Manejo de medicamentos en el perioperatorio
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES
31 DE AGOSTO DE 2012
OBJETIVOS
• Revisar los conceptos básicos del manejo perioperatorio de los medicamentos.
• Discutir las opciones de manejo de los medicamentos más utilizados.
La evidencia puede ser conflictiva para varios medicamentos, así que las recomendaciones se basan en consensos y opiniones de expertos.
FISIOPATOLOGIA Y FARMACOLOGIA
Se debe considerar:
• Farmacocinética del medicamento
• Efecto en la enfermedad primaria con la suspensión del medicamento
• Efecto del medicamento en el riesgo perioperatorio, incluído el potencial de interacción con los agentes anestésicos
Principios de manejo
• Muchos medicamentos pueden ser continuados con seguridad
• Ciertos medicamentos son esenciales:
• Cardiaco, pulmonar, esteroides
• Algunos medicamentos requieren ser suspendidos o la dosis ajustada
• Hipoglicemiantes, anticoagulantes, antiplaquetarios
• Otros medicamentos pueden necesitar ser iniciados profilacticamente
Diuréticos
Opciones:
1. Suspender
• Bienestar del paciente despierto
• Si el paciente tiene hipotensión o hipovolemia
• Si el efecto antihipertensivo persiste varios dias después de suspender el medicamento
2. Continuar en pacientes con ICC
IECA´s
1. Suspender en cirugía ambulatoria
• Más hipotensión y requerimientos de LEV o vasopresores si se administra 10 horas antes de cirugía
2. Continuar
• No hay evidencia de desenlace adverso
• Posible beneficio para ICC y EAC
• Prevención de posible hipertensión?
Rosenman et al. J Hosp Med 2008 Jul;3(4):319-25
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Betabloqueadores
Recomendaciones
• Continuar si el paciente lo viene tomando (Clase I)
• Isquemia de rebote e HTA
• Iniciar si isquemia en prueba de estrés preop y riesgo cardiaco alto, para cirugía vascular (Clase Iia)
• Otras indicaciones: evidencia poco clara
• Ensayo POISE
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242Devereaux et al. Lancet 2008 May 31;371(9627):1839-47
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Estatinas
Recomendaciones
• Continuar si el paciente lo viene tomando
• Evidencia de beneficio potencial
• El inserto del fabrincante recomienda suspender antes de cirugía a pesar de no haber evidencia de efectos adversos
• Iniciar de manera profiláctica en Cx vascular y alto riesgo cardiaco?
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242Kapoor et al. BMJ 2006 Dec 2;333 (7579):1149
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Aspirina
• Depende de la indicación y tipo de cirugía
• Balance entre el riesgo de suspenderlo (IAM, ACV) vs el riesgo de continuarlo (sangrado)
• Indicado para IAM y ACV (más si es reciente)
• Puede continuarse para cirugía vascular y catarata (oftalmólogo?)
• En la ausencia de un evento coronario o stent, se puede suspender
• Esperar 5-7 días
• Más de 2 semanas: hipercoagulabilidad de rebote
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Antiplaquetarios y stent
• DES: continúe terapia dual por 12 meses
• BMS: continúe 4-6 semanas
• BA: continúe 2 semanas
• Guías previas
• Paclitaxel: 6 meses mínimo
• Sirolimus: 3 meses mínimo
RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT SI LOS ANTIPLAQUETARIOS SE SUSPENDEN PREMATURAMENTE
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242Grines CL et al. J AM Coll Cardiol 2007;49:734-739
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Antiplaquetarios y DES
• Recomendaciones:
• Considere el riesgo para trombosis del stent
• Mayor en 3-6 meses después de PCI
• Considere el riesgo de sangrado perioperatorio
• Depende del procedimiento quirúrgico
• Si la terapia dual no puede ser continuada, trate de continuar el ASA
• Puede descontinuar clopidogrel 5 días previo
• Reiniciar POP (hemostasia)
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Warfarina
• Considere la necesidad de anticoagulación y el riesgo de tromboembolismo
• Alto riesgo: embolismo venoso reciente, válvula mitral, TEV estado hipercoagulable, FA y embolismo previo, enf. Valvular, factores de riesgo para ECV
• Riesgo moderado: válvula aórtica, FA y factores de riesgo, TEV 3-6 meses antes
• Bajo riesgo: ant de TEV, FA con bajo puntaje CHADS
• Considere riesgo de sangrado
Duoketis et al, CHEST 2008;133:299s-339s
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Medicamentos pulmonares
• Continúe medicamentos pulmonares:
• Optimice EPOC/ASMA para minimizar las complicaciones pulmonares POP
• Continuar esteroides
• Considerar dosis de esteroides para estres
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Corticoesteroides
• Considere dosis y duración de los esteroides y duración del estrés quirúrgico
• Si >20 mg prednisona por >3 semanas: considere suplemento de esteroides
• Si <5 mg prednisona o <3 semanas o terapia intermitente, no requiere esteroides
• Si dosis 5-20 mg prednisona, considere estrés empírico o cosyntropin test
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Corticoesteroides
• Cirugía de estrés bajo
• Continúe dosis usual
• Cirugía de estrés moderado
• Continúe dosis usual más 50 mg hidrocortisona IV Preop, 25 mg IV c 8 horas por 24-48 horas postop, luego dosis usual oral
• Cirugía de estrés alto
• Continúe dosis usual más 100 mg iv preop, luego 50 mg iv c 8 horas por 48-72 horas postop, luego dosis usual
EVIDENCIA DÉBIL
Coursin et al, JAMA 2002;287:236-240
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Insulina
• Acción intermedia (NPH)
• 1/2-2/3 dosis usual a.m. Día de cirugía
• Infusión IV insulina
• Insulina basal (glargina)
• Dosis usual
• Disminuir dosis
• Cuanto? No hay estudios ni guías
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Hipoglicemiantes orales: Metformina
• Acidosis láctica
• Poco probable si hay función renal normal a no ser que ocurra hipotensión perioperatoria
• Opciones:
• Suspender 48 horas antes de cirugía (recomendación del fabricante)
• Suspender en la noche previa a la cirugía o en la mañana de la cirugía si no es cirugía mayor
Duncan et al, Anesth Analg 2007;105:542Salpeter et al, Cochrane Database Syst Rev 2006
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Hipoglicemiantes orales
• Recomendaciones
• En general estos medicamentos deben ser suspendidos en la mañana de la cirugía
• Clorpropamida tiene la mayor vida media y debe ser suspendido 2-3 días antes de cirugía
• Monitorización perioperatoria de glucemia, corrigiendo con dextrosa y dosis de insulina acción corta si es necesario
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Medicamentos herbales
• Recomendaciones:
• En teoría estos medicamentos deben sersuspendidos entre 1 y 2 semanas antes decirugía por su asociación con sangrado, sedación,hipoglucemia y otros efectos adversos
• En la práctica muchos pacientes llegan a cirugíatomando estos medicamentos porque el médicono obtiene una historia clínica completapreoperatoria
Ang-Lee et al, JAMA 2001;286:208-216
En resumen…
• Obtener una historia clínica completa
• Continuar los medicamentos cardiopulmonares
• Es necesario modificar la medicaciónhipoglicemiante, antiplaquetaria y anticoagulantey otros que se relacionen con desenlacesadversos
• Instrucciones claras y por escrito al paciente
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