Modelo de Padron Nominal
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REGION DE SALUD RED DE SALUD MICRORED DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE N° D.N.I. 1 Ica ICA DIRESA/ GERESA/ DISA Código RENAES Nombre del Establecimiento Historia Clínica
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Transcript of Modelo de Padron Nominal
Hoja1REPORTE NOMINAL DE PERSONAS AFECTADAS CON TUBERCULOSISANUAL 2014REGION DE SALUDRED DE SALUDMICRORED DE SALUD ESTABLECIMIENTO DE SALUD
NDIRESA/GERESA/DISACdigo RENAESNombre del EstablecimientoHistoria ClnicaD.N.I.Apellidos y NombresEdadSexoGRADO DE INSTRUCCINOCUPACIONPertenencia etnicaDistrito de Procedencia PRUEBA DE SENSIBILIDADBACTERIOLOGIA INICIALTIPO DE TB Y CONDICIN DE INGRESO SI FUERA CONTACTO DE PERSONA AFECTADA CON TB, Marcar con X donde corresponde Fecha de Inicio de Tratamiento
Resultado de BKResultado de CultivoTB PULMONAR TB EXTRAPULMONARMODSCONVENCIONALBK (+)BK (-)Cultivo (+)Cultivo (-)NuevoRecaidaAbandono RecuperadoFracaso al Esquema Uno NuevoRecaidaAbandono RecuperadoT B SENSIBLE TB MDREsquema unoIndividualizadoEstandarizadoEmpricoobservacionestipo de seguro1Ica7/1/2015
ICA
Hoja2
Hoja3
