CompanyLOGO Monitoreo Hemodinamico
Dinamico
dr. vazquez
Company nameAnestesia UIS
Monitoreo Volemia
Cual es el objetivo? Inestabilidad hemodinamica
Fluidoterapi
a
OptimizarGC
Objetivo
Como?
G. Aguilar. HCUV
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Ley de FranK- Starling
Monitoreo VolemiaOptimizacion GC
Precarga Contractilidad Postcarga Cronotropis
mo
G. Aguilar. HCUV
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Optimizacion GC
Si queremos optimizar el GC debemos medir y conocer la precarga
G. Aguilar. HCUV
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Optimizacion GC
El objetivo del manejo de fluidos es la optimizacion de la precarga
El incremento de la precarga lleva a un incremento en el gasto cardíaco, dentro de unos límites (Ley de Frank-Starling)
La medida del gasto cardíaco no ofrece información sobre el punto en el que se encuentra el paciente dentro de la curva de Frank-Starling
Para la optimización del gasto cardíaco es INDISPENSABLE una medida válida de la precarga
G. Aguilar. HCUV
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G. Aguilar. HCUV
PrecargaParametros
Presiones de llenado
PVC - PCWP
Parametros Volumetricos
GEDV - ITBV
Parametros dinamicos al
VolumenSVV - PPV
Monitorizacion Volemia
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Monitorizacion Volemia
Receiver operating curve (ROC) for right atrial pressure (RAP), Pulmonary artery occlusion pressure (PAOP), delta systolic pressure (DSP) and delta pulse pressure (DPP) to predict a response to volume challenge. Only the dynamic parameters allow prediction beforehand if the patient will improve cardiac performance in response to a volume challenge. Using a cut-off value of 13% for DPP allowsalmost perfect prediction of which patients respond to a volume challenge (area under the ROC curve of 90%). Static parameters (CVP, PAOP) are no better than a coin toss with area under the ROC curve of approximately 50%.
Springer 2011
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Design: Prospective, nonrandomized, nonblinded interventional study.
Setting: Cardiac catheterization and echocardiography laboratories.
Subjects: Normal healthy volunteers (n 12 group 1, n 32 group 2).
Interventions: Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography (group 1) and volumetric echocardiography (group 2) during 3 L of normal saline infusion over 3 hrs.
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3
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This study demonstrates that
patients with a low CVP may have volume overload
and likewise patients with a
high CVP may be volume depleted. Reproduced with permission from
Shippy et al.
Chest 2008;134;172-178
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Parametros Volumetricos
GEDV Global End Diastolic Volume
Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908
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Parametros Volumetricos
ITBV Intra Thoracic Blood Volume
Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187
GEDV vs. ITBV in 57 Intensive Care Patients
ITBV es normalmente 1.25 veces el GEDV
Company nameAnestesia UISPresion no es volumen!
Distensibilidad de la camara cardiaca Posicio de cateter Ventilacion mecanica Hipertension Intraabdominal
Los parametros volumetricos son superiores a las presiones de llenado en la valoracion de la precarga No se artefactan por otras presiones AUC 0.56
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Parametros Estaticos
Company nameAnestesia UISParametros basados en la interaccion
cardiopulmonar durante ventilacion con presion positiva Presion transpulmonar Variacion retorno venoso Presion sanguinea Volumen latido
• La amplitud de esta variacion es inversamente proporcional al status volumen
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Parametros Dinamicos
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Heart-lung interactions. Hemodynamic effects of mechanical ventilation. The cyclic changes in left ventricular (LV) stroke volume are mainly related to the expiratory decrease in LV preload
due to the inspiratory decrease in right ventricular (RV) filling.Marik et al. Annals of Intensive Care 2011
Interaccion Cardiopulmonar
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Interaccion Cardiopulmonar
Aortic flow represents arterial blood pressure tracing. Pulmonary Artery flow represents pulmonary arterial blood pressure tracings. Vena cava flow represents filling pressure. 1,
2, and 3 represent the beginning of positive pressure inspiration
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Interaccion Cardiopulmonar
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Ventilacion espontanea Mas dificil de estandarizar Vt y presion transpulmonar varia respiracion a
respiracion Varia retorno venoso y volumen latido
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Interaccion Cardiopulmonar
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Hipovolemia
Zone I-III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle.
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Interaccion Cardiopulmonar
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Hipervolemia
Zones 1, II, and III are West lung zones. LA indicates left atrium; LV, left ventricle; Palv, alveolar pressure; Ppl, pleural pressure; RA, right atrium; RV, right ventricle.
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Parametros Dinamicos
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Respondedores ↑GC ˃15%
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Interaccion Cardiopulmonar
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Limitaciones Ventilacion presion positiva Paralisis – sedacion profunda Ritmo cardiaco Ateroesclerosis – compliance arterial Variacion en la presion pleural
• Vt 8-15 mlKg Tecnicas
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Variacion Presion Sistolica
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Diferencia entre los valores maximos y minimos de PAS grabados durante el ciclo respiratorio Valor normal <10mm Hg. SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2 SPV = ∆Up+∆Down
• ∆Up= SBPmax–Linea de base apneica• ∆Down= Linea de base apneica–SBPmin
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Variacion Presion Sistolica
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Diferencia entre los valores maximos y minimos de PAS grabados durante el ciclo respiratorio Valor normal <10mm Hg. SPV = SBPmax-SBPmin/SBPmax+SBPmin/2 SPV = ∆Up+∆Down
• ∆Up= SBPmax–Linea de base apneica• ∆Down= Linea de base apneica–SBPmin
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Variacion Presion Sistolica
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Variacion Presion Sistolica
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Variacion Presion Pulso
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Diferencia entre los valores presion sanguinea sistolica y diastolica La presion arterial de pulso es directamente
proporcial al volumen latido e inversamente relacionado a la compliance arterial
Maxima diferencia en la presion de pulso vista en un ciclo respiratorio• Se expresa como un porcentaje VN ˂13%
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Variacion Presion Pulso
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Variacion Volumen latido
Porcentaje de cambio entre el volumen latido maximo y minimo dividido por el promedio del maximo y minimo en un periodo de 10 segundos SVV= SVmax-Svmin / (SVmax+Svmin/2) Valor normal ˂10%
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Variacion Volumen latido
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Doppler Aortico Esofagico
Mide la velocidad de flujo sanguineo en la aorta toracica descendente. Esto se combina con el area aortica transversa para dar el volumen latido y el gasto cardiaco Convierte variables lineales a volumetricas
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Doppler Aortico Esofagico
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CO (cardiac output) SV (stroke volume)
FTc (corrected f low time) PV (peak velocity)
MD (minute distance) HR (heart rate)
Fluids Vasopressors
Inotropes
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Doppler Aortico Esofagico
Limitaciones. Asume que las dimensiones aorticas son
precisas segun el nomograma preestablecido Asume que el angulo de la sonda CardioQ
esofagica es de 45 grados. Angulos mayores resultaran en una reduccion de la velocidad medida
Asume que el flujo aortico descendente representa 70% del gasto VI y que esto es constante
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Contorno de Pulso Arterial
Basado en el modelo de Windkessel descrito por Otto Frank in 1899 Distension de la aorta cuando la sangre es
eyectada del VI Compliance e impedancia del sistema arterial Relacion presion/volumen de las arterias no
es lineal• Calibracion inicial es hecha con termo o litio
dilucion usando la formula de Stewart-Hamilton PICCO/LIDCO
• FloTrac principio de Langewouters
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LiDCo
Lithium Dilution Cardiac Output Dilucion de litio es usado para calibrar un
algoritmo basado en la presion de pulso Gasto cardiaco Variacion de volumen latido Variacion de la presion de pulso
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PulseCO LiDCo
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LiDCo
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Nominal Stroke Volume / Duration of the Heart Beat
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LiDCo
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Limitaciones Pacientes con regurgitacion aortica Despues de reconstruccion aortica Pacientes con un balon intraaortico Pacientes con vasoconstricion arterial
periferica pronunciada Relajantes musculares pueden interferir
medicion
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LiDCo
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Ventajas Simple y rapido de usar. Setup 5 minutos Costo menor que CAP Puede usarse por periodos prolongados Canula arterial en multiples sitios
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PiCCO
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CVC (yugular interno o subclavio)Cateter arterial de 4 F de 16 cm (femoral
o axilar)PiCCO
GC basado en el analisis de onda de pulso• AUCPS x FC
Valor de referencia algoritmo de Stewart-Hamilton• Bolo de 10-15 ml de SSN o DAD a -4 C
recogiendo el cambio de T en un termometro arterial
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PiCCO
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Indices hemodinamicos Respuesta a fluidos PPV y SVV Medicion GC
• Termodilucion transpulmonar• Analisis contorno de pulso
Indice de agua extrapulmonar GEDI: evalua precarga Indice de funcion cardiaca
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PiCCO
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Mide el GC de dos formas Termodilucion transpulmonar Analisis del contorno de pulso
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Termodilucion
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PiCCO
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Linea arterial Distorsion onda sitio dependiente
• Arteria radial: puede atenuar la onda y exagerar la presion de pulso en hipovolemia y vasoconstriccion
– Oclusion temporal 1.5% a 35%• Arteria axilar - femoral refleja la presion central y
provee una curva mas confiable. Duracion extendida
– Complicaciones isquemicas 0.18%, pseudoaneurisma 0.3%
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Vigileo FloTrac
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Vigileo MonitorFlo Trac Sensor conectado a cateter
arterial Calcula presion de pulso
• Principio de Langerwouters edad sexo altura y peso determina la compliance del lecho vascular
• Lapresion de pulso es proporcional al flujo• Algoritmo cada 20 segundos
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Elevacion Pasiva Piernas
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Ventilacion espontanea Mas dificil de estandarizar Vt y presion transpulmonar varia respiracion a
respiracion Varia retorno venoso y volumen latido
Passive leg raising. The passive leg raising test consists in measuring the hemodynamic effects of a leg elevation up to 45°. A simple way to perform the postural maneuver is to transfer the patient from the semirecumbent posture to the passive leg raising position
by using the automatic motion of the bed.
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Parametros Ecocardiograficos
International Anestesiology Clinics Vol 48 No 1 2010
Estaticos RAP, area RVEDV / RVED, LVEDV / LVEDA,
LV, FE, SV, CO. No predice respuesta a fluido
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Parametros Ecocardiograficos
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Dinamicos. Predicen respuesta a volumen Variacion del flujo aortico
• PulsoDoppler a nivel del anulus aortico• Cambios velocidad pico con el ciclo respiratorio• ∆Vpico ˂12% no ↑GC con liquidos
Colapso de la VCI• VCI dilatada ˃20 mm sugiere RAP˃10 mmHg
– VCI dilatada sin disminucion inspiratoria ˃ 50% implica adecuado estado volumen
– VPP 77%-84% VPN 81-93%
Colapso de la VCS ˃36% • S 90% E 100%
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