Motivo de Consulta
Disnea y Angina CF III de tres meses de evolución.
Medicación: Simvastatina 10 mg/día
Clonazepam 0.5 mg /día
Aspirina 100mg/dia
Budesodide NBZ c/12hs
Alergias Medicamentosas: niega
Antecedentes Mujer de 78 años
Antecedentes Cardivasculares:
Estenosis Aortica Severa Sintomática
Insuficiencia Mitral Severa
HTA Dislipemia
Antecedentes Respiratorios
Asma
Antecedentes Oncológicos:
Ca de mama (Cobaltoterapia 35 sesiones y mastectomía radical
con vaciamiento ganglionar 1977)
Ca de piel (epitelioma basocelular con infiltración dérmica 2002)
CA de ovario (anexohisterectomía 2000)
Telecobaltoterapia • Dosis
– 5000 Rads en zonas ganglionares
– 3000 Rads en zonas operadas
• Total de aplicaciones: 35
• Desde: 10/01/1978
• Hasta: 02/03/1978
Examen Físico •Talla 1.62 m, Peso 55 kg
• PA 120/70, FC 90, FR 16, Tº 36,4 ºC, Sat 98% aa.
•Pulsos periféricos (+) y simétricos, parvus tardus.
• Choque de la punta en 6 EICI línea axilar anterior,
enérgico.
• R1 NF R2 hipofonéticos, SS 3/6 rudo, irradiado a cuello,
edemas (-), Ingurgitación yugular (-).
•MV + subcrepitantes bibasales, hipoventilación bilateral.
•Abdomen sin organomegalias.
•SNC: lucida, vigil, sin foco neurológico ni signos
meníngeos.
Estudios Complementarios Estudios:
Doppler de vasos de cuello: sin lesiones
ETT (oct 2011): DSVI 45/ DDVI 26,
FAC 42%,
SIVD 13 mm
PPD 12 mm
AI 45 mm (27 cm2)
RAO 35 mm
Gradiente pico transvalvular aórtico 64,
Gradiente Medio transvalvular aórtico 37
Area aórtica indexada 0.7 cm2 0,45cm2
IM severa sobreestimada por EAO
Conclusiones: HVI, AAI, EAo severa, IM severa.
Espirometría • Incapacidad ventilatoria de tipo obstructivo en grado severo
• Curva flujo/volumen obstructivo
• Respuesta al uso de β2 no significativa
Pre B2 Teórico % Pre Post B2 % Cambio
FVC 1,84 (3,08) 60% 1,95 +6
FEV1 0,97 (2,64) 37% 0,89 -8
% 52,7 % 45,6%
PEF 3,03 (6,42) 47% 2,52 -17
FEF25-75 0,46 (3,33) 14% 0,46 ---
Laboratorio (ambulatorio) Laboratorio
• HTO 39%
• Hb 12,1g/dl
• Leucocitos 7000 (N65)
• Plaquetas 141000
• APP 95%, KPTT 30seg
• U 45,7mg/dl
• Cr 0.9mg/dl
• Na 137mEq/l, K 3,7mEq/L, Cl 97mEq/L
Resumen • Mujer de 78 años, con E Aórtica severa mas I Mitral severa,
sintomática.
• Con antecedentes de Ca de mama operado e irradiado.
• Ca de piel.
• Asma
• Fragilidad
– Índice de Karnofsky: 60%
– Índice de Charlson: 5.8
Conducta
• ¿Tratamiento médico o invasivo?
• ¿Tratamiento quirúrgico convencional o
Implante valvular percutáneo?
• Objetivo: mayor número posible de curaciones con un
mínimo de complicaciones.
• Indicación: oncólogo radioterapeuta según examen clínico,
estadificación, determinación de volumen blanco, plan de
tratamiento, cálculos radiofísicos.
• Valoración: fraccionamiento, dosis total, calidad del haz.
A bajos niveles de energía mayor daño en superficie, con
altos niveles de energía mayor daño en profundidad.
• Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, CA mama, pulmón, esófago
Radioterapia
Complicaciones • Piel y tejido celular subcutáneo: epitelitis, telangiectasias,
celulitis, dehiscencia de herida quirúrgica.
• Pared Torácica: fractura de costilla, fibrosis de la pared
torácica, dolor de la pared torácica, mielitis, neuritis de
plexo braquial, arteritis, miositis.
• Pulmonares: neumonitis.
• Esofágicas: esofagitis.
• Del miembro superior homolateral: linfedema, dolor y/o
debilidad del miembro.
• De la mama: mastitis, fibrosis, mal resultado estético.
• Tumores radioinducidos: angiosarcoma.
Complicaciones cardíacas • Enfermedad Pericárdica
• Miocardio y endocardio
• Enfermedad coronaria
• Disfunción valvular
• Sistema de conducción
Enfermedad pericárdica
Pericarditis aguda: 1er año post radiación
Derrame pericárdico: posterior a 15 meses
Pericarditis constrictiva: posterior a 48 meses
Miocardio y endocardio
Fibrosis moicárdica
Fibrosis instersticial del VD
Engrosamiento endocárdico del VD
Enfermedad coronaria
Afecta ostium y segmentos proximales de vasos
epicárdicos
Angina o IAM
Disfunción valvular
Fibrosis de las valvas
43% mitral (insuficiencia) - 37% aórtica (estenosis)
13% tricúspide - 7% pulmonar
Sistema de conducción
Menos frecuentemente afectada
Bloqueo de rama derecha o bloqueo AV completo
Marcapasos secuenciales por disfunción del VD
QUIROFANO
¿Decisión del paciente?
Paciente apta para TAVI
6/5/12: Se interna en UCO
7/5/12: Cirugía Implante Valvular Aórtico percutáneo
Laboratorio ingreso: Hto 39%, Hb 12g/dl, GB 7000 (N 65), Plaq
141000, APP 95%, KPTT 30’’, U 45, Cr 0.9, Na 137mEq/l, K
3,7mEq/l
Procedimiento • Anestesia general, disección de arteria femoral derecha,
introductor 18Fr
• Punción venosa se progresa catéter de MCP transitorio en VD.
• Se miden gradientes transvalvulares (80mmHg) preimplante
valvular.
• Se predilata válvula aórtica con balón 20mm y luego se
implanta exitosamente válvula percutánea autoexpandible.
• Hipotensión marcada y bradicardia extrema.
• Se diagnostica por ETT taponamiento cardíaco.
• Pericardiocentesis de 700cc de sangre, restituyéndose a la
normalidad los parámetros hemodinámicos.
Post quirúrgico inmediato
Taponamiento • La tríada de Beck representa la clásica
presentación clínica en pacientes con
taponamiento cardíaco:
– Hipotensión
– Ingurgitación yugular
– Ruidos cardíacos hipofonéticos
Mattox KL, Limacher MC, Feliciano DR, et al. Cardiac evaluaution following heart injury. J Trauma. 1985; 25:756-765.
UCO •Paciente asintomática, extubada.
•TA 130/60, FC 90l/min, FR 18, Tº 37,3 ºC
•R1 R2 NF, soplo diastólico 2/6 foco mitral, frote pericárdico.
•MV (+), hipoventilación generalizada
•Lucida, vigil, sin foco motor.
•Diuresis conservada.
Laboratorio: Hto 32%, Hb11.3, GB 20600 (N 88), Plaq 115000,
KPTT 39”, APP 75% Gl 56, cr 0.6, U 27, Na 144, K 2.45
Gases: 7.42/41.1/115/26.3/98%
Rx: ICT 0,5, senos libres, HTVCP leve
Horas después evoluciona con FAARV sin
descompensación hemodinámica, la cual revierte con
amiodarona en forma transitoria.
Ecotranstorácico derrame pericárdico leve
Continúa con evolución favorable, sin signos de IC, se retira
Marcapaso transitorio.
Fibrilación Auricular de moderada respuesta ventricular: se decide
anticoagulación.
Alta 14/5/12
• ETT: Dilatación moderad de AI (28 cm2) - IM severa (ORE
60) - Gradiente pico aórtico leve (17,1mmHg), sin
insuficiencia - Derrame percárdico leve anterior - FSVI y
FSVD conservada.
• Laboratorio: Hto 32%, GB 8800 (N 70), Plaq 210000, U
20, cr 0.6, Iono 138/3,7 KPTT 35”, RIN 2.02
• Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol
2,5mg c/12h, acenocumarol, omeprazol, fluticasona
salmeterol, salbutamol.
• Problemática actual de la Estenosis Aórtica severa
• Qué es la válvula aórtica percutánea
• A quiénes está dirigido el tratamiento
• En qué consiste el procedimiento
• Cuales son los resultados globales y locales
Discusión
Evolución de la estenosis aórtica
1.S.J Lester et al.Chest 1998 Cuadro: Ross J Jr, Braunwald Aortic Stenosis Circulation 1968
40% de pacientes estan subtratados
CRV Aórtica NO CRV Aórtica
Porcentaje de pacientes con estenosis aórtica severa
sintomática tratados
Perspectiva actual
103.120
145.643
____________
248.763
248.763
X 5%
_____________
12.438 >75 años con Estenosis Ao Severa
12.438
X 40%
_____________
4.975 Pacientes no tratados
Reemplazo Valvular Percutáneo
Edwards
~ 40000pacientes
CoreValve
~ 40000 pacientes
Dispositivos Actuales
Edwards
~ 40000 pacientes Corevalve
~ 40000 pacientes
Reemplazo Valvular Percutáneo
Dispositivos Actuales
Reemplazo Valvular Percutáneo
CoreValve
~ 40000 pacientes
1° Generación
25F
2° Generación
21F
3° Generación
18F
Válvula de Pericardio Porcino
Stent autoexpandible de nitinol
Parcialmente reposicionable
18FR
¿En Quienes? Estenosis aórtica severa de alto riesgo quirúrgico
Edad
Avanzada
Aorta
Porcelana
IRC Severa
EPOC
Cáncer
Enfermedad
Sistémicas
EC, ACV, IAM
reciente
Radioterapia
previa
Deterioro
FSVI
COMORBILIDADES
Selección del Paciente
EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
CARDIÓLOGOS
CLÍNICOS
CARDIÓLOGOS
INTERVENCIONISTAS
CIRUJANOS
CARDIOVASCULARES
ANESTESIÓLOGOS ESPECIALISTAS EN
IMÁGENES
ELECTROFISIÓLOGOS
Selección del Paciente
ESTABLECER LA NECESIDAD DEL PROCEDIMIENTO
EVALUACIÓN DE
SÍNTOMAS
EXPECTATIVA DE
VIDA
RIESGO
QUIRÚRGICO
EUROSCORE
STS SCORE
EVALUACIÓN
SEVERIDAD
Estudios para la selección del paciente • Cinecoronariografía + Aortograma
• Enfermedad coronaria
• Distancia entre anillo-orígenes coronarios
• Angulación VI-Aorta y cayado aórtico
• Enfermedad de la aorta ascendente y descendente
• Ecocardiograma, angiografía, multislice TAC o angioRMN
• Medición de Anillo Valvular y FSVI
• Acceso vascular: dimensiones de los vasos ilio-femoral (o
subclavio), enfermedad, tortuosidad y calcificación
• Angiografía
• Multislice TAC
• Angio resonancia
Contraindicaciones generales
• Anillo Aórtico •< 20mm o >29mm
• Válvula Bicúspide (relativa)
• Calcificación muy severa de la válvula • Fuga paravalvular
• Marcapaso definitivo
• Aorta ascendente > 45mm • Para Autoexpandibles
• Inaccesibilidad por enfermedad vascular periférica
(femoral o subclavia) Se impone el acceso transaórtico.
Reingreso UCO 24/5/12
MC: Disnea CF IV, astenia, mareos.
EF: TA 105/60, FC 105, FR 19, T 36ºC, sat 98% aa. Piel y
mucosas secas, petequias labiales.
Edemas (+), IVY (+), reflujo hepatoyugular (+), R1 R2 NF,
soplo diastólico 2/6 irradiado a axila con foco de máxima
auscultación en ápex. Pulso paradojal. MV (+),
hipoventilación bibasal. Sin foco neurológico.
Laboratorio: Hto 26.5% Hb 8.4 GB10800 (N 69) Plaq 387000 U34
cr 0.7 iono 127/4.2 Ca 7.7 RIN 2.74 KPTT 30” APP 24
hepatograma normal albúmina 3.3g/l
• Rx Tórax: ICT > 0.5, corazón en botellón, derrame pleural.
• ECG: RS
• ETT: DDVI 41- FAC y FEY conservada - SIVD 14 mm - PPD 13 -
AI 39 (30 cm2)
Rao 32 mm - IM severa - Gradientes valvulares conservados.
Derrame pericárdico moderado posterior y severo anterior
con colapso parcial de AD y leve de VD
Se revierte anticoagulación con plasma fresco congelado
26/5/12: mala evolución con disnea, Ingurgitación yugular,
taquipnea y crepitantes. Hto 26%
• ECG: Fibrilación auricular
• ETT: derrame pericárdico moderado a severo posterior
(predominio sobre pared libre de VI) y severo anterior con
colapso parcial de AD y VD (mayor que ETT previo)
Se drena pericardio (1100 cc hemático) y pleura
derecha (600 cc trasudado)
Mejoría sintomática
29/5/12: se retira drenaje pericárdico
• ECG: FAARV sin descompensación hemodinámica
• ETT control: Derrame pleural laminar posterior y leve
anterior
Buena evolución clínica, sin signos de insuficiencia
cardíaca.
ETT: Derrame pericárdico leve a moderado sobre pared
libre de AD y VD
Gradiente Ao 8.05mmHg FSVI y VD conservada.
Laboratorio: Hto 29% GB 8000 U 20 cr 0.7 135/ 3.7 APP
76% KPTT 30”
Indicaciones: AAS 100mg, simvastatina 10mg, bisoprolol
5mg c/12h, amiodarona 200 mg, omeprazol, salbutamol,
Fluticasona Salmeterol, Fe y ácido fólico
Alta 31/5/12
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