PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ
ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIÓN
HOSPITAL SIMON BOLIVAR
MANEJO DOLOR AGUDOPOSTOPERATORIO
FISIOPATOLOGÍA
NOCICEPTORES
CAUSAS DE DOLOR
INDUCEN
DAÑO TISULAR
PROVOCANSUSTANCIASALGOGENAS
PGsSerotoninaBradikininaHistaminaPotasio Sustancia PLeukotrienos
INDUCENASTA DORSAL MEDULA ESPINAL
TALAMO
CORTEZA CEREBRAL
DOLORPERCEPCIÓNREACCIÓN
La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:
Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).Postoperatorio mediato (24-72 horas).Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas).
DOLOR POSTOPERATORIO
Atenuación de dolor POP: morbilidad y mortalidad POP
Hay respuesta al estrés neuroendocrinaSust. Inflamatorias locales (citocinas, PGs,
leucotrienos)Interacciones hipotalamicas-hipofisiarias-
adrenocorticales y simpaticoadrenales
Tipo anestesia, lesión Cx.
Atenuación: Acelera recuperación POP
EFECTOS AGUDOS
tono simpático, secreción catecol, horm. Catabolicas (cortisol, ADH, , glucagón, aldosterona, renina, angiotensina II)
Horm. anabolicas.
Efectos: Retención Na, H2O, glucosa, AG libres, cuerpos cetónicos, lactato.
Estado hipermetabolico, catabolico
EFECTOS AGUDOS
Respuesta al estrés:Aumento coagulación.Inmunosupresión POPHiperglicemia: Mala cicatrización. Fx
inmunitaria Activación SNS: contribuye a morbilidad y
mortal. > consumo O2 miocárdico aporte de O2 miocárdicoContribuye al ileo paralitico
Fx respiratoria disminuida, según Cx y control dolor
EFECTOS AGUDOS
Dolor agudo POP mal controlado es un factor de predicción para desarrollo de dolor crónico POP.
Dolor crónico: Amputación miembros, toracotomía, esternotomía, cx seno, cx vejiga.
Control de dolor POP precoz:Mejor rehabilitación POPMejora recuperación a corto y largo plazo
EFECTOS CRÓNICOS
EVALUACIÓN DEL DOLOR
EVALUACIÓN DEL DOLOR
CUESTIONARIO DE Mc GILL
EVALUACIÓN DEL DOLOR
EVALUACIÓN DEL DOLOR
Se administra antes de la incisión quirúrgica.Puede ser incompleta o insuficiente
Cubre la lesión por incisión (intraoperatoria) y la inflamatoria (POP)
Máximo beneficio: bloqueo completo del estímulo nocivo, con extensión en el periodo POP
Efectividad controvertida.
ANALGESIA ANTICIPADA
Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva son:
Evitar la sensibilización central y periférica producida por la lesión quirúrgica.
Disminuir la hiperactividad de los nociceptores.
Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo.
ANALGESIA ANTICIPADA
SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA
Producida por una agresión tisular directa (acto quirúrgico) que media una reacción inflamatoria.
Produce excitación simpática.(prostaglandinas, bradiquininas, histamina,
leucotrienos, péptidos, noradrenalina, etc.) que van provocar el descenso del umbral de los nociceptores.
Está ligada al desencadenamiento de la cascada del ácido araquidónico.
ANALGESIA ANTICIPADA
La sensibilización central se debe a:
excitabilidad de neuronas del asta posterior de la médula, capaces de desencadenar una actividad simpática refleja.
Estimulación de centros medulares de control respiratorio y circulatorio.
Estimulación de centros hipotalámicos, van a generar respuestas neuroendocrinas capaces de mantener y aumentar la respuesta de estrés quirúrgico.
ANALGESIA ANTICIPADA
Combinación de 2 o más fármacos y/o métodos analgésicos.
Tipo analgesia multimodal es anestesia y analgesia peridurales.
Rápida recuperación, estancia hospitalaria.
estrés metabólico. Permite movilización precoz.
ANALGESIA MULTIMODAL
Utilización de AINE y técnicas de analgesia regional(bloqueos nerviosos periféricos y de plexos).
Opioides vía endovenosa con sistemas de PCA(analgesia controlada por el paciente), más AINE y/o bloqueos.
Epidurales continuas con bombas de infusión oen bolos más AINE.
ANALGESIA MULTIMODAL
AINE y opioides e.v.
Epidurales donde se combinan anestésicos locales y adyuvantes como opioides, bloqueantes de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), benzodiacepinas, agonistas alfa 2 adrenérgicos entre otros.
Infiltración de campo con anestésicos locales más AINE y/o opioides.
ANALGESIA MULTIMODAL
ANALGESIA MULTIMODAL
OPIOIDES: VENTAJAS Y CARACTERÍSTICAS
Efectos analgésicos a nivel central. También efectos periféricos.
Ventaja teórica: no tiene techo analgésico.Eficacia limitada por tolerancia o efec.
secundarios.Manejo dolor POP moderado – severo vía
IV
Técnicas Analgésicas Sistémicas
ANALGESIA IV CONTROLADA POR EL PTE (PCA)
PCA puede programarse:Dosis bolo de demanda. Esencial para eficacia
analgésica.Intervalo de cierre. Puede afectar la eficacia
analgésica.Infusión Basal
Poca eficacia en ptes que no suelen recibir opiodes.
Empleo en ptes tolerantes a los opioides o pediátricos
OPIOIDES
PCA
Da analgesia POP superior, mejora satisfacción del pte, menos CO pulmonares.
Efectos secundarios similar a dosis únicas.Depresión respiratoria < 0,5%
OPIOIDES
Inhibición de Ciclooxigenasa (COX) y sínt. PGsCOX -1: agregación plaquetaria, hemostasia,
protección de mucosa gástrica.COX-2: dolor, inflamación y fiebre.
Tradicionales inhiben COX-1 y COX-2Indicados en dolor de leve a moderado
únicos. Adyuvante de Opioides de moderado a severo.
Disminuye necesidad opioides en un 50%
AINES
Efectos secundarios: hemostasia: Alt. Fx PLT por inhibición del
TX-A2 por inhibición COX-1 Disfx. renal: En ptes alto riesgo (hipovolemia,
fx renal alterada, alteracion electrolitos) Hg GI: Por inhibición de las COX-1 Cicatrización ósea y osteogénesis.
AINES
Propiedades antagonistas NMDA: atenuación de la sensibilización central.
Coadyuvante como analgésico multimodal.No produce alucinaciones. efectos secundarios de los opioides.< 2 mg/kg IM< 1 mg/Kg IV< 20 mg/kg/min infusión
KETAMINA
Agonista MU débil, inhibe recaptación serotonina y noradrenalina.
Eficaz en dolor POP moderadoVentajas: Falta de depresión respiratoria y
de la motilidad GI, bajo potencial abuso.Efect. Secundarios: mareo, somnoliencia,
náuseas, vómitos, cefalea. Precaución en ptes con convulsiones o presión intracraneana.
TRAMADOL
DOSIS ÚNICA OPIOIDES NEUROAXIALES
Hidrofílicos (morfina e hidromorfona)Permanece más en el LCR, analgesia retrasada,
más larga, > efectos secundarios.Lipofílicos (fentanilo, sulfentanilo)
Analgesia rápida, menos efectos secundarios
Lipofilico: útil cx ambulatorias. Duración < 4 hrs 50 – 100 mcg llevados a 10 cc SSN normal.
TÉCNICAS REGIONALES
Eficaz y seguro. Analgesia superior a los opioides sist.
Epidural-general: menor dolor POP, recuperación acelerada del pte.
ANESTESICOS LOCALES:No son tan eficaces. Acción en la vaina de la raíz nerviosa y el
ganglio dorsal de la raíz.Poco habitual.
ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA CIE
OPIOIDES
Pueden utilizarse solos.No producen bloqueo motor o hipotensión
por bloqueo simpáticoLipofilicos: efectos sistémicoHidrofilicos: efecto espinal
ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA
ANESTESICOS LOCALES – OPIOIDES
Ventajas sobre su uso solo.Analgesia POP superior, dosis de anestésico
local.Analgesia superior respecto PCABupivacaina < 0,125%, ropivacaina,
levobupivacaina < 0,2%Gran bloqueo sensitivo, mínimo efecto de la Fx
motora. 8 mg/hr bupivacaina más 30 mcg/hora de fentanilo
ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA
FARMACOS ADYUVANTES
Poca aceptación.Clonidina y adrenalinaClonidina: limitada por hipotensión,
bradicardia, y sedación.Ketamina
ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA
LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER
Catéter epidural congruente con dermatoma incisionalAnalgesia POP óptima, menos efect.
secundarios y menor morbilidad. Menor necesidad de mdtos.
ANALGESIA EPIDURAL CONTINUA
HIPOTENSIONBloqueo de fibras simpáticas por anestésicos
locales. Incidencia 0,7 – 3%.
BLOQUEO MOTOR2-3% bloqueo motor de MsIs. Puede
desarrollar ulceras.Dosis de anestésico local menor, catéter
congruente con dermatoma.Resuelve 2 hrs luego de susp. Infusión.
(hematoma espinal, absceso espinal, migración catéter)
EFECTOS SECUNDARIOS
NÁUSEAS Y VOMITOSOcurre 20- 50% de los ptes con dosis
únicas.45 – 80% con dosis de infusión.Menor incidencia con fentanilo que
morfina.
PRURITOIncidencia 60%. Causa desconocida.
Activación central de centro picor medular.
Menor con fentanilo que morfina.Naloxona, naltrexona, droperidol.
EFECTOS SECUNDARIOS
DEPRESIÓN RESPIRATORIAOpioides en dosis adecuada no dan >
depresión que dosis sistémicas. Incidencia 0,1 – 0,9%
Fact. Riesgo: Dosis en aumento, edad avanzada, uso concomitante con opioides sist., cx torax, comorbilidades
Uso con naloxona es eficaz aunque puede ser necesario infusión continua.
EFECTOS SECUNDARIOS
RETENCIÓN URINARIA
Disminución de la fuerza de contracción del Detrusor.
Mayor incidencia con dosis neuroaxiales que sistemicos. 70 – 80%
Anestesicos locales 10 – 30%
EFECTOS SECUNDARIOS
Permite individualización de las necesidades analgésicas POP.
Ventajas respecto CIE y PCA:< uso de mdtos, > satisfacción por el pte y
analgesia sup.Técnica segura y eficaz.Solución óptima y parámetros de
administración no están claros.
ANALGESIA EPIDURAL CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCEA)
Atenúa respuesta fisiopatológica a la Cx. morbilidad y mortalidad respecto a mdtos
sistémicos. incidencia CO POP GI, pulmonares y cardiacas.Anestésicos locales respecto a opioides
epidurales tienen recuperación más rápida de la motilidad GI.
Analgesia abdominal y torácica CO pulmonares.
Mejoran: congruencia catéter-incisión
BENEFICIOS DE ANALGESIA EPIDURAL
Siempre valorar riesgo – beneficio de cada pte.
Hematomas, abscesos epidurales.
Infecciones graves (meningitis, absceso espinal) < 1 cada 10.000
RIESGOS ANALGESIA EPIDURAL
Inyección única o infusión continua.Analgesia superior respecto a opioides sist.< riesgo de efect. adversos de opioides, y de
hematoma espinal.Utilización en anestesia intraoperatoria y
adyuvante en analgesia POP.Duración variable, hasta 24 hrs
ANALGESIA REGIONAL PERIFERICA
ANALGESIA TORÁCICA O NO EPIDURAL
Bloqueos paravertebrales. Más eficaz. (cx tórax, seno, abdominal alta, fx costales)
Intercostales. Analgesia POP corto plazo.Incidencia neumotorax por cada nervio bloqueado. 1,4% por nervio. 8,7% por pte.
Analgesia interpleural (analgesia inferior) poca utilización.
ANALGESIA REGIONAL PERIFERICA
ANALGESIA INTRAARTICULAR
Opioides intraarticulares pueden dar analgesia por 24 hrs.
Disminuye incidencia de dolor crónico.No hay ventaja en el grado de analgesia
respecto a administración sistémica
ANALGESIA REGIONAL PERIFERICA
No farmacológicas.Estimulación eléctrica transcutánea
(TENS), acupuntura, manejo psicológico.Pueden reducir requerimientos de dosis
de opioides.TENS: mecanismo no claro.
Modulación impulsos nociceptivos y liberación de encefalinas endógenas.
OTRAS TÉCNICAS
Estancias prolongadas.Náuseas y vómitos. (opioides)Analgesia multimodal. (opioides y no
opioides)Bloqueos nerviosos periféricos, infiltración
herida cx.
CIRUGÍA AMBULATORIA
Fisiología, farmacodinamia, farmacocinética.
Procesamiento información nociceptiva.Barreras comunicación. Afectivas,
cognitivas, sociales, ideológicas.> CO POP: (delirio POP) Ppal en dolor
POP grave no controlado.
PTES ANCIANOS
Fx de fibras Aδ y C, umbrales dolor, R/ estímulos dolorosos baja intensidad,
pero R/ a estímulos de gran intensidad. Tolerancia de dolor baja. Alta incidencia
dolor crónico.Menos requerimientos analgésicos.Analgesia epidural.Analgesia multimodal.
PTES ANCIANOS
Dolor POP difícil de controlar.Necesidad dosis mayores.Tolerancia: Propiedad farmacológica.
Aumento cantidad para mantener nivel determinado analgesia.
Dependencia Física: aparición abstinencia por su interrupción brusca. Propiedad farmacológica.
Adicción: uso compulsivo de la sustancia, causa daño físico, psicológico, social
PTES CON TOLERANCIA A OPIOIDES
Se espera autovaloraciones altas del dolor.Determinaciones objetivas (capacidad
respirar profundo, toser, deambular)Anticipar un aumento en las necesidades
analgésicasMdtos coadyuvantes. Analgesia regional.Discutir manejo con el pte.Rotación opioide.
PTES CON TOLERANCIA A OPIOIDES
Morbilidad, mortalidad.Mitos.Valoración de dolor difícil.IV o regional apropiado para dolor moderado,
grave.4 años: capacidad cognitiva y física para PCA.Limitación PCA: infusiones continuas o
intermitentes.Depresión respiratoria rara.Efectividad de AINESAnalgesia epidural caudal.
PACIENTES PEDIÁTRICOS
Percepción de un estímulo que puede dañar a los tejidos. Es el primer paso en la vía del dolor.Nocicepción
Receptor neurológico que diferencia entre estímulos inocuos y nocivos.Nociceptor
Situación anormal en la que un estímulo no nocivo se percibe como doloroso. Es frecuente en el dolor neuropático, como por ejemplo en la neuralgia postherpética. Alodinia
DEFINICIONES
Sensación anormal, espontánea o evocativa, comúnmente llamada "hormigueo" y se puede presentar al comprimir un nervio de algún miembro.Parestesia
Parestesia dolorosa. Sensación desagradable por definición, como por ejemplo la sensación de pies quemantes en la neuropatía alcohólica.Disestesia
DEFINICIONES
Respuesta dolorosa anormalmente intensa a estímulos repetitivos. En ocasiones se le llama disestesia sumatoria.Hiperpatia
Tipo de parestesia en la que el paciente tiene la sensación de que hay insectos caminando sobre su cuerpo. Sensación alucinatoria frecuente en pacientes con delirium tremens.Formicación
DEFINICIONES
Estado en el que un receptor periférico o una neurona central responde a los estímulos de manera más intensa de lo que lo haría en condiciones basales o a un estímulo al cual normalmente no sería sensibleSensibilización
Dolor en un área distante al sitio de la lesión.Dolor referido
DEFINICIONES
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