Hoja1REPORTE NOMINAL DE PERSONAS AFECTADAS CON TUBERCULOSISANUAL 2014REGION DE SALUDRED DE SALUDMICRORED DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE SALUD

NDIRESA/GERESA/DISACdigo RENAESNombre del EstablecimientoHistoria ClnicaD.N.I.Apellidos y NombresEdadSexoGRADO DE INSTRUCCINOCUPACIONPertenencia etnicaDistrito de Procedencia PRUEBA DE SENSIBILIDADBACTERIOLOGIA INICIALTIPO DE TB Y CONDICIN DE INGRESO SI FUERA CONTACTO DE PERSONA AFECTADA CON TB, Marcar con X donde corresponde Fecha de Inicio de Tratamiento

Resultado de BKResultado de CultivoTB PULMONAR TB EXTRAPULMONARMODSCONVENCIONALBK (+)BK (-)Cultivo (+)Cultivo (-)NuevoRecaidaAbandono RecuperadoFracaso al Esquema Uno NuevoRecaidaAbandono RecuperadoT B SENSIBLE TB MDREsquema unoIndividualizadoEstandarizadoEmpricoobservacionestipo de seguro1Ica7/1/2015

ICA

Hoja2

Hoja3