Hospital Regional Docente de Trujillo
Departamento de Cirugía
Docente: Dr. R. Cantera H.
Paciente con impacto de proyectil en Tórax.
Atención de equipo médico
Varón, 19 años con atricción de miembro inferior izquierdo y avulsión abdominal. (HRDT - 18 enero 2002).
Emergencia - Trauma - shockEnero 2002
Varón 39 años.Accidente tránsito
Atricción pierna izquierda.
SOP - 11: 15 am.
HRDT / Emergencia 22 Marzo 2002Admisión: 11:00 am.
Lesiones graves de tejidos blandos, vasos, articulaciones y huesos.
Alta complejidad
Equipo traumatológicoEquipo neuroquirúrgicoEquipo vascularEquipo anestesiológico.LaboratorioRadiologíaiNSUMOS
Varón 54 años, sufreVarón 54 años, sufreAtricción de miembrosAtricción de miembros
superioressuperiores
HRDT/Emergencia Cirugía
Paciente varón que
llega por recibir
impacto de
perdigones en
parte inferior de
abdomen.
Trujillo, 11 de octubre
2002
Radiografía de emergencia
Diagnóstico
Cuerpos extraños
en abdomen
(perdigones).
Patología que suele precisar tratamiento quirúrgico de Emergencia
1. Anomalías congénitas
2. Traumatismos
3. Afecciones inflamatorias
4. Hernias
5. Obstrucción intestinal.
6. Afecciones proctológicas
7. Quemaduras
8. Otras.
EmergenciaEmergencia
Situación de salud que en un Situación de salud que en un momento determinado compromete momento determinado compromete la vida del paciente o puede la vida del paciente o puede ocasionar graves secuelas.ocasionar graves secuelas.
Urgencia
Situación de salud que a pesar de no comprometer inmediatamente la vida , el retraso en la atención
puede ocasionar la muerte o causar secuelas.
Intervenido quirúrgicamente
Se consideran urgencias las lesiones Se consideran urgencias las lesiones
menores que sin poner en riesgo la vida, menores que sin poner en riesgo la vida,
deben ser oportunamente tratadas deben ser oportunamente tratadas
quirúrgicamente a fin de evitar secuelas o quirúrgicamente a fin de evitar secuelas o
complicaciones en mayor o menor grado complicaciones en mayor o menor grado
TambienTambien
Los procedimientos a aplicar en Los procedimientos a aplicar en
emergencia pueden ser :emergencia pueden ser :
DiagnósticosDiagnósticos CurativosCurativosPaliativosPaliativos
Principios Quirúrgicos
1. Preservar la vida
2. Preservar el órgano
3. Preservar la función
4. Preservar la estética
5. Realizar lo estrictamente necesario
6. Comunicar al paciente y familiares lo conveniente.
7. Solicitar apoyo profesional en casos requeridos.
Preservar la vida
La persona como ser integral
• La persona es un ser consciente y La persona es un ser consciente y racional que racional que tiene derecho a elegirtiene derecho a elegir y y es responsable moralmente de sus es responsable moralmente de sus decisionesdecisiones personales personales y de su y de su comportamiento.comportamiento.
• Toda persona posee un Toda persona posee un potencial de potencial de desarrollo y cambiodesarrollo y cambio especialmente en especialmente en un momento de crisis.un momento de crisis.
La persona como ser integral
Cada persona es un individuo único, que buscaCada persona es un individuo único, que busca
su propia estima y autonomía pero que su propia estima y autonomía pero que
necesita vivir con los demás y con Dios.necesita vivir con los demás y con Dios.
La persona como ser integral/Vienen....
Toda persona tiene un estilo de vida y comportamiento especialmente en situaciones de tensión o crisis.
Cada persona posee valores, creencias y metas que afectan y al mismo tiempo confieren sentido a su comportamiento y experiencias.
Servicio Cirugía - HRDT - 2001
En algunas circunstancias no es posible dedicar mucho tiempo al paciente y a su familia, pues quién asiste debe ser éticamente honesto y responsable durante el proceso de atención, definiendo su relación con el paciente y la familia tan clara y concretamente como sea posible.
24/Oct./2001
• Escuchar
• Realizar exploración conjunta.
• Proporcionar esperanza.
Técnicas básicas de apoyo espiritual y emocional
Urgencias MédicasResponsabilidad Jurídica
Los actos Médicos pueden acarrear problemas médico-legales contenidos en el derecho civil y penal, sea en la condición de asistente, Residente interno o alumno inclusive
El principal problema
es la negligencia.
?
Incurre en quién omite
algo que una persona sensata haría
o quién realiza alguna acción que una
persona sensata no haría.
El otro problema es el incumplimiento
de la obligación relacionado con el daño
y la relación de causalidad debiendo
demostrarse que el incumplimiento
ocasionó el daño producido.
Urgencias Médicas / Responsabilidad Jurídica
El consentimiento puede ser explícito (verbal,
escrito o por acciones) e implícito cuando el
paciente carece de conciencia o no puede por
alguna otra razón decidir o aceptar las
alternativas propuestas.
El profesional médico debe evitar las
ocasiones que puedan derivar en litigio.
Debe brindar la atención que requerirían para
sí mismos.
Urgencias Médicas / Responsabilidad Jurídica
Comunidad
Medicina
Pediatría
Gineco - Obstetricia
Emergencia - Cirugía
SOP Trauma
UCI
HospitalizaciónDomicilio
Morgue
Ingreso
Servicio
Destino
• Procedimientos ambulatorios
• Procedimientos menores
• Procedimientos diagnósticos
• Procedimientos Pre - Operatorios
• Transferencias a Especialidades / UCI /
TRAUMA
Procedimientos en Emergencia
• Derivaciones a otros Centros.
• Registros
• Historia Clínica
• Autorización de Procedimientos.
• Relación Médico - Paciente - Familiares.
• Otros.
Procedimientos en Emergencia
Cirugía Ambulatoria
Heridas de partes blandas que no comprometen tejidos importantes como mordeduras humanas, de perro, laceraciones, drenajes, etc.
Suero antitetánico 3,000 u. en adultos, 1500 u en niños y toxoide 0.5 cc. Antibiótico (si fuera necesario), penicilina - clemizólica 1 millón u. diaria x 5 días. analgésicos comunes y control al tercer día.
Indicaciones
Quemadura
Quemadura
Mujer, 54 años, 5 d.a.i al HRDT., sufre caída de altura 21/2 metros corte en región axilar izquierda, suturada en Centro de Salud del Porvenir.Presenta Necrosis de la línea de sutura y supuración además síndrome de Steven Jhonson por uso de Ciprofloxacino..
C. Externo: 29 - 04 - 02
Caso 1
Varón 32 años, con lesión por arma de fuego (bala) en mano izquierda, con destrucción de tejidos blandos.Tratamiento: Limpieza quirúrgica, Cefalosporina, AntitóxinaHRDT / C. Externo: 29 - 04 - 02
Varón 18 años, con impacto
de perdigones en la pierna
izquierda.
HRDT/C. Externo 29-04-02
Cirugía MenorCirugía Menor
Para heridas y otras patologías que requieren
procedimientos no complejos, realizados en Sala de
Operaciones, generalmente bajo anestesia
locoregional, raquídea, epidural o general; y un
período corto de observación , antes de ser enviados a
su domicilio.
Cirugía Intermedia
Es la realizada en SOP., necesariamente
bajo anestesia raquídea o general para
patologías potencialmente complejas del
tipo de las Hernias, hemorroides, apéndice.
Hernia inguinal
Hernia epigástrica
Hernia inguino escrotal
Cirugía MayorCirugía Mayor
Procedimientos de mayor complejidad para
patologías del tipo de las colecistitis,
pancreatitis, peritonitis, laparotomías,
obstrucción realizadas bajo anestesia general
y monitoreo automático.
Cirugía Mayor/Vienen...Cirugía Mayor/Vienen...
El paciente post-operatorio requiere de El paciente post-operatorio requiere de
cuidados en sala de recuperación o cuidados en sala de recuperación o
cuidados intermedios. cuidados intermedios.
Su estancia hospitalariaSu estancia hospitalaria dependerá de su dependerá de su
evolución: evolución: Promedio:Promedio: 2 a 7 días. 2 a 7 días.
Colecistectomia convencional
Litiasis vesicular
Obstrucción intestinal Necrosis ileal
Cirugía Especializada
Procedimientos quirúrgicos complejos realizados por Personal Médico
Especializado con mucha experiencia y que pueden requerir la asistencia
de otros especialistas.
Monitoreo: Hemático, bioquímico, enzimático, gaseométrico, radiológico,
y ecográfico, entre otros.
Estancia: Según evolución : Promedio: 7 a 14 días.
Paciente varón, 12 años de edad conducido a emergencia por sufrir accidente de tránsito e incrustación de vidrio en región frontal.
HRDT / EmergenciaT/ 01-03
Vidrio
Vidrio
Radiografía de emergenciaMuestra cuerpo extraño incrustado en región frontal.
Tomografía axial computarizada
Diagnóstica: Cuerpo extraño(vidrio)
Vidrio
Paciente evoluciona favorablemente
y es dado de alta.
Heridas traumáticas complejasde antebrazo y mano izquierda
Trauma multisistémico Archivo - 1991
Cirugía Especializada / Endonasal 24/0ct./01
Cirugía especializada / Microcirugía - Otomastoidea24 Agosto ‘01
Quemadura eléctrica
Cirugía Laparoscópica
Cirugía realizada con ayuda de un laparoscopio, llamada también mínimamente invasiva, su utilización en Emergencia está limitada a establecer diagnósticos, apendicectomías, drenajes y colecistectomías selectivas.
El uso de este procedimiento en otras patologías, es selectivamente recomendable.
Cirugía Laparoscópica HRDT - 2000
Instrumentos Legales de la atención en emergencia
• Consentimiento informado para cualquier decisión o procedimiento
• Llenado del libro de admisión y ocurrencias
• Hoja de tratamiento, evolución y de enfermería debidamente firmados
• Nunca olvidar fecha, hora y estado en el que es recibido el paciente.
La HISTORIA CLINICA debe contener además de anamnesis y examen físico :
Pruebas sanguíneas Examen de líquidos corporales Evaluación cardiológica y ECG. Radiografías simples de tórax y abdomen Estudios ecográficos y endoscópicos Gammagrafías Video - laparoscopía diagnóstica u otro procedimientoTomografía y/o Resonancia magnética
¿ Cirugía de Urgencia o Electiva ?
UPAOUPAO
Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
• Choque, a pesar de intentos de reanimación• Signos peritoneales• Niveles aéreos o líquidos en radiografías• Lavado o punción positiva• Sospecha de lesión intraabdominal• Síntomas y signos abdominales en aumento
URGENCIA ELECTIVA
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Departamento de Cirugía
CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
• Apendicitis aguda en todas sus fases
• Colecistitis aguda que no responde al tratamiento
• Colangitis
• Cálculos en colédoco con manifestaciones sistémicas
• Cálculos confirmados (excepto alto riesgo)
• Colecistitis y colédoco-litiasis asintomáticas
URGENCIA ELECTIVA
COLECISTITIS Y APENDICITIS
Departamento de Cirugia CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
• Empeoramiento progresivo a pesar de tratamiento
• Absceso, seudoquiste infectado• Hemorragia• Diagnostico dudoso• Control del dolor rebelde, malabsorción.• Sospecha de Cáncer pancreático
URGENCIA ELECTIVA
PANCREATITIS
• Signos peritoneales o sospecha de asa
obturada.
• Ninguna mejoría después de 24 horas de
tratamiento.
• Obstrucción del intestino grueso.
• Sospecha de isquemia del intestino.
URGENCIA ELECTIVA
Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
OBSTRUCCION INTESTINAL
En incarceracación o estragulación
En todos los demás es electiva
URGENCIA ELECTIVA
Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
HERNIA INGUINAL , UMBILICAL, INCISIONAL
Embolia o trombosis
Claudicación incapacitante
Dolor en reposo
Peligro de pérdida de alguno se los miembros
Lesión peligrosa detectada por radiografías.
URGENCIA ELECTIVA
Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
ENFERMEDAD VASCULAR OCLUSIVA
AbscesoPerforaciónObstrucción intestinalHemorragiaMegacolon tóxicoRebelde al tratamiento médicoFístulaCarcinoma
URGENCIA ELECTIVA
Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
Hemorragia masiva o rebelde al tratamiento
Perforación
Rebelde al tratamiento
Obstrucción progresiva
Penetración
Síndrome de Zollinger Ellison
Carcinoma
URGENCIA ELECTIVA
Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
ULCERA GASTRICA O DUODENAL
Hemorragia masiva o rebelde al tratamiento
Hernia traumática
Fracaso del tratamiento médico
Ulcera péptica, estrechez
Complicación respiratoria
Hernia paraesofágica
URGENCIA ELECTIVA
Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
HERNIA HIATAL
Ginecomastia
Fibroquistes
Otros tipos de tumores
URGENCIA ELECTIVA
Departamento de Cirugía CIRUGIA ELECTIVA O DE URGENCIA
CIRUGIA MAMARIA
Hemorragia
Derivaciones vasculares
Fracaso al tratamiento médico
URGENCIA ELECTIVA
Cirugía electiva o de urgencia
Varices Esofágicas
• Obtener autorizaciónObtener autorización
• Rasurado y preparación de zona lo más cerca de la operación.Rasurado y preparación de zona lo más cerca de la operación.
• Bañar al paciente ( si fuera posible )Bañar al paciente ( si fuera posible )
• Nada por vía oral Nada por vía oral
Ordenes pre - operatorias
• Vaciar la vejiga antes de ser llevado a salaVaciar la vejiga antes de ser llevado a sala
• Antibióticoprofilaxis cuando esté indicadoAntibióticoprofilaxis cuando esté indicado
• Evaluar uso de insulina o corticoides Evaluar uso de insulina o corticoides
• Informar sobre programación y expectativasInformar sobre programación y expectativas
• Revisar medicamentos, materiales, protocolos.Revisar medicamentos, materiales, protocolos.
Informar procedimiento realizado y condición
Observar, evaluar, corregir, etc. los signos vitales
Indicar uso de Sondas , drenajes, vendajes.
Anotar todos los estudios de imágenes y de laboratorio requeridos.
Ordenes post – operatorias( POSTOP CARE)
Ordenar líquidos vía oral si fuera el caso.
Prescribir analgésicos para control del dolor
Cateterismo : control, evaluación, permeabilidad
Actividad : absoluto, relativo, ambulatorio.
Respiración : Evaluación, monitoreo con Oxímetros
Evaluar medicamentos, uso racional, protocolos, etc.
• La incisión no debe causar dolorLa incisión no debe causar dolor
• La hemorragia se debe cohibirLa hemorragia se debe cohibir
• La herida debe cicatrizarLa herida debe cicatrizar
Principios y técnicas básicas en cirugía
Las operaciones Quirúrgicas deben cumplir Las operaciones Quirúrgicas deben cumplir con tres requisitoscon tres requisitos::
• Deben cumplirse las normas del quirófano y Deben cumplirse las normas del quirófano y
evitarse el excesivo uso del ambiente,evitarse el excesivo uso del ambiente,
• La preparación de la zona operatoria debeLa preparación de la zona operatoria debe
realizarse según protocolo preestablecido.realizarse según protocolo preestablecido.
• Su aplicación evita contaminación e infecciones del sitioSu aplicación evita contaminación e infecciones del sitio
operatorio ( ISO ).operatorio ( ISO ).
• Deberá asegurarse : manejo suave, disección, limpia y
neta, hemostasia adecuada, oposición precisa de los
bordes sin tensión.
• Los gérmenes llegan a los tejidos durante la operación por Los gérmenes llegan a los tejidos durante la operación por apósitos, interferencias en la incisión, por las personas, objetos apósitos, interferencias en la incisión, por las personas, objetos inanimados, material de sutura, lencería quirúrgica, soluciones, inanimados, material de sutura, lencería quirúrgica, soluciones, colchones, mantas y el aire del ambiente dentro del quirófano.colchones, mantas y el aire del ambiente dentro del quirófano.
• Las infecciones alteran el curso normal de la cicatrización.Las infecciones alteran el curso normal de la cicatrización.
• Debe limitarse el tránsito excesivo del personal y Debe limitarse el tránsito excesivo del personal y
estudiantes así como la introducción de materiales estudiantes así como la introducción de materiales
extraños.extraños.
• Tener en cuenta que la función de los antibióticos es Tener en cuenta que la función de los antibióticos es
mínima como medio para evitar la contaminación de las mínima como medio para evitar la contaminación de las
heridas y la infección posterior. heridas y la infección posterior.
Preparación del paciente para la Cirugía
Y ahora qué
• Permanencia en el Hospital antes de la operación lo más breve Permanencia en el Hospital antes de la operación lo más breve posible. posible.
• Estudios pre-operatorios completos.Estudios pre-operatorios completos.
• No descuidar el estado nutricional, valoración de las constantes No descuidar el estado nutricional, valoración de las constantes hemáticas, función renal, cardiaca, respiratoria así como la hemáticas, función renal, cardiaca, respiratoria así como la presencia de diabetes, infecciones , uso de corticoides y la presencia de diabetes, infecciones , uso de corticoides y la presencia de enfermedades concomitantes.presencia de enfermedades concomitantes.
Preparación del paciente para la CirugíaPreparación del paciente para la Cirugía
• Explicarle en términos sencillos la Explicarle en términos sencillos la
naturaleza de su intervención, evolución y naturaleza de su intervención, evolución y
riesgos.riesgos.
• Procurarle a él y familiares una estancia Procurarle a él y familiares una estancia
agradable y afableagradable y afable
Preparación para la Cirugía/vienen......
Información
• El baño del paciente es importante antes de ser llevado a SOP.
• De ser necesario el rasurado, hacerlo lo más cerca a la operación .
Preparación para la Cirugía/vienen......
La Piel
• El lavado de la zona operatoria debe ser amplia, del centro hacia afuera
con Yodopovidona al 7.5 % ( espuma ) y 12% ( solución ).
• Evitar el uso de etanol ( alcohol ), especialmente cuando se utiliza el electrocauterio.
• Colocar cuidadosamente cada uno de los campos estériles ( I, II, III ).
• Utilizar ropa apropiada, gorro, mascarilla, botas y cumplir estrictamente
las normas establecidas.
En el quirófanoEn el quirófano
• El lavado de manos y brazos hasta los codos se hará por espacio de 5
minutos, con clorhexidine al 4 %.
• Colocarse de modo establecido botas y guantes.
• Mantener puertas cerradas del quirófano.
• Evitar el número excesivo de personas y material extraño
• Cambiarse de guantes cada dos horas de operación.
UPAO
Reporte Operatorio
• Constituye el informe quirúrgico real y legal de lo encontrado y realizado en el quirófano durante la operación.
• Debe ser dictado por el Cirujano, el asistente o residente de mayor jerarquía en la misma sala de operaciones al término de la operación.
• También deben llenarse el Libro de Sala así como las órdenes
de patología y laboratorio si las hubiera.
• N° Historia clínica, fecha y hora, tiempo operatorio.
• Nombres y apellidos del paciente.
• Diagnóstico pre-operatorio y post operatorio
• Cirujano, asistentes, residentes, internos.
• Anestesia, anestesiólogo, residente.
Datos del Reporte Operatorio
• Enfermera, instrumentista, circulante u otro personal.
• Hallazgos: descripción detallada, graficar.
• Técnica realizada, nomenclatura actualizada.
• Anotar pérdida de sangre, transfusiones, volumen urinario y
temperatura durante la operación u otros cambios importantes.• Anotar el estado post-operatorio del paciente.• Nombre y apellidos, firma, Nº CMP.
El estudio y la constancia es la base de calidad de todaprofesión…...
Dr. Raúl Cantera H.
Cirugía Intermedia/Vienen...
Equipo básico: Un Set de Cirugía Menor Abdominal, electrobisturí, separadores maleables y otros instrumentos según necesidad.
Personal Médico: 01 Cirujano, 01 Asistentes, 01 Instrumentista.
Indicaciones: Según protocolos establecidos.Control : En hospitalización hasta 24 horas y Cons. Ext al 3º día.
Cirugía MenorCirugía Menor
Equipo básico : Set de Cirugía Menor.
Materiales : Según tipo de lesión.
Control : Tercer día Consultorio
Externo.
Ind. post-op. : Según tipo de lesión
Cirugía Mayor/Vienen...Cirugía Mayor/Vienen...
Equipo básico:Equipo básico: Set de Cirugía Mayor, Set de Cirugía Mayor,
electrocauterio, equipo adicional de electrocauterio, equipo adicional de
abdomen.abdomen.
Personal Médico:Personal Médico: Cirujano, 2 Asistentes, Cirujano, 2 Asistentes,
1 Instrumentista.1 Instrumentista.
Cirugía Especializada/Vienen...
Equipo básico: Múltiples según
órganos afectados.
Recuperación: Sala de Recuperación,
UCI, Cuidados Intermedios,
Hospitalización.
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