2º AñoNefrectomía Simple. Gabinete Práctica Profesional II. Instrumentación Quirúrgica.

Alumnas: Díaz Mariela, Duarte Mariela, Macías Agostina, Cabrera Evelyn, Gomez Stella Maris, Chavez Aldana.

Profesor: Agustín Goity.11/05/2016

ANATOMIA DEL RINO N

Situados en las fosas lumbares, a ambos lados de la columna vertebral, entre la 12ª vertebra dorsal y la 3ª lumbar. Tiene una longitud de entre 12 y 14 cm; un ancho de 7 cm; y entre 3 cm de espesor. Están fijos en su posición por sus vasos, peritoneo y fascia renal. Tienen forma alargada, un borde externo convexo, y uno interno cóncavo. Tiene hilio renal (lugar por donde entra la arteria renal, el plexo nervioso renal, y salen las venas renales, ganglios linfáticos y la pelvis renal). El riñón derecho está más abajo que el riñón izquierdo, y poseen dos caras: una anterior y otra posterior; dos bordes: uno lateral y otro medial; dos polos: uno superior y uno inferior.

RELACIONES

Riñón derecho: por la parte superior con el hígado y la glándula suprarrenal derecha, por la parte media con el duodeno y por la parte anterior con el ángulo hepático del colon.

Riñón izquierdo: por la parte superior con el bazo y la glándula suprarrenal izquierda, y por la parte anterior con la cola del páncreas, colon transverso y ángulo esplénico del colon.

NEFRECTOMÍA: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La extirpación del riñón o nefrectomía es la cirugía para extraer todo o parte de un riñón. Puede implicar:

-Extirpar parte de un riñón (nefrectomía parcial).

-Extirpar todo un riñón (nefrectomía simple).

-Extirpar todo un riñón, los ganglios linfáticos circundantes y la glándula suprarrenal (nefrectomía radical).

PATOLOGIAS:

La nefrectomía se realiza a menudo por:

Hidronefrosis grave. Obstrucción. Tumores localizados. Litiasis con infección. Traumatismo renal.

ANESTESIA

General.

POSICIÓN DEL PACIENTE:

-Decúbito lateral.

-Se hace coincidir la articulación de la mesa con el espacio costo lumbar, el paciente yace sobre el lado no afectado, espalda a nivel del borde de la mesa.

-Miembros inferiores: lado sano (pierna que queda por debajo) rodilla flexionada a 90º, la pierna del lado enfermo (pierna que queda superior) en extensión, colocando entre ambos una almohada.

-Miembros superiores: hacia arriba y adelante, en apoyabrazos. O el brazo del lado sano en apoyabrazos, y el brazo del lado enfermo en hiperextensión.

-Espacio costo ilíaco sano: se coloca un balón para hiperextensión y debe estar acolchonado.

-Fijación: se fija con cinta a nivel trocánter mayor, y a nivel axilar y la plancha adhesiva a nivel del muslo.

-Mesa: en Trendelemburg.

PREPARACIÓN DEL CAMPO:

Se efectúa el lavado de la zona quirúrgica con yodopovidona jabonosa. Luego se efectúa la antisepsia de la piel con yodopovidona solución desde el tercio inferior del tórax (4ª costilla) hasta el trocánter mayor, y desde la apófisis espinosa hasta el borde externo contralateral del recto anterior del abdomen.

CAMPOS QUIRÚRGICOS

Se colocan dos campos grandes cefálicos por debajo de la línea mamilar y dos podálicos por encima del trocánter mayor, un campo pequeño paralelo a los músculos espinales y otro paralelo al borde externo del recto anterior del abdomen, fijándolos con cuatro pinzas Backhaus.

POSICIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO:

Cirujano: frente al dorso del paciente

Instrumentador: al lado del cirujano

Ayudante: frente al cirujano.

VIA DE ABORDAJE O INCISIÓN: SUBCOSTAL EXTRAPLEURAL Y EXTRAPERITONEAL

-Se traza una incisión con mango de bisturí nº 4 y hoja de bisturí nº 23, por debajo y paralela a la 12ª costilla, puede extenderse por detrás del ángulo costal o hasta la vaina de los rectos.

-Con electro bisturí seccionamos el tejido celular y los músculos oblicuos mayores, oblicuos menores y transversos.

-La parte medial de la incisión se prolonga en sentido curvo y recto.

-La división de los músculos dorsal ancho y serrato menor posterior e inferior permite llevar a la fascia lumbo dorsal que se incide para penetrar a la cavidad retroperitoneal.

-Es posible que se deba extirpar una costilla para poder realizar el procedimiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

-Apertura del espacio retroperitoneal: se toma la grasa de la celda renal con dos pinzas Aro y se penetra en ella con pinza Disección y tijera Metzembaun hasta alcanzar el borde externo del riñón envuelto por la fascia de Gerota. Se coloca el separador intercostal de Finochietto protegiendo al bazo o al hígado según el lado de la operación.

-Hemostasia de los vasos perirrenales: con cuidado de no lesionar la glándula suprarrenal se comienzan a liberar ambas caras y polos renales que se traccionan con pinzas Duval. La hemostasia de los vasos perirrenales se realiza con pinza Bertola y ligadura con catgut 0.

-Identificación y esqueletización del pedículo vascular: se trata de no descapsular al riñón hasta llegar al plano vascular. La vena espermática en el hombre o la vena ovárica en la mujer se ubican por delante; la pelvis renal, el uréter, la arteria renal y la vena renal se identifican por detrás, en este tiempo el instrumentador debe tener preparado una lámina de goma o cinta hilera para reparar el uréter e hisopitos o garbancitos para disecar.

-Ligadura del pedículo vascular: primero se liga la arteria renal con pinza Doble Utilidad de 25 cm y doble ligadura montada o ligadura y punto por transfixión de catgut crómico 1, en forma proximal y distal con una distancia suficiente de 0,7 a 1 cm entre ambas y se secciona con tijera Metzembaun larga. Luego se liga la vena renal de igual forma.

-Ligadura del uréter: se liga y se secciona, en forma distal a la vena espermática u ovárica, el uréter con catgut crómico 1, o se puede ligar con material no absorbible como seda 1 o 2.

-Extracción del espécimen: después de completar la sección del uréter se extirpa el riñón y se efectúa el control de la hemostasia en el lecho quirúrgico.

-Lavado de la cavidad: se irriga con solución fisiológica tibia, se controla la hemostasia y se deja un drenaje de látex o PVC en la cavidad que se conectara a un fuelle aspirativo.

CIERRE:

Si se ha abierto la pleura se aproxima con una sutura continua de material sintético absorbible multifilamento 5-0 y se coloca un drenaje de tórax (k-225), que se conectara a un frasco Buleau. Se fija el o los drenajes a piel con Nylon monofilamento 2-0 o 3-0 con aguja recta lanceolada.

El drenaje lumbar se extrae por contraabertura sobre la línea axilar media y se fija a la piel. El cierre del plano muscular se efectúa en monoplano con material sintético absorbible multifilamento 1 y la piel se sutura con Nylon monofilamento 3-0. Curación plana y conexión del drenaje a un sistema de aspiración.