DE- PEQUEÑOS-ANIMALESRevista Oficial de AVEPA

E O I TOR I A L

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA:UNA NUEVA FORMA DE PRACTICAR Y ENSEÑAR LA MEDICINA

La medicina evoluciona deforma vertiginosa. Los que lapracticamos ya estamos acos-tumbrados a la cotidiana apari-ción de nuevas pruebas diag-nósticas, de nuevas tecnologías,de nuevos tratamientos. Conesfuerzo considerable consegui-mos, con más o menos éxito,incorporar estas innovaciones anuestro ejercicio profesional.Ahora bien, el cambio que seavecina, la corriente llamadamedicina basada en la eviden-cia, será una innovación de unamagnitud muy superior a todaslas anteriores. Nos guste o no,se avecina una revolución en laforma de practicar la medicina.Thomas Kuhn definió los para-digmas como formas de mirar.al mundo que definen a la vezlos problemas que legítimamen-te pueden abordarse y el gradode evidencia admisible en susolución. Cuando un paradig-ma en vigor acumula defectos odeficiencias, es sustituido poruna nueva forma de mirar elmundo, por un nuevo paradig-ma. La medicina basada en laevidencia es, en este sentido,un nuevo paradigma de lamedicina.

La medicina veterinariatradicional: el viejo para-digma.

La práctica actual de lamedicina, humana y veterina-

ria, se fundamenta en las si-guientes asunciones:1. Las observaciones no sis-

temáticas derivadas de laexperiencia clínica constitu-yen una fuente de conoci-miento válida. El saber clínicode un veterinario (valor de laspruebas diagnósticas, eficacia.de un tratamiento, pronósti-co de una enfermedad ... ) puedeedificarse, en parte o totalmen-te a partir de estas observacio-nes (es lo que se ha venido lla-mando "el ojo clínico" o "laexperiencia clínica").2. El estudio y la compren-

sión de los mecanismos bási-cos de la enfermedad y de losprincipios de la fisiopatologíason una guía suficiente para lapráctica clínica.3. Una mezcla de forma-

ción médica tradicional y desentido común es suficientepara evaluar la eficacia denuevas pruebas diagnósticas yde nuevos tratamientos.Así pues, los clínicos pue-

den abordar los problemasmédicos de cada día siguiendocaminos diferentes. Puedenutilizar su propia experienciaclínica, pueden utilizar susconocimientos sobre la biolo-gía básica de las enfermeda-des (patología, fisiopatología),pueden consultar un libro detexto o pueden consultar conun experto. Si analizamosbien estos procederes, vere-

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mas que se concede granvalor a las autoridades científi-cas tradicionales: experienciapropia, opiniones de exper-tos, textos ...

La medicina basada en laevidencia: el nuevo para-digma.

La medicina basada en laevidencia se fundamenta enla información procedente de lainvestigación clínica sistemáti-ca original: ensayos clínicos,pruebas doble ciegas, meta-análisis ... Ésta es la principalfuente de información para elclínico y la que debe utilizarseen primer lugar. La informa-ción basada en evidencias clí-nicas externas invalida ideas yconceptos procedentes de laexperiencia clínica no siste-mática propia o ajena.Cualquier acto médico (un

diagnóstico, un tratamiento,un pronóstico) debe funda-mentarse en evidencias cientí-ficas concretas, procedentesde ensayos clínicos contrasta-dos, no en la experiencia(propia o ajena), la tradición,textos o conferencias de con-gresos, internet o en extrapo-laciones a partir de principiosbásicos. El veterinario nodebe aceptar un razonamien-to porque "lo dijo el expertotal en el congreso X" o "lodice el profesor" o sencilla-

mente porque "siempre lo hehecho así y me ha funciona-do". Hace falta una evidenciacientífica, clínica, escrita ypublicada. La práctica profe-sional de cada día está sem-brada de afirmaciones queasumimos y cuyo origen esincierto. O al menos descono-cemos una fuente originalcientífica que demuestre nues-tras afirmaciones. ¿Es ciertoque la mejor profilaxis contrala leptospirosis consiste en re-vacunar anualmente? ¿Quiény cómo lo ha demostrado?¿Engordan las perras adultasdespués de la castración-como preguntan casi todoslos propietarios-? ¿Qué por-centaje lo hace? ¿Se puedeevitar? ¿Dónde está escrito?¿No se pueden bañar losperros cada día? etc.Ahora bien, es cierto que

hay aspectos de la práctica clí-nica que no han sido -y mu-chos no serán- evaluados sis-temáticamente. Es precisocombinar en estos casos laexperiencia clínica y los cono-cimientos básicos, junto conel sentido común para resol-ver estos problemas. El buenclínico utiliza ambas fuentesde conocimiento, la evidenciaclínica contrastada (en primerlugar y como fuente principal)y la experiencia y los conoci-mientos propios.

La medicina tradicional:un ejemplo.

El propietario de una gataacude a un hospital debido aque ha detectado en su gata elcrecimiento de un tumor ma-mario. Una veterinaria resi-dente, después de la anamne-sis y de la exploración (eltumor, situado en la 2ª mamaderecha mide 2 cm) informa

al propietario de que lo mejores extirpar el tumor. Además,le informa -es lo que siempreha oído en el hospital- de quela mayoría de tumores mama-rios en la gata son malignos yde que el pronóstico es reser-vado. Días después un ciruja-no del hospital extirpa el tumormamario y lo envía al labora-torio de anatomía patológica.El diagnóstico definitivo es"carcinoma sólido de mama".El cirujano informa al propie-tario de que el tumor eramaligno y que el pronósticoes grave; por lo que es de pre-ver que se presenten recidivaso matástasis. El propietariopregunta cuánto tiempo vivirála gata, pero no obtiene unarespuesta concreta. "Poco,unos meses, tal vez un año",afirma el cirujano.

La medicina basada en laevidencia: un ejemplo.

Un propietario de una gataacude a un hospital veterina-rio debido a que ha detectadoen la gata el crecimiento deun pequeño tumor mamario.La veterinaria residente, des-pués de la anamnesis y de laexploración, clasifica el tumorsegún el sistema, TNM de laOMS. En la biblioteca del hos-pital, en una base de datosinformatizada, busca informa-ción sobre el caso. Sus pala-bras clave son "feline", "rnam-ma" y "neoplasia". Localiza27 artículos recientes a granescala sobre la evolución clíni-ca y el pronóstico de tumoresmamarios en gatas. Busca elartículo, lo lee con atención ycomenta al propietario de lagata que: 1) si no se extirpa eltumor la esperanza de vidamedia es de 6-8 meses; 2) sise extirpa el tumor, la espe-

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ranza se sitúa en torno a los 3años, por lo que es recomen-dable intervenir a la gata;3) después de la extirpación ydel examen anatomopatológi-ca del tumor y del ganglio axi-lar podrá emitir un pronósticomás preciso.

Conclusiones.

La medicina basada en laevidencia supone un avancemás en el sentido de consoli-dar la medicina como ciencia.Supondrá cambios notablesen la forma de ejercer la pro-fesión. Los veterinarios yveterinarias deberemos dedi-car mucho más tiempo a laformación continuada, a leer,y a realizar estudios clínicos yconocer mejor las bases dedatos informatizados y elacceso a la información cien-tífica. Además, dedicaremosmucho más tiempo a explicara los clientes el porqué de. todas nuestras decisiones.Su implantación no será fácil,pero las ventajas serán nota-bles y numerosas. Lo princi-pal: nuestros pacientes recibi-rán una atención médica demayor calidad. Además, no-sotros estaremos más satisfe-chos de nuestro ejercicio pro-fesional y más protegidoscontra posibles denuncias.

Dr. Lluís Ferrer i Caubet

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