factores que
determinan la depuracin plasmtica dependen
deltamaodelapartculadegrasaylarazndelos
fosfolpidos-triacilgliceroles. Los niveles elevados
de fosfolpidos pueden deteriorar la depuracin
de triacilgliceroles, conduciendo a hipertriglice-
ridemia, hipercolesterolemia e hiperfosfolipemia;
por lo que las razones elevadas de fosfolpidos-
triacilgliceroles son indeseables. Tpicamente, a
mayorconcentracinde lpidosmenores la razn
fosfolpidos-triacilgliceroles.Derivadodeloanterior,
elusodeemulsionesparenteralesal20%sonms
recomendadas comparadas con las emulsiones
al10%.1
ElporcentajedelaabsorcinintestinaldelAL,ALA,AA
yDHAatravsdelalechehumanasinfortificarenRN
depretrmino,sehareportadoenpromediode88,90,
81y 78%, respectivamente. Estos porcentajes bajan
ligeramentecuandoseaportana travsde frmulas
suplementadasconestoscidosgrasosenformade
triacilgliceroles que provienen de microorganismos
comomicroalgasa68%paraAL,90%paraALA,80%
paraAAy80%paraDHA.LaabsorcindeAAyDHAse
reduce4%adicionalenpromediocuandoseadminis-
tranconlechehumanafortificada.Sehasugeridoque
laoxidacindeDHAenpromedioesde15%,perose
incrementacuandoelaportedeenerganocubrelos
requerimientos.9,18
MECANISMOSYFUNCIONES DELOSLC-PUFAs
LosLC-PUFAs,AA,DHAyEPAintervienenenbuenaparte
delaspropiedadesfuncionalesdelasmembranascelu-
lares comopermeabilidad, flexibilidad, propiedades de
transporte,actividaddereceptores,captacinyliberacin
desustancias,transduccinyconduccindeseales,as
comoflujodeionesdecalcioysodio.LosLC-PUFAstam-
bintienenunefectoenlaexpresindegenes,regulados
atravsdefactoresdetranscripcincomolosreceptores
activadosdelproliferadordeperoxisoma(PPAR,),oenlatranslocacindelfactornuclearB(NFB)paraactivargenesquesintetizanmolculasinflamatoriascomolasci-
tocinas(TNF,IL-1,IL-6,IL-8,etc.)ymolculasdeadhesin.
Adicionalmente,elDHAyelEPAparticipanenlaregula-
cindemediadoresdeinflamacincomosustratospara
lasntesisdeeicosanoidesdeserie3y5,aquienesseles
atribuyenunamenorpotenciabiolgicapara inducir la
vasoconstriccin, bronco-constriccin, quimiotaxis pla-
quetariaydolorcomparadosconlosderivadosdelAAde
serie2y4comoPGE2,PGI
2,PGD
2,PGF
2;tromboxanos
TXA2yTXB
2,y leucotrienosLTA
4,LTB
4,LTC
4,LTD
4,LTE
4.
ElDHAyEPAtambinsonsustratospara lasntesisde
resolvinas, protectinas y maresinas que modulan a la
baja, la produccin de citocinas inflamatorias, el do-
lor, la magnitud de la respuesta inflamatoria, y favore-
cen el procesode resolucinde la inflamacin. Por lo
anterior, los LC-PUFAs n-3 tambin tienen efectos so-
bre la respuesta inmune alrgica e inflamatoria a ni-
vel local y sistmico, en coagulacin, as como en la
reactividad vascular y bronquial.19-23 Debido a que el
RN pretrmino no alcanz a realizar el depsito intra-
uterino en el ltimo trimestre, se puede beneficiar de
un aporte alto de DHA para cubrir sus requerimientos
quesedebenaldesarrollodelsistemanerviosocentral,
al desarrollo visual, organognesis, ontogenia inmu-
ne, angiognesis, adems de la regulacin de la in-
flamacin.1 Adicionalmente, se ha encontrado aso-
ciacin entre el contenido de AA en eritrocitos y el
crecimiento.24 Respecto a los mecanismos involucra-
dos en la retinopata del prematuro, adems de los
mecanismos antiinflamatorios mencionados, se ha
reportado que el DHA reduce la vaso-obliteracin
inducidaporoxgeno,y lasneovascularizacinanor-
mal asociada oxgeno. Esto es mediado en parte
mediante laproduccindeneuroprotectinasyresol-
vinas que disminuyen el efecto vasoconstrictor del
tromboxanoA2.25
BENEFICIOSCLNICOS DELOSLC-PUFAs
Losbeneficiosdeestoscidosgrasospodradividir-
seen losneonatosa trminoy lospretrminoenre-
lacin con la falta de acrecin en los nacidos antes
deltrminodelagestacin.
EnelRNpretrmino:
Elperfildecidosgrasosalteradoenreservastisulares
seharelacionadoamecanismosresponsablesdeco-
morbilidades.26Elefectobenficode la lechehuma-
naeneldesarrollodelneonatopretrminoseexplica
enpartepor lapresenciade loscidosgrasosome-
ga3,porloquesuadministracinpuedemodificarla
morbilidadtemprana,al reducirel riesgoyseveridad
de enfermedades neonatalesmoduladas por la res-
puesta inflamatoria,coagulacin, recuperacin/dao
y reparacin celular despus de hipoxia, por lo que
puedecontribuiramejorarlaevolucindelpaciente.
Loanteriorsedebea laaccinde loscidosgrasos
omega3relacionadosaeicosanoides,docosanoides
ycitocinas,mediadoresde inflamacinquesonate-
nuadosporelDHA,porloquelosautoresrecomien-
danaportarelDHApreformado.27Dehecho,unestu-
dioobservacional reportque la reduccindelDHA
enelperiodoneonatalsehaasociadoaaumentoen
elriesgodedisplasiabroncopulmonaryasepsistar-
daenRNpretrmino.28
Enterocolitis necrosante
Se han reportado varios estudios promisorios en
modelos animales, pero los realizados en humanos
22 | PAC Neonatologa4 | Curso 6 PAC Neonatologa4 | Curso 6 | 23
Nutricin del prematuro
contenido
Lpidos y cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en la nutricin del nio pretrmino
muestranevidencianoconcluyente.25Enunarevisin
sistemticapor Zhang y colaboradores, que incluy
variosensayosclnicosbiendiseados,comparables,
sebuscidentificara lapoblacinconmayorriesgo
deenfermedad.En900neonatosmenoresde32se-
manasdegestacinseencontrunatendenciaafa-
vordelusodeDHAsuplementarioensudietaconOR
de0.5,alcompararloconplacebo,conunIC95%de
0.23-1.10;cuandoseincluyeronneonatosconmayor
edad gestacional, los resultados no mostraron dife-
renciassignificativas.28
Displasia broncopulmonar (DBP)
EnelmetanlisisdeZhangycolaboradores,tambin
seevaluelefectodelsuplementodeDHAexclusivo
ojuntoconotroscidosgrasospoliinsaturadoscomo
el AA, encontrando en los RN conmayor riesgo de
displasiabroncopulmonar(DBP)unatendenciahacia
elbeneficioconunRRde0.88yun IC95%de0.74
a 1.05 en 1156 neonatos; cuando se administr el
DHAexclusivocomosuplemento,elefectofuesimilar
conunRRde0.84yunIC95%de0.66a1.07.Ningu-
node los12ensayosclnicosanalizados reportun
aumentoenelriesgodeDBP.28Enunestudiomulticn-
tricoqueseincluyenelmetanlisis,seadministruna
dosisdeDHAal1%del totaldecidosgrasosen la
lechematerna (mediante500mgdeDHA ingeridos
porlamadre)ysecomparconungrupoquerecibi
frmula suplementada con dosis estndar de DHA,
reportandoque losRNconpesoalnacermenorde
1500gtuvieronmenorincidenciadeDBP.30
En todos los trabajos existen variaciones de la con-
centracindeDHAadministradayelsuplementode
lechehumana, loquecreaunadiversidaddeposibi-
lidadesen los resultados.De los trabajosanalizados
ademsde lasdiferenciasendosis, tambinexisten
diferenciasen fuentede losPUFAS (algunosprovie-
nendemicroalgas,otrosdeaceitedepescadoyotros
defosfolpidosdehuevo), formadeadministraciny
laedaddegestacinpromedioenlosgrupos.25,29
Otroestudioquetambinevalulaadministracinde
cidosgrasosomega3sobreDBPenneonatospre-
trminoquienes recibieronSMOFLIPID (EPA+DHA;
n=54)porvaparenteralporalmenos7dascompa-
radoconungrupoquerecibiIntralipid(n=75),en-
contrqueelgrupoquerecibiSMOFLIPIDpresent
menor incidencia de displasia broncopulmonar (5.6
vs.22.7%,p=0.012),menosfostatasaalcalinasricay
mayoresnivelesdeHDLcomparadoconelgrupoque
recibiIntralipidalegresodelhospital.Otroresultado
evaluadoenesteestudiofuelacolestasis,peronoen-
contrarondiferenciasensuindicenciaentreelgrupo
queSMOFLIPIDyelcontrol(7.4vs.13.3%,P=0.39).31
Retinopata del prematuro
Enrelacinconlaretinopatadelprematuro,noseen-
contrbeneficioenlarevisinsistemticadeZhangy
colaboradores,(RR=1.10,IC95%0.91-1.33)aunque
sedebeconsiderarquelaedadgestacionaldemayor
riesgosonlosneonatosdemenosde30semanasde
gestacin y en este estudio la variabilidad es hasta
32semanas, loquepuede influiren los resultadosy
tampocotuvoungrupograndedeestudioenRNde
altoriesgoporlaedadgestacional.28Endosensayos
clnicossesugiereunefectobenficodelDHA.Pawlik
ycolaboradores,realizaronunensayoclnicoendos
gruposdeneonatospretrminodemenosde32se-
manasdeedadgestacionalyconpesomenora1250
gramos en el que suplementaron por dos semanas
entre42a144mg/kg/dadeDHA+66a228mg/kg/
da de cido eicosapentaenoico (EPA) con Omega-
venprovenientesdelaceitedepescadoconlanutri-
cinparenteraltotal,mientrasqueelgrupocontrolre-
cibiClinoleicunaemulsinconaceitedeoliva.Estos
autores reportaronunadisminucinen la frecuencia
deROPenelgrupoquerecibiOmegaven(n=16)en
grupoDHAcomparadoconelgrupocontrol(n=28,
P=0.056).32
En un segundo estudio en neonatos con peso
de1000a1500g,dondesecomparelefectodedos
emulsionesde lpidospor vaparenteral, la interven-
cin fue20%SMOF-Lipidpor14das,y la fuentede
DHA fueel aceitedepescado,conunadosisde20
a60mg/kg/dade
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