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Coordinador: Dr. Fernando Saldías P.
Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias
Sociedad Chilena de Infectología
Manejo de la neumoníacomunitaria del adulto.
Cambios epidemiológicos
1. Nuevos patógenos respiratorios:Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y virus.
2. Aumento de la población senescente.
3. Patógenos resistentes a los antimicrobianos:S. pneumoniae: 20-30% a PNC y 10-15% a macrólidos.
4. Desarrollo de nuevos antimicrobianos:Macrólidos, azálidos, quinolonas, ketólidos.
5. Técnicas de diagnóstico:Detección de antígenos, serología, PCR.
6. Aumento de las publicaciones nacionales en el tema
de neumonía comunitaria del adulto.
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Manejo de la neumonía comunitaria
1. Epidemiología
2. Diagnóstico clínico
3. Diagnóstico microbiológico
4. Evaluación de la gravedad
5. Tratamiento
6. Prevención
Epidemiología
! Las enfermedades respiratorias son la terceracausa de muerte en Chile, correspondiendo 50%de los casos de adultos a neumonía.
! La incidencia y letalidad de la neumonía se elevaen las edades extremas de la vida.
! La letalidad de la neumonía comunitaria deladulto ha descendido en el último decenio.
! La incidencia y letalidad de la NAC tiene unpatrón estacional: otoño-invierno.
! Factores de riesgo: edad, tabaco, comorbilidad,factores ambientales.
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La población senescente está aumentado en Chile.
1950
96%
4%
1960
95%
5%
1970
95%
5%
1980
94%
6%
1990
94%
6%
2000
7%
93%
2020
88%
12%
2050
78%
22%
2010
91%
9%
La incidencia y letalidad de la NAC
tiene patrón estacional: otoño-invierno.
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Identificación Virus Respiratorios
en adultos y niños, ambulatorios y hospitalizados
Santiago, 2006. * Red de Vigilancia Metropolitana
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2 0
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6 0
8 0
1 0 0
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1 6 0
1 8 0
2 0 0
2 2 0
1
Ene
2 3 4 5
Feb
6 7 8 9
Mar
10 11 12 13 14
Abril
15 16 17 18
Mayo
19 20 21 22
Junio
23 24 25 26 27
Julio
28 29 30 31
Agosto
32 33 34 35 36
Sept
37 38 39 40
Oct
41 42 43 44
Nov
45 46 47 48 49
Dic
50 51 52
mes/sem epidemiológica
Nº v
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en
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icad
os
Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS
* Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e Integramédica
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5
Identificación Virus Respiratorios en Adultos y Niños,
ambulatorios y hospitalizados
Santiago, 2008 *Red de Vigilancia Metropolitana
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1
Ene
2 3 4 5 6
Feb
7 8 9
Mar
10 11 12 13 14
Abril
15 16 17 18
Mayo
19 20 21 22
Junio
23 24 25 26
N° d
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de
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do
s
Influenza A Influenza B Parainfluenza Adenovirus VRS Metaneumovirus
* Pontificia U. Católica de Chile, Hospital Padre Hurtado, Clínica Alemana-UDD, Clínica Servet, Consultorio Nº5 e
Integramédica
m e s / s e m e p i d e m i o l o g i c a
Mortalidad por neumonía en Chile según sexo y edad.Enero - Diciembre de 2000.
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80
Grupos de edad
Ta
sa
s (
po
r 1
00
.00
0 h
)
Hombres
Mujeres
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Causas específicas de muerteChile, 2004.
Etiología Fallecidos Tasas %
Cardiopatía isquémica 7.967 49,5 9,2
Enf. cerebrovascular 7.783 48,4 9,0
Enf. hepáticas 4.177 26,0 4,8
Neumonías 3.415 21,1 4,0
Diabetes mellitus 3.415 21,1 4,0
Hipertensión 3.132 19,5 3,6
Cáncer gástrico 3.052 19,0 3,5
EPOC 2.835 17,6 3,3
Cáncer pulmonar 2.222 13,8 2,6
www.minsal.cl
21,01.67222,11.72321,63.3952002
24,61.93126,22.01725,43.9482001
28,12.16128,22.12228,24.2832000
46,03.48646,93.48546,46.9711999
40,13.00542,53.11641,36.1211998
42,23.11748,03.47045,06.5871997
46,13.35650,43.59348,26.9491996
46,93.36550,73.56648,86.9311995
39,12.76741,92.89940,55.6661994
40,92.84644,13.00042,55.8461993
37,32.55341,72.78939,45.3421992
36,02.42542,82.81739,45.2421991
44,62.95852,63.40248,66.3601990
TasaDefunciones
TasaDefuncionesTasaDefunciones
MujeresHombresAmbos Sexos
AÑO
La mortalidad por neumonías en Chile ha declinado progresivamente enel período 1990-2004.
22,11.79820,31.61721,23.4152004
20,31.63017,91.41119,13.0412003
ATS
ATS
SER
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7
0
5
10
15
20
25
30
35
ARIC
A
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FAG
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CENTR
AL
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GIN
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AU
CO
BIO
-BIO
ARAUC S
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OSO
RNO
Tasa de mortalidad por neumonía según Servicio de Salud.
Enero Diciembre de 2001, Chile.
PromedioNacional
¿Cuál es la prevalencia de la neumoníacomunitaria?
En los servicios de atención primaria
! El 2,5-5% de las consultas ambulatorias
de adultos es por síntomas respiratorios.
! Las infecciones respiratorias de origen
viral son el principal motivo de consulta.
! El médico solicita radiografía de tórax en
10-12% de los casos para descartar una
neumonía.
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Consultas por enfermedades respiratoriasen atención primaria
1ro Bronquitis aguda 42%
2do Infecciones vía aérea superior 16%
3ro Exacerbaciones de Asma-EPOC 6%
4to Sinusitis aguda 6%
5to Neumonía adquirida en la comunidad 2-5%
Semin Respir Infect 2000; 15:184-94
Consultas por enfermedades respiratoriasen servicio de urgencia U. Católica, 2005.
1ro Bronquitis aguda 25%
2do Infecciones vía aérea superior 25%
3ro Influenza - Gripe 14%
4to Sinusitis aguda 7%
5to Neumonía adquirida comunidad 3,5%
6to Exacerbaciones de Asma-EPOC 2,8%
Rev Méd Chile 2007; 135:517-28
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Neumonía comunitaria
! La neumonía comunitaria representa el 5-30%de las consultas por síntomas respiratoriosagudos en los servicios de atención primaria:consultorios, servicios de urgencia, salas ERA.
! El riesgo de fallecer por NAC es variable
Era preantibiótica : > 20% letalidad
NAC ambulatoria : 1-2% letalidad
NAC en el hospital : 5-20% letalidad
NAC grave en UCI : 20-50% letalidad
Neumonía comunitaria en Chile
! La neumonía es la cuarta causa demuerte en el adulto en Chile.
! El retraso en el diagnóstico e inicio deltratamiento en el paciente con neumoníaempeora el pronóstico del enfermo.
! El uso indiscriminado de antibióticos eninfecciones respiratorias virales ha sidodeterminante en la aparición de cepasresistentes a los antibióticos.
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Figura 1. Resistencia a penicilina, eritromicina y cefotaximo de 901 cepas de S pneumoniae , Santiago de Chile, 1997-2003*.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
% d
e c
ep
as
re
sis
ten
tes
Penicilina ( CIM >0,12 ug/ml)
Cefotaximo (CIM >1 ug/ml)
Eritromicina (halo inhibición
<15 mm)
Susceptibilidad a antimicrobianos de S. pneumoniae,Región Metropolitana, 1997-2003.
Saldías y col. Rev Méd Chile 2005
Neumonía neumocócica de 98 adultos
Penicilina Claritromicina
Ceftriaxona Levofloxacina
25%9% 14%
12%5%2%
SensibleIntermediaResistente
Rev Chil Enf Respir 2003;19:274A
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Criterios diagnósticos de neumonía
! Elementos clínicos: Anamnesis Signos vitales Examen físico
! Patrón de referencia: Infiltrados de reciente aparición en la radiografía de tórax.
Evaluación de criterios clínicospara diagnóstico de NAC
34%12,4%15,6%38%2,6%NAC +
Fiebre oS. resp
Fiebre oS. resp
S. respS. respTos +Paciente
UrgenciaUrgenciaUrgenciaUrgenciaUrgenciaLugar
3251.1342553081.819N
20051990198919891984Año
SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariable
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Evaluación de criterios clínicos paradiagnóstico de NAC: LR+
NS--------NS1,3Mialgias
0,5--------NS0,7Rinorrea
0,5--------NS0,7Odinof
1,41,7----1,31,6Calofríos
1,31,7----NS2,1Fiebre
NSNSNS1,4----Disnea
1,2NS----NS1,3Expect
NSNS1,8NS----Tos
SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariables
Evaluación de criterios clínicos paradiagnóstico de NAC: LR+
0,4--------0,6----Expulm N
0,3--------0,2----S. vital:N
2,02,61,71,62,7Crepitac.
NS1,4----1,5NSRoncus
3,84,3----2,2NSMatidez
2,22,42,41,44,4T>37,8 °C
1,61,5NS----3,4FR > 25 x`
1,42,3NS1,6NSFC >100 x`
SaldíasHeckerlingSingalGennisDiehrVariables
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Probabilidad de neumonía comunitaria
Prevalencia: 5% NAC
Matidez torácica: LR+ : 3,8 Post-test: 17%
Crepitaciones: LR+ : 2,0 Post-test: 10%
Signos vitales normales: LR+ : 0,3 Post-test: 1,6%
Probabilidad de neumonía basado en el cuadroclínico: historia y examen físico
Saldías y col. Rev Méd Chile 2006
Hallazgos historia y examen físico Probabilidad NAC
Fiebre + Tos + Expectoración 1,7
Fiebre + FR ! 30 resp/min 3,2
FR ! 20 x’ + T ! 38 °C 2,6
FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + Matidez 7,5
FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + Crepitaciones 4,9
FR ! 20 x’ + T ! 38 °C + SaO2 < 90% 14,6
Signos vitales normales 0,3
Signos vitales + ex. pulmonar normal 0,1
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Diagnóstico clínico de la neumoníacomunitaria del adulto.
6,6
NACLR+ESEstudio
2,3
1,1-2,0
34%66%79%Saldías ycol.
46%58-75%47-69%Wipf ycol.
38%93%45%González
Diagnóstico clínico de la neumoníacomunitaria del adulto.
2,385%55%66%79%Promedio
1,585%36%47%77%Médico C
2,886%56%73%75%Médico B
4,891%70%83%83%Médico A
LR+VPNVPPEspecifSensibJuicioclínico
Saldías y col. Rev Méd Chile 2006
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Criterios diagnósticos de NAC
! Los hallazgos de la historia y examen físico nopermiten confirmar ni excluir con certeza eldiagnóstico de neumonía.
! La radiografía de tórax permite confirmar eldiagnóstico clínico de neumonía y evaluar sugravedad.
! La presencia de síntomas respiratorios consignos vitales y examen pulmonar normales tieneun elevado valor predictivo negativo.
! El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico, sitiene dudas, solicite una radiografía de tórax.
Recomendaciones
1. El diagnóstico de NAC es clínico-radiográfico.
2. Se recomienda solicitar radiografía de tórax enlas siguientes circunstancias clínicas:a) Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/odificultad respiratoria de inicio agudo, y presenta algúnsigno focal en el examen pulmonar.
b) Adulto mayor de 65 años con compromiso de conciencia,fiebre y/o descompensación de una enfermedad crónica decausa desconocida.
c) Pacientes con insuficiencia cardiaca, EPOC u otraenfermedad pulmonar crónica, que consultan por tos,expectoración y/o fiebre, independiente de los hallazgos enel examen pulmonar.
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Etiología de la neumonía
Limitaciones de los estudios etiológicos
! Una proporción importante de los pacientes (30-50%)no presentan expectoración al efectuarse eldiagnóstico de neumonía.
! Los hemocultivos tienen baja sensibilidad (sólo 2-3%de los pacientes ambulatorios y 10-20% de lospacientes hospitalizados tienen NAC bacterémica),por lo que su utilidad es limitada.
! Los métodos invasivos no se justifican en la mayoríade los casos, que responderán favorablemente altratamiento antimicrobiano empírico prescrito por elmédico en el medio ambulatorio y el hospital.
La etiología de la neumonía depende:
! Edad
! Comorbilidad: EPOC, cardiopatias, diabetes, alcoholismo, etc.
! Estado inmune del huésped
! Lugar de manejo: Ambulatorio Sala - UCI.
! Factores geográficos
! Factores estacionales
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Etiología de la neumonía comunitaria del adulto segúnentorno de atención. Estudios extranjeros.
Etiología de la NAC Extrahospitalaria(8 estudios)
Intrahospitalarias(35 estudios)
UCI (14 estudios)
! N % N % N %
S pneumoniae 890 15,7 8.922 21,7 1.333 21,8
H influenzae 890 3,5 8.922 4,7 1.333 5,1
Gram negativos 1.039 6,7 8.922 3,4 1.333 7,6
S aureus 890 0,2 8.922 1,5 1.333 7,2
M catarrhalis 654 0,0 8.922 1,4 1.148 3,8
M pneumoniae 1.039 4,3 8.922 6,8 1.333 2,1
C pneumoniae 803 13,6 8.922 6,9 1.148 6,6
Legionella sp 1.039 2,0 8.922 5,0 1.333 7,2
Influenza A y B 1.039 6,7 8.922 6,5 1.333 2,7
Otros virus 1.039 11,9 8.922 9,4 1.333 4,8
Mixta 1.039 6,1 8.922 8,2 1.333 5,1
Otros 1.039 1,9 8.922 3,0 1.333 7,9
Desconocida 1.039 51,3 8.922 45,7 1.333 41,8
Etiología de la neumonía comunitaria en el adulto hospitalizado.Estudios nacionales.
Etiología de la NAC Trucco Saldías Riquelme Díaz
N° pacientes 140 463 200 130
Duración (meses) 21 24 12 16
Entorno del estudio Hospital Hospital Hospital Hospital
Edad promedio (años) 60 66 63 68
Comorbilidad (%) 51 67 75 71!
Patógenos respiratorios(%)
! ! !
S pneumoniae 5,7 10,2 12,0 16,9
H influenzae 2,8 3,7 7,0 2,3
Gram negativos 7,8 5,2 4,0 3,1
S aureus 5,7 2,8 3,5 0,7
M pneumoniae - 4/42 0,5 3,1
C pneumoniae - - 5,0 3,1
Legionella sp 8,5 1/36 1,5 1,5
Influenza Ay B - 6/28 - 6,9
Otros virus - - - 12,4
Mixta - - 5,0 4,6
Otros 2,8 - - -
Desconocida 76 76 70,5 51
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Comparación de la etiología de la neumonía comunitaria deladulto inmunocompetente hospitalizado en Chile y el extranjero.
Etiología de la NAC Europa, Oceanía yEstados Unidos(35 estudios)
!
Chile(4 estudios)
Patógenos respiratorios n % n %!
S pneumoniae 8.922 21,7 933 10,8 !
H influenzae 8.922 4,7 933 4,1!
Gram negativos 8.922 3,4 933 5,0!
S aureus 8.922 1,5 933 3,1!
M catarrhalis 8.922 1,4 - -!
M pneumoniae 8.922 6,8 330 1,5!
C pneumoniae 8.922 6,9 330 4,3!
Legionella sp 8.922 5,0 470 3,6!
Influenza A y B 8.922 6,5 130 6,9!
Otros virus 8.922 9,4 130 12,4 !
Mixta 8.922 8,2 330 4,8!
Otros 8.922 3,0 140 2,8!
Desconocida 8.922 45,7 933 71,3 !
Recomendaciones
! En Chile, la etiología de la neumonía comunitaria en eladulto hospitalizado es similar a la comunicada enestudios extranjeros.
! Considerando las escasas y previsibles diferenciasentre los microorganismos causales de las neumoníasmanejadas en diferentes ámbitos de atención, serecomienda que mientras no se disponga de estudiosnacionales en el ambiente extrahospitalario y UCI, secontinúen haciendo extensivos a nuestro país losresultados de estudios efectuados en otras áreasgeográficas.
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Evaluación de la gravedad
1. Predecir la evolución de la enfermedad.
2. Decidir el lugar de manejo:Ambulatorio, Sala, Intermedio, UCI.
3. Extensión estudio microbiológico y delaboratorio complementario.
4. Tratamiento antimicrobiano: drogas,ruta, duración.
Factores de riesgo
• Variables sociodemográficas
• Cuadro clínico: Historia Examen físico
• Radiografía de Tórax
• Exámenes de laboratorio
• Exámenes microbiológicos
JAMA 1995; 274: 134-41.
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Variables sociodemográficas
• La edad avanzada constituye factor de malpronóstico: adulto mayor (> 65 años).
La neumonía es más frecuente, grave y demandamayores recursos de salud en la poblaciónsenescente.
• Factores asociados al adulto mayor: cuadro clínicoatípico, comorbilidad, retraso en el diagnóstico.
• Procedencia de centros geriátricos y cuidadode enfermos crónicos: ¿realidad nacional?
Historia clínica
! Comorbilidad:
• Cardiopatia coronaria• Insuficiencia cardiaca congestiva• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica• Bronquiectasias• Diabetes mellitus• Enfermedad cerebrovascular• Neoplasia• Insuficiencia renal crónica• Enfermedad hepática crónica• Alcoholismo• Desnutrición
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Examen físico
Factores de riesgo
• Taquicardia ! 120 latidos/min
• Hipotensión arterial " 90/60 mmHg
• Taquipnea ! 20 resp/min
• Ausencia de fiebre o Temp > 40 ºC
• Confusión mental
Radiografía de tórax
Factores de riesgo
• NAC multilobar o bilateral
• Derrame pleural
• Cavitación – Absceso pulmonar
• Progresión radiológica infiltrados en
72 horas
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Exámenes de laboratorio
Factores de riesgo
• Anemia: Hto < 30% - Hb < 9 g/dL
• Leucocitosis > 30.000/mm3
• Leucopenia < 4.000/mm3
• PaO2 < 60 mmHg - SaO2 < 90%
• BUN > 20 mg/dL
Otras variables a considerar
• Factores sociales desfavorables: ruralidad, educación incompleta, falta de adherencia al tratamiento, trastornos psiquiátricos.
• Imposibilidad de recibir tratamiento por la vía oral.
• Considerar los deseos, motivaciones y preocupaciones de los enfermos.
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En la comunidad, se recomienda evaluar la gravedadde los pacientes con neumonía considerando lassiguientes variables:
- Edad mayor de 65 años.
- Comorbilidad:
Cardiopatia coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva,
enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias),
diabetes, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal
crónica, enfermedad hepática crónica, neoplasia activa.
- Estado mental alterado.
- Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).
- Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min.
- Presencia de comorbilidad descompensada.
Factores pronósticos disponibles en los servicios
de urgencia y el hospital que pueden ayudar alclínico en la estimación de la gravedad son:
- Oximetría de pulso o gases arteriales:
SaO2 < 90% con FiO2 ambiental.
- Radiografía de tórax:
Infiltrados radiográficos bilaterales o
multilobar, derrame pleural, cavitación.
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Edad mayor de 65 años
Presencia de comorbilidad
Estado mental alterado
Frecuencia cardiaca " 120 lat/min
Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg)
Frecuencia respiratoria ! 20 resp/min
Rx Tórax: NAC multilobar, derrame pleural
SaO2 < 90% con FiO2 ambiental
Presencia de comorbilidad descompensada
Ninguno 1 factor !2 factores
Manejo ambulatorio Manejo en el hospitalJuicio clínico
Tratamiento de la neumonía
Los pacientes con neumonía comunitaria se hanagrupado en cuatro categorías de riesgo:
! Grupo 1: pacientes menores de 65 años sincomorbilidad de manejo ambulatorio.
! Grupo 2: pacientes mayores de 65 años y/o concomorbilidad de manejo ambulatorio.
! Grupo 3: pacientes hospitalizados en sala decuidados generales que tienen criterios degravedad moderada.
! Grupo 4: pacientes con neumonía comunitariagrave que deben ser manejados en la Unidad deCuidados Intermedios o Intensivos.
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Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano empírico para pacientes con neumonía comunitaria manejados en el medio ambulatorio.!
Grupo 1: < 65 años sin comorbilidad y/o factores de riesgo.!
Amoxicilina 1 g cada 8 horas vía oral por 7 días.
Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d,Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d,Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.
Grupo 2: " 65 años y/o con comorbilidad específica.!
Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 h o875/125 mg cada 12 h vía oral por 7 días, oCefuroxima 500 mg cada 12 h vía oral por 7 días.
Eritromicina 500 mg cada 6 h vía oral por 7 d,Claritromicina 500 mg cada 12 h vía oral por 7 d,Azitromicina 500 mg/día vía oral por 5 días.
Medidas preventivas
Acciones en la comunidad:
! Programas de prevención del tabaquismo
! Vacuna antiinfluenza
! Vacuna antineumocócica
! Campaña de Invierno: Salas ERA - IRA
Acciones individuales: tabaquismo,alcoholismo, manejo de las enfermedadescrónicas, vacunas población de riesgo.
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