Download - Mesa 5ª: Abordaje endoscópico del mediastino · La ultrasonografía endobronquial (USEB) es una nueva herramienta que permite al broncoscopista va-lorar más allá de la superficieinterna

XXXVIII CONGRESO NEUMOSUR

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EBuS-TBNA/uSEB-PAPUNCIóN ASPIRATIVA GUIADA POR UL-TRASONOGRAfíA ENDOBRONqUIAL

J. Martín Juan Unidad de Endoscopia Respiratoria UMQER HG Virgen del Rocío. [email protected]

INTRODUCCIóN Laultrasonografíaendobronquial (USEB)esunanuevaherramientaquepermitealbroncoscopistava-lorarmásalládelasuperficieinternadelavíaaérea.Elsistemadeultrasonidomáscomúnmenteutilizadoeslasondalinealyaqueaportaimágenesdeganglioslinfáticos,vasossanguíneos,corazónymasastumora-les.Lapunciónaspirativaguiadaporultrasonografíaendobronquial (USEB-PA) permite en tiempo realvisualizarlaagujaenelinteriordelaestructuraestu-diada,generalmente losganglios linfáticoshiliaresomediastínicosoneoplasiasadyacentesalavíaaérea. Lasindicacionesdeusosonamplias.Ademásdelpapeleneldiagnósticoyestadificacióndelcarcinomadepulmón, laUSEB-PApuedeserutilizadaparaeldiagnóstico de linfomas, sarcoidosis y tuberculosis.LautilidaddelaUSEB-PAenlareestadificacióndelmediastinoestáenestudio,yaqueaunquelamediasti-noscopiaeselpatrónorocomotécnicadeestadifica-ción,larepeticióndeestatécnicaesmuycomplejaenlospacientesaloscualesyaselerealizópreviamente.El futuro es prometedor en la aplicación de esta téc-nicaennuevaslíneasdeestudiodebiologíamolecularenmuestrasobtenidasporpunciónysuutilidadeneldiagnósticoytratamientodelcarcinomadepulmón.En losúltimosañoshan sidopublicadas excelentesrevisionesgeneralesquevaloranminuciosamenteto-dos estos aspectos1-10. INDICACIONES DE LA USEB-PA1. Diagnóstico y estadificación mediastínica en pacientes con carcinoma de pulmón La indicación principal de laUSEB-PA es la es-tadificaciónmediastínicaenpacientesconcarcinomabroncogénicodecélulasnomicrocítico11-15.Elobje-tivodeestaeslaevaluacióndelaafectaciónganglio-narmediastínica,siemprequesedemuestrequenohayevidenciademetástasisadistancia.Laestadifica-ciónesútilparadeterminarelpronósticoydecidirel

plandetratamiento,yaquelapresenciadeafectaciónmediastínicapermiteestablecerunasituacióndeino-perabilidad y la necesidad de tratamiento quimiote-rápico,radioterápicooambos.Medianteestatécnicapuede accederse a todos las estaciones ganglionares mediastínicas paratraqueales altas (1,2R, 2L, 3P), ybajas(4R,4Ly7)exceptolosgangliossubaórticosyparaesofágicos(5,6,8y9).Tambiénsonaccesibleslosganglioshiliares(10y11). Otraindicacióneseldiagnósticodecarcinomadepulmón primario16ometastásico17cuandonohayle-siónendobronquialvisibleysoloseobservanadeno-patíasmediastínicas,conloqueseevitalautilizacióndeotrastécnicascomolapunciónbiopsiaguiadaporTACoecografíaolamediastinoscopia.

- Aspectos técnicos de la USEB-PA lineal La estadificación delmediastinomediante PET/TACtieneunasensibilidadyespecificidadlimitadas,motivo por el cual es necesaria la confirmación ci-tohistológica.LaUSEB-PAresultaunatécnicacom-parablealamediastinoscopiaenmuchosestudiosy,porsupuesto,essuperioralapunciónaspirativacon-vencional11. LaUSEB-PApuede combinarse con laultrasonografíaendoscópicaconpunción(USE-PA)paraaccederaadenopatíasdedifícilvaloraciónme-dianteUSEB (p.ej. estaciones 5, 8 y 9) y valorar elmediastino en su totalidad18-21.Portanto,laUSEB-PApermite acceder a las adenopatías del mediastino an-terosuperiorylaUSE-PAalasdelmediastinoinferioryposterior.Lasadenopatíasmediastínicasquedebenestudiarsemediantepunciónsonaquellasquetienenunejecortoen laTACagrandado (>1cm)y/oquemuestranactividadmetabólicasignificativaenlaPEToPET/TAC. Elpacientedebeserestudiadopreviamente,valo-randoelriesgoanestésico.Silatécnicaserealizaconpresencia de anestesista se puede conseguir una se-doanalgesia con midazolam, ramifentanilo o propo-fol.Encasocontrario,puede lograrseunasedaciónconsciente con dosis progresivas demidazolam.Elaccesoalavíaaéreaserealizaporvíaoral.SeaconsejaelusodeuntubodeGuedelmodificadointroducidoatravésdeunprotectorbucalparaestabilizar lavíaaéreasuperiorymantenerelsistemacentradoenvíaoral.Medianteestedispositivo,además,sefacilita laentradadelecobroncoscopioenvíaaérea. MediantelaUSEB-PAesposibleaccederaestruc-turas adyacentes a la vía aérea, incluyendo ganglioslinfáticos,grandesvasos,corazónymasastumorales.Lafrecuenciadelasondaesde7.5MHz.Durantelatécnicaseutilizandosimágenes,unavisióndirectadelamucosaconunángulode30ºconrespectoalaho-

Mesa 5ª: Abordaje endoscópico del mediastino

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rizontalyunaimagenecográficaen90º.Laagujauti-lizadade22gseintroduceatravésdelcanaldetrabajohastahacersevisiblemínimamente.Unavezmedidala distancia al centro del nódulo, se marca esta medida eneldispositivoexternodelaagujayseintroduceenelgangliorealizandomovimientorepetidodeentraday retiradade la agujamientras se realiza aspiración.EntodomomentoesposiblecontrolarlacercaníadelaagujaagrandesvasosconelusodelDopplercolor. El uso del ROSE (rapid on site evaluation) por un pa-tólogoexpertoincrementasignificativamentelaren-tabilidadalreducirelnúmerodemuestrasnorepre-sentativasdeltejidoganglionar22. Larentabilidaddelatécnicavaunidaalaexperien-ciaacumuladatrasunalargacurvadeaprendizajequeincluye familiarizarse con un ángulo distinto de vi-sión,conunaentradaatravésdelavíaaéreasuperioren situación de sedación/analgesia y una anatomíamediastínica valorada ecográficamente teniendo encuentabordesanatómicos,gangliosygrandesvasos.En este sentido, es necesario conocer adecuadamen-teelnuevomapadeestadificaciónpropuestoporlaIASLC,esencialpararealizarunavaloracióncorrectade las distintas estaciones ganglionares23-25. Lascaracterísticassonográficasobservadasduran-telaUSEBdebensertenidasencuenta.Eldiámetro,laformaesféricauovoide,laecogenicidadhomogé-neaoheterogénea,lapresenciadecavitacióncentralylapresenciadecirculaciónenelinteriordelgangliosondatosesencialesquedebendescribirseenelin-formedelatécnicaporquepuedenserpredictivosdemalignidadobenignidad26,27. - Resumen de recomendaciones en la estadificación mediastínica en pacientes con CPNM EnpacientesconestadioIA-IIIA,quesonpoten-cialmentecandidatosatratamientoradical,estáindi-cada la realización dePET/TACpara la evaluacióndelmediastinoydetectarposiblesmetástasisextrato-rácicas.Enlaestadificaciónmediastínicadebetenerseencuentaloestablecidoenlasguíasdeprácticaclí-nica,comolapublicadaporelACCP11-13yESTSen200714ylanormativaSEPARdel201115(Fig.1y2):- EnlospacientesconsospechadesituaciónN2

oN3,establecidaportécnicasdeimagen,debenemplearse técnicas invasivas para confirmacióncitohistológica.SilaPAconvencionalolaUSEB-PAresultannegativas,debeconfirmarsemedian-te mediastinoscopia11-13,14,15.

- Si laPET/TACesnegativa,puedeprocederseacirugíasalvoenlassiguientessituaciones:a)pre-senciade adenopatíasmediastínicas en laTACcondiámetromenor superior a 1,5 cm;b) pre-

sencia de tumor “central” que contacta con elmediastino;c)valordeSUVmaxbajo(comoocu-rre con algunos adenocarcinomas); d) sospechadeN1porTACoPET/TAC.Enestassituacio-nespuedehaberadenopatíasN2oN3“ocultas”aunque la PET/TAC sea negativa28, 29 y deberíarealizarseunestudiocitohistológicodelmedias-tino mediante USEB, USE, mediastinoscopia o mediastinotomía30.

- Cuando se prevé la posibilidad de cirugía trastratamientodeinducción,estáindicadalareesta-dificacióndelmediastino.Siseoptaporrealizartécnicadepunción(USEB/USE)yresultanega-tiva, debe comprobarse este resultadomediantetécnica quirúrgica. Si la estadificación previa serealizó mediante mediastinoscopia, la reestadi-ficación debería realizarse mediante técnica depuncióndadalapresenciafrecuentedeadheren-ciasyfibrosis12-15,31,32.

- Comparación de la USEB-PA con la PA convencional “a ciegas” LaUSEB-PAessuperioralaPAconvencional“aciegas”. En una revisión sistemática y metaanálisisrealizadosen2003porTolozaetal11, lasensibilidaddelaPAconvencionalfuedel76%,laespecificidaddel96%,elVPPdel100%yelVPNdel71%(Tabla1).Enotrarevisiónsistemáticade17estudios13, se es-tablecióunasensibilidaddel78%yunatasadefalsosnegativosdel28%.CuandoserealizaPAguiadaconUSEB,lasensibilidad(S)yvalorpredictivonegativo(VPN)sonsuperioresal90%endiversasseriesam-pliasdepacientes.Larentabilidadde laPAconven-cionalseacerca,aunqueesmenor,aladelapunciónguiadaporUSEBaniveldelaestación7(subcarinal)(74%)ymuchomenorenotrascadenasganglionaresdistintasdelacadena7(58%vs84%),datosobteni-dosporHerthetal33enunestudiorealizadocon200pacientes.Aúnasí,enelalgoritmodiagnóstico,laPAconvencionaldeberíarealizarsecomoprimeraopcióndurantelafibrobroncoscopiacuandolasadenopatíasmediastínicasmuestranundiámetrocortosuperioral1cm.

- Comparación de la USEB-PA con TAC y PET/TAC en la estadificación mediastínica LaTACde tórax es la técnicamás ampliamentedisponiblepara laestadificaciónmediastínicaenpa-cientes con cáncer de pulmón. En un metaanálisisamplio realizado por Gould et al34,laSyEdelatéc-nicaenlaidentificacióndegangliosmetastásicosfuedel61%y79%respectivamente.Así,en lapráctica,cercadel40%delospacientesconadenopatíassigni-



ficativasenlaTACpuedenserdeorigeninflamatorioinespecífico.Porotrolado,hastaun20%delospa-cientescongangliosmediastínicosmenoresde1cmpuedenestarafectadospormetástasis12. LaPET,endistintosmetaanálisis,muestraunasen-sibilidaddel83-84%yunaespecificidaddel89-92%.Estosignificaquecercadeun20%delospacientescongangliosdediámetronopatológicoperoquees-táninfiltrados,sonfalsosnegativos.LaintegracióndePETyTAC(PET/TAC)incrementaprobablementelaSyEtantoenelestadificacióncomoenlareestadi-ficacióntrastratamientoQT35,36. La USEB-PA es más sensible y específica en laestadificaciónmediastínica que las técnicas de ima-gen.Sonnumerososlosestudiosquecomparanestastécnicas (Tabla1).EnelestudiodeBauwensetal37 incluyen106pacientesconcarcinomadepulmónconPETpositivoenmediastino.LaSyVPNfueron95%y91%respectivamente.EnelestudiodeVincentetal38en152pacientes,laSyVPNfuerontambién99%y97%respectivamente.EnotroestudiodeYasufukuet al39realizadoen108pacientesconadenopatíashilia-resymediastínicascon>1cmdediámetroenlaTAC,laSyVPNfueron94,6%y89,5%respectivamente.Duranteelestudioseevitaron29mediastinoscopias,8toracotomías,4toracoscopiasy9puncionesbiopsiapercutáneas.Otro trabajo posterior de este grupo40 analiza102pacientes;laSyVPNtambiénresultóserde92%y97%respectivamente.LaSyVPNdelTACfueron77%y 87%yde laPET80%y 91.5% res-pectivamente.TambiénenelestudiodeHuangboetal41realizadocon117pacientes,laUSEB-PAmostróclaramentemayorsensibilidadyespecificidad(E)quelaPET/TAC,conunaSdel90%vs70%yunaEde100%vs60%. RecientementesehavaloradolarentabilidaddelaUSEB-PAyUSE-PAcomotécnicascombinadasenelmismo paciente en la estadificaciónmediastínicacompletayaqueconlaprimeraseaccedealmedias-tino anterosuperior y con la segunda almediastinoinferoposterior.Estacombinación,quehavenidode-nominándosemediastinoscopia “médica” completa,podría reemplazar a la mediastinoscopia en la estadi-ficaciónaunqueprobablementeserestrinjaagruposconcretosdetrabajo18-21. La selección de pacientes con ganglios anormales porTACoPET/TACylaposibilidadderealizarundiagnóstico citológico inmediato in situ son factores queincrementanlasensibilidadhastaun94%y97%respectivamente6, 22. En ausencia de ROSE, el ren-dimientodiagnósticose relacionaconelnúmerodepuncionesrealizadasencadaganglio.Serecomiendan,al menos, tres punciones por estación estudiada42.

LarentabilidaddelaUSEB-PAenlaestadificaciónenpacientesenestadio1delaenfermedad,conme-diastinomorfológicaymetabólicamente“normales”,fuevaloradaporHerthetal43. Incluyóenestudioa97pacientesconCPNM.Eldiámetromediode lasadenopatíasfuede7.9mm.Deltotal,en8pacientes(8.2%)seevidenciaronmetástasisenganglioslinfáti-cosmedianteUSEB-PAapesardequetantolaTACcomoPET/TACnomostrabanhallazgosenmedias-tino.Casitodoslospacienteseranadenocarcinomas.LaS,EyVPNfueron89%,100%y98.9%.Todosloscasos fueron confirmados mediante toracotomía omediastinoscopia.EsteestudioesimportanteporqueorientaaunpapeldecisivodelaUSEB-PAenlava-loraciónpreoperatoriadepacientesenestadio1delaenfermedad. - Comparación de la USEB-PA con la mediastinoscopia en la estadificación mediastínica Nohayaúndatosdefinitivosde losestudiosquecomparan ambas técnicas. Según los resultados delas últimas revisiones sistemáticas5, 6, 11,13, USEB-PAtieneunasensibilidadsimilaralamediastinoscopiaenlaestadificaciónmediastínica.Cuandolaprevalenciadelaenfermedadesalta,larentabilidadpuedesersu-periorparalaUSEB-PAsobretodoaniveldelazonasubcarinal(Tabla1). Lacomparacióndeestas técnicasdebesercuida-dosaporquelarentabilidadesmuydependientedeloscriterios de selección de pacientes empleados y portantomuyinfluidosporlaprevalenciadelaenferme-dadN2/N3encadagrupoy,además,losresultadosestán condicionados por la técnica quirúrgica con-firmatoria empleada (mediastinoscopia cervical,me-diastinoscopia cervical extendida, mediastinotomía,VAMLA,TEMLA,videotoracoscopia)12,15,32,44,45,46.Porotraparte,debendiferenciarselosestudiosderenta-bilidaddiagnósticaenlosqueseutilizanambastécni-casdeformasecuencialencadapaciente(USEB-PAvsmediastinoscopia)osiserealizamediastinoscopiaenpacientesconUSEB-PAprevianegativa46,47,48. Aunquelosestudiosactualessugierenunareduc-cióndelnúmerodemediastinoscopiasporlaUSEB-PA,debe tenerseencuentaque laprevalenciade laenfermedad puede ser distinta en los casos estudia-dosporambastécnicas.Silaprobabilidadpretestylaprevalenciadelaenfermedadsonaltas,laUSEB-PApudeserrentable.Enestasituación,silaUSEB-PAesnegativadeberíarealizarsemediastinoscopia. LaUSEB-PAestaría indicadaen laestadificacióndepacientesconescasaafectaciónN2/N3oporelcontrario,enloscasosconafectaciónvoluminosadelmediastino y reservar la mediastinoscopia para los


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cualesestáprevistoeltratamientoradical.LaEBUS-PAtambiénestaríaindicadaenloscasosconafecta-ciónhiliar,dadoqueestosgangliossoninaccesiblesalmediastinoscopio45.

2. Diagnóstico de linfadenopatía mediastínica LaUSEB-PAesunatécnicaútileneldiagnósticode linfadenopatía hiliar o mediastínica inexplicada.Ensarcoidosisylinfoma,estatécnicapuedetenerunaaltasensibilidadyespecificidad49,50.Comoocurreconel diagnóstico de carcinoma de pulmón, el potencial diagnóstico en estos procesos se incrementa cuando serealizaROSE22yseprocesaadecuadamenteparaestudiosespecíficos(citometríadeflujo).

3. futuro desarrollo de la técnica Enestudiosmuyrecientes51-55seestávalorandolaaplicacióndeesatécnicaennuevaslíneasdeestudiode biología molecular en muestras obtenidas porUSEB-PAysuutilidadeneldiagnósticoytratamien-todelcarcinomadepulmón. Porotraparte,medianteesta sonda lineal espo-sible valorar la circulación a nivelmediastínico. Eneste sentido, Aumiller56 ha publicado los resultadosdeunestudiopilotoqueilustraelpapelpotencialdelaUSEBparadetectarémbolosaniveldevasoscen-trales. SEGURIDAD y COMPLICACIONES DE LA TéCNICA USEB-PAesbien toleradayconcomplicacionessimilares a labroncoscopiaflexible.Enunpacienteapropiado,esunprocedimientomínimamente inva-sivosinriesgocuandoserealizaporpersonalentre-nado.Lascomplicacionespotencialessonhemome-diastino,neumotóraxyneumomediastinoyabcesoaestenivel.LascomplicacioneshemorrágicasdeberíansermenoresquecuandoserealizaPA”aciegas”.Lavaloraciónadecuadadelriesgoanestésicopuedeevi-tar problemas.Aún así, enunporcentaje escasodepacientes puede ocurrir depresión respiratoria por sobresedación.

CONTRAINDICACIONES DE LA USEB-PA Engeneralesunatécnicabientolerada.Deberíancorregirse defectos de coagulación relacionados con el uso de anticoagulantes o antiagregantes (retiradadurante5-7díasantesdelaexploración)porelriesgodesangrado.Deberíademorarsealmenos6semanastrasunIAMyestácontraindicadaencardiopatíais-quémicainestable,arritmiasehipoxemiasevera.

PROCESAMIENTO DE MUESTRAS Las muestras deben procesarse según sospechaclínica22,9.Enuncontextoclínicodeposibleinfecciónpor micobacterias debe realizarse sistemáticamen-te tinciónpara identificacióndeBAARycultivodeLowenstein.LatincióndeDiff-Quickeslamásidó-neapararealizarelROSE.LatincióndePapanicolaueslamásadecuadaparaeldiagnósticocitopatológicoylahematoxilina-eosinaparaeldiagnósticohistológi-coenmuestrasdebotóncelular.Lainmunohistoquí-micaaportaeldiagnósticodefinitivoendeterminadasneoplasias (p.ej. TTF-1 en adenocarcinoma de pul-món)ylacitometríadeflujoyFISH(fluorescenceinsituhybridization)sonesencialeseneldiagnósticodelinfomas.Finalmente,ladeteccióndemutacionesdelgenEGFRoalteracionesenelgenALK(anaplasticlymphomakinasa)fusión51-55, son esenciales para to-mardecisiones terapéuticas específicas enpacientesconcáncerdepulmón.



Algoritmo diagnóstico en carcinoma de pulmón Sospecha de CB en base a Historia clínica y Rx tórax

Inoperable/ Irresecable Operable /Resecable

Broncofibroscopiacon realización de PTT/PTB “a ciegas” si

las adenopatías son ≥ 1 cm

Evaluación clínica

TAC (TNM inicial)

Positiva

N2 N3

Tratamiento multimodal

Negativa

N1 N0

Tratamiento quirúrgico

M1

Figura1.Algoritmodeestadificacióninicialenpacientesconsospechadecáncerdepulmón.LarealizacióndePTT/PTB(puncióntranstraquealotransbronquial)conaguja“aciegas”debeserrealizadadurantelabroncofibroscopiadiagnósticasilasadenopatíasmues-tranuntamañosignificativo.CB:carcinomabroncogénico.

Estadificación ganglionar mediastínicaValoración conjunta de técnicas de imagen y confirmación citohistológica

Valorar TC + PET-TAC

M1 imag

M1 conf M0 conf

M0 imag

N2-N3 TAC o PET/TAC

N3 conf N2 conf N2 /N3 no conf

N0-N1 TAC o PET

MediastinoscopiaMediastinotomía

QT y/o RT

N2 conf N3 conf N0 conf

QT y/o RT Toracotomía y disección ganglionar

N0-N1

USEB / USE

(*)

Figura2.Estadificaciónmediastínicaenpacientesconcáncerdepulmónmediantevaloraciónconjuntadetécnicasdeimagenycon-firmacióncitohistológica.M0/M1imag:ausenciaopresenciademetástasisportécnicasdeimagen;M0/M1conf:confirmacióndelaausenciaopresenciademetástasis;N0/N2/N3conf:situacionesconafectaciónganglionarconfirmadas.LaPET/TACtieneunaltovalorpredictivonegativoycapacidadparadiagnosticarmetástasisadistanciayporlotantodebeserutilizadacomopasoprevio.LaexistenciadeadenopatíasN2/N3identificadasporTACoPET/TACdebeserconfirmadaporUSEB/USEysielestudioresultanegativo,deberealizarseestudioquirúrgicodelmediastino.(*)LasituaciónN2necesitaunavaloraciónmultidisciplinar.TrasunaterapiadeinducciónserealizaunareestadificaciónquepuedehacersemedianteUSEB/USEomediastinoscopiadependiendodelatécnicadeestadificaciónpreviaydelosgruposganglionaresafectos.


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Ganglios S% VPN% Prevalencia-TBNAconvencional11-13 2,4,7,11 76-78% 71-72% 75%(30-100)-EBUS(USEB) 1,2,3,4,7,10,11Lee42(n=91) 94% 97% 42%

Rintoul47(n=18) 85% 71% 72%Bauwens37(n=106) 93% 91% 58%Vincent38(n=152) 99% 97% 74%Herth43(n=100) 92% 96% 17%Yasufuku39(n=108) 94% 89% 63%Yasufuku40(n=102) 92% 97% 100%Huangboo41(n=117) 90% 97% --EUS(USE)11,13 5,9 84-88% 77-81% 61%(33-85%)-Mediastinoscopiacervical5,6,11,13 1-4,7 78-81% 91% 39%(15-71%)

Tabla 1: Rendimiento diagnóstico de las distintas técnicas en el estudio de la afectación mediastínica en pacientes con car-cinoma de pulmón (datos obtenidos de referencias 5, 6, 11, 12,13)

TBNA:punción transbronquial “a ciegas” convencional;EBUS (USEB): endobronchial ultrasound (ultrasonografía endobronquial);EUS (USE):endoscopicultrasound(ultrasonografíaendoscópica);S:sensibilidad;VPN:valorpredictivonegativo.



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PAPEL DE LA ULTRASONOGRAfIA EN-DOSCOPICA (USE) EN LA EVALUACION MEDIASTÍNICA

J. Lariño NoiaServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Santiago de [email protected]

La ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica (USE) es una técnica endoscópica inicialmente em-pleadaparaeldiagnósticoyestadificacióndeneopla-siasdeláreadigestiva(esófago,estómagoypáncreas),queenlosúltimosañoshacobradogranimportanciaparalaevaluacióndelmediastino. Gracias a la incorporación de la punción-aspira-ciónconagujafina (PAAF),medianteelempleodelaUSEesposibleaccederaregionesdelmediastinoposteroinferiorinaccesiblesparalaobtencióndema-terialcitohistológicomedianteotrosprocedimientosdiagnósticos. Dos son los campos en los que comúnmente seemplealaUSE-PAAFparalaevaluaciónmediastíni-ca:paraeldiagnósticoyestadificacióndelcáncerdepulmónyparaeldiagnósticodeentidadesbenignasquecursanconadenopatíasenestaárea,fundamen-talmentesarcoidosis,tuberculosis,linfomas…Porra-zonesdeextensiónnoscentraremosenlautilidaddelaUSE-PAAFeneldiagnósticoyestadificacióndelcáncerdepulmón,refiriéndonossiemprealcáncerdepulmóndecélulasnopequeñas(CPCNP).

USE EN CANCER DE PULMON DE CELU-LAS NO PEqUEÑAS EltratamientodelCPCNPdependedelestadioenelqueésteseencuentre.Unavezexcluidaslasmetás-tasisadistancia,laevaluaciónmediastínicaadenopá-tica(N)constituyeelpilarfundamentalalahoradeseleccionar las distintas modalidades terapéuticas1.Lacirugíageneralmenteestácontraindicadaenaquellosquepresentanmetástasis contralaterales (N3)mien-trasqueenloscasosenlosquesedetectanmetástasisipsilaterales(N2)casinuncaestáindicadacomopri-meraopción.LaTomografíadeEmisióndePositro-nes (PET) acoplada a la tomografía computerizada(PET-TAC)evidenciaunamayorsuperioridadqueelTACde forma asiladapara el estadificaciónNme-diastínico.Sinembargo,debidoalosresultadosfalsospositivosynegativosdelaPET-TACserequiereenlamayoríadeloscasoslaconfirmacióncitohistológica2.La mediastinoscopia es considerada como el patrón orodiagnósticoparaestepropósito;noobstante,nodejadeserunatécnicaquirúrgicanoexentadecom-

plicacionesynosiempreescapazdeexplorartodaslasestacionesganglionares.Esenestecontextoenelque surge en losúltimos años laUSE-PAAFcomométodomínimamenteinvasivoparalaestadificaciónN mediastínica3,4. Papel de la USE-PAAf en el diagnóstico y esta-dificación de tumores intrapulmonares Biopsia de tumores intrapulmonares Los tumores pulmonares ubicados centralmenteenlasproximidadesdelesófagopuedenserfácilmen-tevisualizadosybiopsiadosmediante laUSE(Foto1). En un estudio prospectivo de 32 pacientes consospechadecáncerdepulmónconeltumorprimariolocalizadoadyacentealesófago,lasmasasintrapulmo-naressedetectaronentodosloscasosyeldiagnósticodecáncerdepulmónpudoserestablecidoenel97%de los pacientes5.

Estadificación T4 Lapresenciadeinvasiónmediastínicaporeltumor(T4) (penetracióndel tumor en elmediastino, afec-tacióndegrandesvasoscentrales,cámarascardíacasovértebras)puedeserevaluadamedianteelempleodelaUSE.EnunestudioretrospectivoqueevaluabalaestadificaciónT4en308pacientes,laUSEmostróunasensibilidad,especificidad,valorpredictivoposi-tivoynegativode88%,98%,70%y99%respecti-vamente6.SibienesciertoqueenpocospacienteseldatoaportadoporlaUSEhasidoverificadodeformaquirúrgicaporloqueelpapeldelaUSEenlaestadi-ficaciónT4aúnrequieredemásinvestigaciones.

Papel de la USE-PAAf en la estadificación me-diastínica La estadificación mediastínica supone sin lugaradudas laprincipal indicaciónde laUSE-PAAFenpacientesconsospechadiagnósticadecáncerdepul-món.Medianteelempleodeunecoendoscopioconvisión oblicua (ecoendoscopio lineal) es posible nosolo identificar las adenopatías accesibles sino ade-más,biopsiarlasentiemporeal,hechoimprescindibledadalabajaespecificidaddeloscriteriosendosono-gráficosdescritosenlaprediccióndemalignidad7. Habitualmentemedianteelempleode lavíaeso-fágica es posible acceder a la mitad izquierda delmediastino(estaciones4Ly5)(Foto2)ysubcarinal(estación7).Asimismoesposibleaccederalmedias-tinoinferior:estacionesparaesofágicasinferiores(es-taciones8)yalaestación9odelligamentopulmonarinferior.Habitualmentelasestacionesparatraquealesderechas(2y4R)quedanfueradelcampodelaUSE


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porlainterposicióndelairedelatráqueaylomismosepodríadecirdelaestación6debidoalainterposi-cióndelaaorta,sibienesciertoquerecientementehanaparecidoartículosquedescribenunatécnicano-vedosaparalapuncióndeestaestaciónsinlanecesi-daddeatravesar laaorta8.QuedanfueradelalcancedelaUSE-PAAFlasestaciones1,3,10,11,12.

Eficacia diagnóstica Enunarevisiónsistemáticapublicadaen20079queincluyeuntotalde18estudios,laUSE-PAAFmuestraunasensibilidaddel83%yunaespecificidaddel97%en la detección de malignidad en ganglios mediastíni-cos,existiendodiferenciasentreaquellosestudiosenlosqueincluíanpacientesenlosqueyaseadvertíanadenopatías mediastínicas en la TAC (sensibilidady especificidad 90% y 97% respectivamente) frentea aquellos en los que laTACno evidenciaba anor-malidadmediastínica(sensibilidaddel58%).Enestarevisiónsistemáticanoseregistraroncomplicacionesmayores(sobreuntotalde1201pacientes)ytansolounatasadecomplicacionesmenoresdel0.8%.

Evaluación mediastínica en circunstancias especiales -CPNCPconTACnegativoparaafectaciónme-diastínica.Elmanejo de los pacientes conCPCNP sin signosde afectaciónmediastínica en laTACes controver-tido.LaUSEpuededetectarpequeñosnódulosme-diastínicosde2-3mmquepasaninadvertidosparalaTACyeventualmenteobtenerunamuestradeellosparaconfirmarodescartarsuafectación.4estudiosprospectivoshanevaluadoelpapeldelaUSE-PAAFenlospacientesconTACsinevidenciadeafectaciónmediastínica,destacandoquelaUSE-PAAFescapazdeidentificarenfermedadavanzada(bienpormetás-tasismediastínicas,suprarrenalesoinvasiónT4tumo-ral)enel25%deloscasos10,11. - Reestadificación mediastínica tras tratamientoneoadyuvante. La precisión de laTAC, la resonanciamagnética(RM)ylaPETesbajaenestecampo.Annemaycol12 publicaronelprimerestudioenreestadificaciónsobre19pacientesconenfermedadN2quehabíanrecibidoterapiadeinducciónquimioterápicaobteniendotasasdesensibilidad,valorpredictivonegativoyprecisióndiagnósticadel75%,67%y83%respectivamente,in-ferioresalaspublicadasparapacientesquenohabíanrecibidoquimioterapiaprevia. Otrosautotes13hancomparadolaPET-TACfren-tealaUSE-PAAFenestecampo,alcanzandolaUSEunaprecisióndiagnósticadel92%ytansolounacon-cordanciaconlaPET-TACen17de27pacientes.De-

bidoaquelaconfirmaciónhistológicaesnecesariayalaelevadaprecisióndiagnóstica,laUSE-PAAFdebeser considerada como procedimiento de primera elec-ciónparalareestadificaciónmediastínica.

USE-PAAF en relación a otros métodos de estadificación. EncuantoalaestadificaciónmediastínicafrenteatécnicasdeimagencomolaTAC,PETóPET-TAC,laUSE-PAAFsehamostradoigualosuperiorenta-sasdesensibilidadyespecificidadevaluadaenestu-diosprospectivos14. En referencia a la comparativa frente a técnicasenlasqueseobtieneundiagnósticocitohistológico,tales como la ecobroncoscopia con punción trans-bronquial (EBUS-TBNA), la mediastinoscopia y lavideotoracoscopiaasistida (VATS), losestudiosmásrelevantes hacen hincapié en la combinación (másqueen la confrontación)deestas técnicasparaunacompleta estadificación mediastínica. Teniendo encuentaquelaUSE-PAAFcubrelamayorpartedelasadenopatías en estaciones correspondientes al me-diastinoposteroinferior(2,4L,5,7,8,9)yelEBUS-TFNA las correspondientes al mediastinio anterioryregiónhiliar(2,3,4,7,10,11) lacombinacióndeambosprocedimientosestáganandoterrenoaotrosmétodosmásinvasivos. Así, cabe destacar el estudio publicado porOh-nishiycol15quecomparandeformaprospectivaen120pacienteslaeficaciadiagnósticadelaPET-TACfrentea la combinaciónde laUSE-PAAFyEBUS-TBNA, siendoésta significativamente superiorparaelabordajecombinado(73.6%vs90%p<0.0001). Deigualforma,Szlubowskiycol16,evalúanpros-pectivamenteelrendimientodiagnósticodelabordajecombinado(USE-PAAF+EBUS-TBNA)enlaesta-dificacióndelCPCNPconmediastinonormaldesdeelpuntodevistaradiológico.Lospacientessesome-tían a una linfadenectomía mediastínica transcervi-calbilateral(TEMLA)enelcasodequeelabordajecombinadonomostraseafectaciónmediastínica.Laeficaciadiagnósticasobre120pacientesincluidosdelabordajecombinadofrentealTEMLAfuedel91%concluyendo losautoresqueenestascircunstancias(mediastinonormaldesdeelpuntodevistaradioló-gicoyUSE-PAAF+EBUS-TNFAnegativos),espo-sibleobviarlaexploraciónquirúrgicadelmediastino.EnlamismalíneaWallaceycol17handemostradoquecuandoambastécnicasseempleanconjuntamentelasensibilidaddiagnósticaesdel93%enunapoblacióncon una prevalencia de ganglios mediastínicos del30.4%;y,loqueesmásimportante,alcanzanunva-lorpredictivonegativodel97%sugiriendoportantoquelacombinacióndeambosprocedimientospodría



sustituiralamediastinoscopiacomométododeeva-luaciónmediastínica. Finalmente,Annemaycol18,a travésdeunestu-dio randomizado prospectivomulticéntrico evalúanen 241 pacientes dos estrategias recomendadas deestadificaciónenelCPCNP.A118sujetosselesrea-lizaestadificaciónmediastínicamedianteexploraciónquirúrgica (mediastinoscopia)mientrasquea123selesrealizadeformaendosonográfica(USE-PAAF+EBUS-TNBA) y en casode resultar éstasnegativasmediastinoscopia.Seencontraronmetástasisadeno-páticasenmediastinoenel35%delasestadificacio-nesquirúrgicasfrenteal46%delasendosonográficasyenel50%delendosonográficoseguidodemedias-tinoscopia, lo cual corresponde respectivamente acifrasdesensibilidaddel79%,85%y94%.Latora-cotomíaresultó innecesariaenel18%delgrupodelaestadificaciónquirúrgicafrenteal7%delabordajeendosonográfico.Laconclusiónprincipaldeestees-tudio esque enpacientes conCPCNP la estrategiacombinadadeestadificaciónmediastínicaendosono-gráfica(USE-PAAF+EBUS-TNFA)seguidademe-diastinoscopia conlleva unamayor sensibilidadparaladeteccióndemetástasisganglionaresyevita tora-cotomíasinnecesariasfrentealabordajequirúrgicodeentrada. Valoración de metástasis a distancia Muchospacientesconcáncerdepulmónsepre-sentanconmetástasisadistanciaenelmomentodeldiagnóstico. Estas frecuentemente se presentan enhígado,cerebro,huesosysuprarrenales.LaUSEper-mitevisualizarybiopsiarlaslesionespresentesenellóbulohepáticoizquierdoasícomolaspresentesani-veldelaglándulasuprarrenalizquierda(Foto3)19.Porello toda estadificación en cáncer de pulmón debeincluirinexcusablementelavaloracióndelesionesenestosterritorios. Impacto de la USE-PAAf en el manejo del pa-ciente con CPCNP Aldemostrarafectaciónmediastínicaipsilateral(es-tadioIIIA-N2)ocontralateral(estadioIIIB)oinva-siónmediastínicatumoral(T4-EstadioIIIB),laUSEevitamediastinoscopias innecesarias y toracotomíasexploratorias, como se evidencia en varios estudiospublicados. En un estudio prospectivo sobre 242 pacientescon sospecha de CPCNP y ganglios mediastínicosaumentadosdetamaño(todoselloscandidatosame-diastinoscopia o mediastinotomía), la USE-PAAFevidenciómetástasis ganglionares, invasión tumoralodiagnósticosalternativosenel70%de lossujetos

evitandoportantoeventualesprocedimientosquirúr-gicos20. De la misma forma tal como se mencionó en el apartado anterior18, laadiciónde laUSE-PAAFa lamediastinoscopiaidentificadeformasignificativama-yornúmerodepacientesconmetástasisganglionaresyprevienelarealizacióndetoracotomíasinnecesarias.Además,laestrategiadeemplearlaUSE-PAAFcomométododeestadificaciónmediastínicasehamostra-docoste-efectiva,produciendoun ahorro globaldehastael40%deloscostesiniciales21.

Novedades tecnológicas asociadas a la uSE-PAAf útiles en la evaluación de pacientes con CPCNP Uno de los principales inconvenientes que nosencontramos a la hora de realizar una evaluaciónmediastínica por USE es poder determinar la natu-ralezabenigna/malignade losgangliosvisualizados.Es sabido, que los conocidos como criterios endo-sonográficosdeButhani22(basadoseneltamaño>1cm,hipoecogenicidadyhomogeneidad,bordeslisosyformaredondeada)carecendesuficienteespecifici-dadparaladeterminacióndemalignidadganglionar.Esporelloporloquelapuncióndelosgangliossehacecompletamentenecesaria.SibienlaUSE-PAAFen adenopatías mediastínicas es una técnica extre-madamente segura ( lamayoría de los estudios de-muestrantasasinferioresal1%decomplicacionesenmanosexpertas)suvalorpredictivonegativosesitúahabitualmenteentornoal90%,dependiendoengranmedida su rentabilidad diagnóstica de hechos talescomoelnúmerodepasesempleados,lapresenciaonodecitopatólogoenlasala,asícomodelaprevalen-ciaesperadademalignidad(mayoreficaciadiagnósti-caparalasneoplasiasquefrenteapatologíabenigna).Portodoello,enlosúltimosañossehandesarrolladoherramientasdiagnósticasasociadasalaUSEquetra-tandesuperarestosproblemas.

Elastografía ecoendoscópica Laelastografíaecoendoscópica(EE),medianteelempleodeunsoftwareacopladoalecógrafo,deter-minaentiemporeal laelasticidadtisular (basadaenel concepto de que las lesiones neoplásicas presen-tanunaconsistenciamásduraylasinflamatoriasmásblanda)mientras se aplica unadeterminadapresióncon el transductor del ecoendoscopio. El softwaretraduceesta“dureza”deltejidoenunaampliagamadecoloresmostrándoselostejidosmásdurosenco-lorazulylosinflamatoriosencolorverde.LaEEhasidoevaluadaparadeteccióndemalignidadenvariosestudios en los últimos años, fundamentalmente en


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patologíapancreáticaperotambiénanivelmediastíni-co.EnunestudiomulticéntricoeuropeoGiovannin-niycol23sobre101adenopatíasyempleandocomopatrónoroelmaterialcitohistológico,bienobtenidomediantebiopsiaporUSEobienduranteelactoqui-rúrgico,atravésdelempleodediversospatroneselas-tográficosenfuncióndelapredominanciadecolores(fundamentalmenteazulyverde),determinaronunaeficaciadiagnósticadelaEEendeteccióndemaligni-daddel88%.Deigualforma,enunestudiocomuni-cado por nuestro grupo24seevidenciaba,empleandolamismametodología, sobre55adenopatías,que laprobabilidaddeestaranteunaadenopatíabenignaeradel100%silaEEsemostrabadepredominioverde,la probabilidad de que la adenopatía fuesemalignacuando el color predomínate es el azul es del 91%(Foto4),siendolomásproblemáticoelhallazgodeunpatrónporEEdenominado“indeterminado”(enelquenosepuedeprecisarquecolorpredomina),encuyocasolaeficaciadiagnósticaendeteccióndema-lignidaddesciendehastael50%.Asípues,elempleode la EE nos podría permitir decidir cuál o cuálesdelosgangliosvisualizadossonmássusceptiblesdeobtenermayorrentabilidaddiagnósticaconlabiopsiaguiadaporUSE. Agujas procore LamayorpartedelosestudiospublicadosdeUSE-PAAFenmediastinoempleanagujasconvencionalesdecitologíade22G(sibienenesteespacioelempleodeagujasde19Gesmuyfactibledada laescasaan-gulacióndelecoendoscopio).Medianteelempleodeestasagujastansoloesposibleobtenerenlamayoríadeloscasosunmuestreocitológicoganglionar(elma-terialcelularseextiendeenportasparasuevaluacióncitológica),conlasconsecuenciasinevitablesqueelloconlleva(necesidaddeincrementarelnúmerodepa-ses si no se dispone de citólogo en la sala, escasez del materialenmuchoscasos,imposibilidadpararealiza-cióndetécnicasdeinmunohistoquímicaydetincionestisularesespecíficasquepermiteneldiagnósticodeen-tidadesconcretas). Enestecontextoy,conlafinalidaddeobtenerma-terialauténticamenteaptoparaunaevaluaciónhisto-lógica,sehandiseñadoenlosúltimosañosunnuevotipodeagujas,denominadasprocore(Wilson-Cook),de19y22G,queatravésdedeterminadasmodifica-ciones,sobretodoaniveldelapuntadelaaguja(quedisponedeunamuesca)permitiríaobtenerunmate-rialmásapropiadoparasuevaluaciónhistológica. Eneste sentido, seha evaluado recientemente elempleodeestasnuevasagujasprocorede19Genunestudio multicéntrico europeo25ysueficaciatantoen

laobtencióndematerialhistológicocomoenlaob-tención de un diagnóstico correcto, en todo tipo de lesionesaccesiblesalecoendocopio.Endichoestudioseobtuvieronbiopsiasconestanuevaagujade114lesiones,deellas17fueronadenopatíasmediastínicas,4cánceresdepulmón,3nódulossuprarrenalesyunamasamediastínica.Lasrespectivastasastantoparalaobtencióndematerial histológico y diagnóstico co-rrecto de estas lesiones fueron: 82%,100%,100% y100%.Cabeseñalarqueenesteestudiomuchosdelos centros no disponían de patólogo en la sala (lamuestra se remitía en medio similar al formol para su evaluaciónhistológica–foto5)yenlamayoríadeloscasostansoloserealizóunpasedelalesión. Porlotantoelempleodeestasnuevasagujaspro-corepodríaserunaherramientadegranutilidadparala evaluación histológica de determinadas lesiones,incrementandolaeficaciadiagnósticaconmenornú-merodepasesysinrequerirlapresenciadeunpató-logoenlasala.

CONCLUSIONES La USE-PAAF constituye una técnica segura yeficazenlaevaluaciónmediastínicadepacientesconCPCNP.Es útil en la valoración de casos sin afec-taciónmediastínica evaluadaporTAC,en la reesta-dificacióntras tratamientoquimioradioterápicoyendetectarmetástasis a distancia, fundamentalmente aniveldelaglándulasuprarrenalizquierda.Permiteac-ceder a las estaciones del mediastino postero-inferior, no accesibles mediante otros procedimientos y encombinaciónconelEBUS-TBNArealizarunacom-pletaexploraciónmediastínica,pudiendosustituirenel futuro la combinación de USE-PAAF+EBUS-TBNA a la mediastinoscopia. El empleo de nove-dades tecnológicas como la elastografía y las agujasprocorepermitiríaaumentaraúnmáselrendimientodiagnósticodelaUSEenestecampo. Las indicacionesde laUSE-PAAFeneldiagnós-ticoyestadificacióndelcáncerdepulmónaparecenrecogidasenlatabla1.

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MéTODOS ENDOSCóPICOS qUIRúRGI-COS

f. quero ValenzuelaServicio de Cirugía Torácica. Hospital Virgen de las Nieves. [email protected]

TéCNICAS qUIRúRGICAS DE ESTADIfI-CACIÓN MEDIASTÍNICA LaestadificaciónganglionarmediastínicajuegaunpapeldecisivoenelpronósticoytratamientodelospacientesconCáncerdePulmón(CP).Lapresenciademetástasisganglionaresmediastínicasconllevaunsignificativodescensodelasupervivencia1,2ylanece-sidadderealizaruntratamientomultimodal. Loscirujanos,enlaactualidad,disponemosdeunagranvariedaddetécnicasquirúrgicasdeestadificaciónmediastínica.DestacalaMediastinoscopia3(MC)porsugrandifusión,laMediastinotomíaAnteriorParaes-ternal(MT),laMediastinoscopiaCervicalExtendida(MCE)ylaVideotoracoscopia(VT).Todaspresentanunagranexactituddiagnóstica,sontécnicasdemíni-mainvasiónopocoagresivasysepuedencombinarparamejorarsurentabilidad. Desde la introducción de laMC por Carlens en1959,estatécnicahaalcanzadounenormedesarro-llo llegando a ser considerada la técnica de elección paralaestadificaciónmediastínicadelCP.LaMChademostradosobradamenteunagranexactitud,esca-samorbilidad y casi nulamortalidad.Losmúltiplestrabajospublicados4sitúansuSensibilidad(S)enel86%,laEspecificidad(E)del100%yunValorPre-dictivo Negativo (VPN) del 90%. Al mediastinos-copio,generalmente, se le incorporaunacámaradevideoqueproporcionaunamejorvisiónymejoraladocencia.LaMCpermiteaccederybiopsiarlosgan-gliosmediastínicosdelasestaciones1,2,4,7antero-superioresyenocasioneslosgangliosdelaestación10.Proporcionaunaexploraciónbilateraldelmedias-tino descartando la existencia demetástasis contra-laterales y puede realizarse comoprocedimiento deCirugíaMayorAmbulatoria.Sinembargo,laMCnopermite acceder a estaciones ganglionares inferiores, paraesofágicas, del ligamentopulmonarni tampocodelaventanaaortopulmonarniparaaórticas. LaMTpuedeexplorar éstasúltimas regiones in-accesiblesparalaMC.Permitebiopsiarlaregiónme-diastínica anterior, estaciones 5, 6 e hilio pulmonary se ha utilizado en frecuente combinación con laMC. LaMTpuedesersustituidaporlaMCEpopulariza-daporGinsbergen1987.Permitebiopsiarlasestacio-

nes5y6paratumoresdellóbulosuperiorizquierdo,evitandoeldobleabordajecervicalyparaesternal.LaMCE5,6,7aunquenohaalcanzadounagrangenerali-zaciónenmuchoscentros,presentaunosexcelentesresultados diagnósticos.Un grupo español en 1994describióunaS,EyVPNdel83,3%,100%,y97,5%respectivamente. LascontraindicacionesparalarealizacióndelaMCsoninfrecuenteseincluyenpatologíasqueimpidanlahiperextensión cervical, la traqueotomíadespuésdeuna laringuectomía, la presencia de grandes bociostiroideosy enocasiones elSíndromedeVenaCavaSuperior. LascomplicacionesdelaMCsonpocofrecuentes,entreel0,3yel2%,destacandoentreellaslahemo-rragia de vasos bronquiales y en menor frecuencialesiones de grandes vasos, del nervio recurrente iz-quierdo,delavíaaéreaodelesófago8. LaRemediastinoscopia(RMD)trastratamientodeinducción,cuandoelpacienteyahasidosometidoauna exploración previa, añade unamayor dificultadpor lapresenciadeadherenciasyzonascicatricialesen el mediastino. Muchos cirujanos la consideranpocoseguraysonpocoslosgruposquelarealizandeformaprotocolizada.Apesardeesto,sehanpublica-dobuenosresultados9conunaexactituddiagnósticadel84%,Sde71%yEde100%. LaVThaalcanzadounenormedesarrollo,pudien-doenlaactualidadrealizarlaprácticatotalidaddelosprocedimientos que se realizan por cirugía conven-cional coneste abordaje.Esta técnicaquirúrgicademínimainvasiónhademostradogranexactitudenlaestadificaciónmediastínica y es posible realizar unalinfadenectomía comparable a la realizadapor tora-cotomía.Permiteelaccesoatodaslasestacionesgan-glionares ipsilaterales10,11.AdemáspermiteevaluarelfactorT,laafectaciónpleuralyasociadaalavideope-ricardioscopia,discriminarcasoslímitesderesecabili-dad12. Todasestastécnicasdeexploraciónybiopsiame-diastínica,ademásdesuusoen laestadificacióndelCPsonutilizadasparabiopsiargangliosmediastíni-cospatológicosdecausanoconocidaytumoresme-diastínicos. Mención aparte, merecen dos técnicas descritas en los últimos años de linfadenectomíamediastíni-ca sistemática. La Video-AssistedMediastinoscopicLymphadenectomy (VAMLA) desarrollada en Ale-mania2002ylaTranscervicalExtendedMediastinalLymphadenectomy(TEMLA)enPoloniaen2005.ApesardeposeerunagranexactituddiagnósticaenlaestadificaciónmediastínicadelCP,suutilidadclínicaestádiscutidayporlotantohatenidounaescasaim-


Ponencias

62

Figura1.Linfadenectomíaparatraquealvideotoracoscópica.

plantaciónenotroscentros. LaVAMLA14serealizaatravésdeunvideomedias-tinoscopiobivalvoquepermiteladisecciónbimanualdelcirujano.Consiguelaresecciónenbloquedelosgangliossubcarínicosconlatodalagrasacircundante,espaciosparatraquealesderechos,pretraquealybiop-siarel territorioparatraqueal izquierdo.Esta técnicaalcanzóenlosdostrabajosinicialespublicadosunosresultados excelentes, conuna exactituddiagnósticadel100%,S100%,E100%yVPN100%,15,16. La TEMLA permite la disección de las estaciones 1,2R,2L,3,4R,4L,5,6,7y8.LaSyelVPNenladeteccióndemetástasisenlosgangliosdelmediasti-nofue90y95%yenunestudioposterior100%y100%respectivamente.Elnúmeropromediodegan-glios extirpadoses comparable a la linfadenectomíarealizadaatravésdeunatoracotomía.Apesardesuindudablevalorenladeteccióndemetástasismedias-tínicas hay varios aspectos que lastran este aborda-jedemaneraimportante.Latasadecomplicacionespresentada de la TEMLA17,18fuemuyelevada13,2%.Lasmásfrecuentesfueronlaparálisisdenerviosre-currentes, neumotórax, insuficiencia respiratoria yeldeteriorocognitivo.Pero,aúnmás,destacaelqueentreun15yun21%delospacientesconausenciademetástasisganglionarestras larealizacióndeunalinfadenectomía con TEMLA, presentaron un gran deterioroclínicoque impidió someterlos a la resec-ciónpulmonarpropuestaperdiendolaposibilidaddecuración.Otrofactordesfavorabledeestatécnica,eselexcesivotiempomediooperatorio(161minutos),similaraltiempomediodeunaresecciónpulmonar. Todasestas técnicasquirúrgicasdeestadificaciónmediastínica, han entrado en franca rivalidad contécnicasnoquirúrgicasecodirigidas(EBUSyEUS).Estástécnicasnorequierenanestesiageneral,presen-tanmínimascomplicacionesyunaexcelenteexacti-tuddiagnósticaequiparablea losmejoresresultadosofrecidos por la estadificación quirúrgica18. Posible-mente también mejoren la relación coste-eficaciafrente a algunas técnicas quirúrgicas como sugierenalgunostrabajos20,21.Sinembargo,noconocemossuvalorenladeteccióndemicrometástasisganglionaresyquedaaúnpordefiniradecuadamentesupapelenlaestadificacióndespuésdeltratamientodeinducción.Aunque,todavíaexistenpocostrabajosqueevalúenelpapeldeEBUSyEUSenlareestadificaciónmedias-tínicatrasquimioterapiadeinducción,untrabajoconsólo21pacientesarrojóunexcelenteresultadopre-sentandounVPNde91,6%paraEUSen200922. Por lo tanto, parece claro el papel inicial de lastécnicas endoscópicas no quirúrgicas TBNA y so-bretodo la combinaciónEBUS yEUS en la estadi-

ficaciónmediastínicadelCP.Lamediastinoscopiaovideotoracoscopia podría reservarse para los casoscon procedimientos incompletos o la confirmacióndeunresultadonegativoen la reestadificación trastratamientodeinducción.

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