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DIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN, DOCENCIAATENCIN ESPECIALIZADA DE NIOS Y ADOLESCENTES
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
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Ministerio
de Salud
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NIOS Y ADOLESCENTES CON
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DIRECCIN EJECUTIVA DE INVESTIGACIN, DOCENCIA
ATENCIN ESPECIALIZADA DE NIOS Y ADOLESCENTES
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI
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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y
ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Primera edicin: Julio 2010
Todos los Derechos Reservados
Edicin:
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
HONORIO DELGADO - HIDEYO NOGUCHI
Jr. Eloy Espinoza Saldaa No. 709, Urb. Palao.
San Martn de Porres. Lima 31, Per
Telfono: 614-9200, Fax: 614-9209
E-mail: [email protected] - [email protected] www.insm.gob.pe
Tiraje:
500 ejemplares
Hecho el Depsito Legal en
la Biblioteca Nacional del Per N 201008349
ISBN: 978-612-45810-0-7
Impresin:
Punto & Grafa S.A.C
Av. Del Ro N 113 - Pueblo Libre, Lima - Per
Telfono: (51-1) 332-2328
No se permite la reproduccin total o parcial de este libro, ni
almacenamiento en algn sistema informtico, ni la transmisin
de cualquier medio electrnico, mecnico, fotocopia, registro u
otros medios sin el permiso previo y por escrito de la institucin.
Impreso en el Per
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL
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AUTORIDADES DELMINISTERIO DE SALUD
DR. OSCAR RAL UGARTE UBILLUZMinistro de Salud
DR. ELAS MELITN ARCEVice-Ministro de Salud
DIRECTORIO DEL INSMHD-HN
PSIQ. ENRIQUE MACHER OSTOLAZADirector General
PSIQ. CARLOS CACHAY CHVEZSub-Director General
LIC. IRMA ATALAYA CHACNDirectora Ejecutiva de Administracin
DR. ROLANDO POMALIMA RODRIGUEZDirector Ejecutivo de la Direccin Ejecutiva de
Investigacin, Docencia y Atencin Especializadaen Nios y Adolescentes.
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AUTORES EQUIPO TCNICO
ROXANA VIVAR CUBA Psiquiatra Infantil
Coordinadora del Programa
MILITZA LVAREZ MACHUCA Psicloga
BLANCA MAHR ZACARIAS Trabajadora Social
GIANNINA MORN CORTIJO Psicloga
IRIS NOLI HINOSTROZA Enfermera
MARTN PADILLA LAY Psiclogo
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NDICE
PRLOGO................................................................................................................................ 09
PRESENTACIN...................................................................................................................... 11
INTRODUCCIN.......................................................................................................................13
I. OBJETIVOS..........................................................................................................15
II. CONSIDERACIONES GENERALES...................................................................16
III. PAUTAS DE EVALUACIN..................................................................................20
IV. PAUTAS DE TRATAMIENTO 23
V. PAUTAS DE SEGUIMIENTO 26
ANEXOS 27
ANEXO A - FLUXOGRAMA DE MANEJO 29
ANEXO B - PAUTAS PARA EL USO DE PSICOFRMACOS 33
ANEXO C - TALLER PSICOEDUCATIVO..................................................................................37
ANEXO D - PSICOTERAPIA DEL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO......................... 49
ANEXO E - PSICOTERAPIA DE LA FOBIA SOCIAL ............................................................... 52
ANEXO F - INTERVENCIN PSICODINMICA CON NIOS 55
DINMICAS DEL TALLER PSICOEDUCATIVO...................................................................................... 61
JUEGOS DE INTERACCIN..................................................................................................................... 68
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 87
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PRLOGO
Los problemas de ansiedad que afectan al ser humano crendole zozobra e inseguridad
son los ms frecuentes en todo escenario donde se estudian los aspectos de la salud mental
en desajuste. A esta realidad no escapan los nios ni los adolescentes. Miedo, pnico, terror,
insomnio, angustia, fobia, pesadillas, inquietud, inhibicin y molestias somticas son las
diversas formas como el temor a lo real o imaginario se presenta exageradamente en los
pacientes que atendemos los paidopsiquiatras mediante los diversos programas que se han
desarrollado para ayudarlos.
Los trastornos de ansiedad son la primera causa de consulta. De cada 10 atenciones,
3 corresponden a estos problemas. Su impacto se reeja en la dicultad para vivir con
serenidad y conanza, demandando esfuerzos invalorables para el establecimiento del
equilibrio mental.
El Programa Teraputico conducido por la Dra. Vivar y su equipo de especialistas ha
asumido la tarea de ayudar a estos pacientes, desarrollando una metodologa que cada dase perfecciona y ayuda a quienes la requieren. Este es un modelo de atencin tcnicamente
bien acabado. Es auspicioso presentarlo para que sea conocido, aplicado y evaluado
constantemente.
Hctor Tovar PachecoEx-Director Ejecutivo
Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y
Atencin Especializada de Nios y Adolescentes
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PRESENTACIN
Los trastornos de ansiedad constituyen problemas importantes de salud pblica en lapoblacin infantojuvenil, lo que ha venido siendo demostrado por los estudios epidemiolgicosde salud mental que ha realizado el Instituto Nacional de Salud Mental desde hace 8 aos.
Los trastornos de ansiedad en nios y adolescentes incluyen: el trastorno de ansiedadgeneralizada, el trastorno de pnico, el desorden por ansiedad de separacin y el trastorno deansiedad fbica. Estos trastornos son altamente prevalentes entre los nios y los adolescentesde nuestro pas y existen investigaciones que consideran que los trastornos de ansiedad ennios y adolescentes tienden a ser crnicos, suelen presentarse asociados a otros trastornos deansiedad, a depresin y a otras enfermedades mentales. Adems de que suelen causar marcadodeterioro, son habitualmente sub-diagnosticados y tratados en forma inapropiada.
El objetivo de este manual es orientar a los profesionales de la salud mental en laevaluacin, tratamiento y seguimiento del nio y adolescente con diagnstico de trastornode ansiedad. La evaluacin del nio y del adolescente con trastorno de ansiedad debe serrealizada por un psiquiatra (de preferencia psiquiatra Infantil), una enfermera, un psiclogo y unasistente social. Los problemas de ansiedad moderados y severos necesitan un afronte holstico,en el que se consideren medidas psicoeducativas, psicofrmacos y psicoterapia. Se presentanpautas claras respecto a qu reas evala cada uno de los profesionales.
En este manual se ofrecen: pautas de evaluacin psiquitrica, psicolgica y de laestructura familiar; un modelo psicoeducativo dirigido al paciente y a sus padres o cuidadores,que ha resultado ser efectivo en el manejo de cientos de nios y adolescentes atendidos en laDireccin de Nios y Adolescentes de INSM HD-HN, en los ltimos 8 aos; en la seccin deanexos se consideran una serie de dinmicas y de juegos interactivos apropiados para estegrupo de pacientes y para sus padres; se ofrecen pautas para el uso de psicofrmacos en nios yadolescentes con diagnstico de trastorno de ansiedad; pautas para el manejo psicoteraputicocon la modalidad cognitivo conductual, para nios mayores de ocho aos, y con orientacinpsicodinmica para nios menores de esta edad; y fnalmente pautas de seguimiento.
Esta publicacin que auspicia nuestra institucin tiene el propsito de ser unaherramienta de fcil uso y de potencial importancia para los distintos niveles de atencin, de talmodo fue luego de su publicacin y difusin, sea adecuadamente utilizada, cuyos resultados seharn patentes en el mejor tratamiento de estos pacientes.
Psq. Enrique Macher OstolazaDirector General del Instituto Nacional de Salud Mental
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INTRODUCCIN
Dada la alta prevalencia, curso crnico y comorbilidad de los Trastornos de Ansiedaden nios y adolescentes, en el mes de mayo del 1998, en el Instituto Nacional de Salud Mental
Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, se inicia un Programa de ansiedad para la atencin de
nios y adolescentes con estos diagnsticos, a cargo de las doctoras Roxana Vivar, Cecilia
Adrianzn y Beatricce Macciotta y de la Lic. Lucia Aldea. Posteriormente se conforma un
equipo multidisciplinario integrado por un mdico psiquiatra, tres psiclogos, una trabajadora
social y una enfermera.
El trabajo diario, el aporte tcnico y el conocimiento terico proveniente de otras
investigaciones han contribuido a consolidar el Programa. Al momento contamos con una
programacin que incluye actividades de evaluacin, tratamiento, seguimiento e investigacin;
habindose atendido desde su inicio a unos 120 pacientes y a sus familias.
Hace aproximadamente 14 meses iniciamos la evaluacin de este programa, con el n
de determinar si existan parmetros estadsticos que comprobaran la eciencia del mismo.
Se compararon dos grupos de pacientes, de ambos sexos, conformado por 18 sujetos cada
uno. El grupo experimental asisti regularmente al programa, mientras que el grupo control,
no. Las escalas empleadas fueron: Hamilton Ansiedad, Impresin Clnica Global de Severidad
de Enfermedad (ICG SE) y la Escala de Funcionamiento Global para nios; las cuales fueron
aplicadas en estado basal y al ao. Al contrastar los valores de ambos grupos, se comprob
que los pacientes atendidos en el Programa tenan valores mucho ms bajos en las escalas
empleadas que los pacientes del grupo control, lo que es estadsticamente signicativo.
Luego de la experiencia anterior, el equipo de profesionales de salud mental delPrograma de Ansiedad de la Direccin de Nios y Adolescentes del Instituto Especializado de
Salud Mental HD-HN propone el siguiente Manual de trabajo, con la nalidad de contribuir al
tratamiento integral de los nios y adolescentes diagnosticados con Trastornos de Ansiedad;
esperando sea de ayuda a los profesionales encargados de esta atencin.
Los autores
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I. OBJETIVOS
1.1. OBJETIVO GENERAL
El objetivo principal de este manual es brindar orientacin a los profesionales de salud mental, en
la atencin del nio y del adolescente afectado de algun transtorno de ansiedad.
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.2.1. Servir de instrumento de consulta para profesionales de salud mental interesados
en el trabajo con los nios y adolescentes con transtornos de ansiedad.
1.2.2. Prestar orientacin en la evaluacin integral del nio y adolescente con Trastorno
de Ansiedad.
1.2.3. Ofrecer pautas prcticas, que han demostrado ser efectivas en el tratamiento
psicofarmacolgico del nio y adolescente con trastorno de ansiedad.
1.2.4. Brindar un esquema psicoteraputico prctico en el tratamiento del nio y
adolescente con Trastorno de Ansiedad.
1.2.5. Ofrecer un modelo psicoeducativo para el paciente con trastorno de ansiedad y su
familia.
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II. CONSIDERACIONES GENERALES
2.1. Ansiedad
Es una emocin natural, experimentada como desagradable, que surge en una situacin ante
la que el individuo percibe una amenaza, con posibles consecuencias negativas. Para afrontar
esta situacin y tratar de reducir las consecuencias negativas la persona se pone en alerta
(Porras, 2002).
2. 2. Trastorno de ansiedad
En ocasiones, sin embargo, el sistema de respuesta a la ansiedad se ve desbordado y funciona
incorrectamente; ms concretamente, la ansiedad es desproporcionada con la situacin o
se presenta en ausencia de cualquier peligro ostensible. El sujeto se siente paralizado, conun sentimiento de indefensin y, puede ocurrir un deterioro del funcionamiento psicosocial.
Se dice que cuando la ansiedad se presenta en momentos inadecuados y es tan intensa y
duradera que interere con las actividades normales de la persona, se la considera como un
trastorno (Lpez, 2002); es decir, la persona ha desarrollado un trastorno de ansiedad.
Para hacer el diagnstico clnico de estos trastornos se utilizan los criterios diagnsticos del
DSM IV y CIE 10. 1,2
2. 3. Tipos de trastornos de ansiedad
Existen diferentes tipos de trastornos de ansiedad, cada uno con sus propias caractersticas:
2.3.1. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): se trata de una tensin
crnica aun cuando nada parece provocarla. Esta preocupacin o nerviosismo
excesivo es casi diario y se diagnostica como tal cuando tiene una duracin
mnima de seis meses. El nio o adolescente se preocupa por diferentes
problemas al mismo tiempo, como: por la salud del padre, el trabajo de la
madre, su relacin con otros nios, etc.
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2.3.2. Trastorno de pnico o ataque de angustia (TP): el paciente experimentacrisis recurrentes de angustia que surgen espontneamente. Se trata de una
ansiedad aguda y extrema en la que es frecuente que la persona que la padece
crea que va a morir o que va a sufrir un ataque cardiaco o se va a volver loco.
Estos episodios repentinos de miedo intenso, no tienen una causa directa.
En ocasiones, los pacientes que sufren este trastorno, desarrollan angustia a
experimentar el prximo ataque. Es la llamada ansiedad anticipatoria.
2.3.3. Trastorno fbico simple (TFS): trastorno que tiene como rasgo esencial
la presencia de un temor irracional y persistente ante un objeto especco,
actividad o situacin con la consecuente evitacin del objeto temido. Por
ejemplo, el miedo a volar en avin, a los pjaros o a los espacios abiertos.
2.3.4. Trastorno fbico social (TFSo): trastorno que tiene como rasgo esencial
la presencia de un temor irracional y persistente ante situaciones sociales,
actuaciones en pblico, a la exposicin a personas que no pertenecen al
mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. La persona
teme actuar de un modo que sea humillante o embarazoso. Los nios y
adolescentes son considerados como muy tmidos.
2.3.5. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): se trata de pensamientos o
acciones no voluntarios que el paciente no puede dejar de pensar o hacer y
que generan ansiedad. En todo caso, el sujeto reconoce el carcter absurdo
de sus pensamientos o acciones, pero no puede evitarlos. Por ejemplo: pensar
que est contaminado y lavarse las manos excesivamente.
2.3.6. Trastorno por estrs post-traumtico (TEPT): se da en aquellos casos
en los que se presentan secuelas psicolgicas desagradables tras el impacto
de un trauma emocional, una guerra, una violacin, etc. Se caracteriza por
los recuerdos persistentes del suceso traumtico: Es un estado emocional con
exaltada vigilancia y reduccin general de inters por los sucesos cotidianos.
Los trastornos de ansiedad descritos previamente se presentan tanto en
adultos como en nios; sin embargo, existe un trastorno que slo se presentaen nios que es el trastorno de ansiedad por separacin (TAS).
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2.3.7. Trastorno de ansiedad de separacin TAS: los sntomas de ansiedad enel nio ocurren ante la separacin real o probable de las guras a las que se
halla vinculado por temor a que les ocurra algo terrible. El paciente puede
desarrollar pesadillas en las que ocurren eventos trgicos para l mismo o
las guras de vinculacin por el hecho de haberse separado; estos sntomas
pueden dicultar la asistencia del paciente a la escuela o desencadenar crisis
de ansiedad cuando los padres asisten al trabajo.
2.4. Prevalencia
Eninvestigaciones realizadas a nivel internacional, se ha demostrado que los TA se presentancon bastante frecuencia en los nios y adolescentes. Bernstein y col. realizan esta armacin
basados en los estudios de Costello en 1989. Este autor estudi una muestra de 800 nios
de 7-11 aos de edad, que asistan a un servicio ambulatorio de Pediatra, y encontr que el
8,9% de ellos reunan criterios para, por lo menos, un trastorno de ansiedad. Este hallazgo
fue corroborado por Kashani y col. en 1988, quienes encontraron algn trastorno de ansiedad
en el 8.7% de una muestra de 150 adolescentes estudiados.3, 4,5
Con respecto a la prevalencia del T.A. en poblacin peruana, se conocen los datos estadsticos
reportados por el Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi,
realizados tanto en la ciudad de Lima como en la sierra, en los aos 2002 y 2003, donde se
halla que el valor promedio de la prevalencia de fobia social en poblacin adolescente, era de
7,1 y 3,1 % respectivamente; mientras que el de trastorno de ansiedad generalizada fue 4,2.
y de 5,5 %.6, 7 Por otro lado, en la Direccin de Nios y Adolescentes de la citada institucin,
se ha observado que el T.A. es altamente prevalente entre los pacientes atendidos. Entre
los aos 2004 - 2006, los pacientes nuevos con algn tipo de trastorno de ansiedad han
oscilado entre 10 al 11% del total (siendo el promedio de pacientes nuevos 211). Estos datos
corroboran lo reportado a nivel internacional.8
Costello y Angold en 1995, rerindose a los T.A. en nios y adolescentes, puntualizan que
son trastornos muy comunes, incapacitantes, subdiagnosticados y frecuentemente tratados
en forma inadecuada.3
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2.5. Comorbilidad
Los T.A. generalmente se asocian a otros trastornos psiquitricos incluyendo otros tipos de T.A.
As, la depresin mayor se presenta en el 28 a 69% de nios y adolescentes con T.A.; mientras
que el trastorno de hiperactividad se presenta entre el 15 al 25% de nios con ansiedad de
separacin o trastorno de ansiedad generalizada. 3, 4
2.6. Pronstico
Con respecto al pronstico, es probable que algunos nios controlen su ansiedad y tenganpocos sntomas residuales en la adultez mientras que otros presenten exacerbaciones y
remisiones. Bernstein cit varios estudios de seguimiento de nios con T.A., como el de Keller
y col., en 1992, los que demostraron que los nios con T.A. frecuentemente tenan un curso
crnico. Cohen y col., en 1993, en un estudio longitudinal de 734 nios, hallaron que casi
la mitad de los nios con diagnstico basal de Trastorno de Sobreansiedad severa (hoy
trastorno de ansiedad generalizada) fueron rediagnosticados con el mismo trastorno a los
2.5 aos de seguimiento. En otra investigacin similar, realizada por Last y col. en 1996, se
encontr que casi un tercio de los nios con diagnstico de T.A. desarroll nuevos T.A. al cabode 3 a 4 aos de seguimiento; y que, en el 50% de esos nios, se encontraron criterios para
otro T.A.3,4, 5
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III. PAUTAS DE EVALUACIN 3.1 Evaluacin Diagnstica
3.1.1. Evaluacin Psiquitrica:
3.1.1.1. Evaluacin del paciente y determinacin del tipo de trastorno de
ansiedad, considerando los criterios diagnsticos del ICD 10 y del
DSM IV.
3.1.1.2. Confeccin de la historia clnica.
3.1.1.3. De considerarse necesario se realizarn interconsultas a los servicios
de Pediatra, Neuropediatra, Endocrinologa Peditrica, Gentica y
otros.
3.1.1.4. Solicitud de exmenes de laboratorio: hemograma, hemoglobina,pruebas hepticas; dosaje de glucosa, rea y creatinina; examen
completo de orina; pruebas de funcin tiroidea y otros exmenes
que se estime pertinentes.
3.1.1.5. Aplicacin de instrumentos de evaluacin: 9-13
i. Escala de Ansiedad de Hamilton (HAM-A).
ii. Escalas de Impresin clnica Global para severidad de la enfermedad
ICG-SE y para mejora global ICG-MG.
iii. Escala de Funcionamiento Global para nios.iv. Escala de Yale Brown, en pacientes con diagnstico de trastorno
obsesivo compulsivo.
v. Escala Multidimensional de Ansiedad para nios (MASC)
3.1.1.6. Confeccin del rbol genealgico considerando patologa
psiquitrica.
3.1.1.7. Derivaciones a los servicios de psicologa y servicio social para las
evaluaciones respectivas.
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3.1.2. Evaluacin Psicolgica:
3.1.2.1. Realizacin de la anamnesis psicolgica.
3.1.2.2. Identicacin del funcionamiento intelectual y los rasgos de
personalidad del paciente mediante la aplicacin de:
3.1.2.3. Escala de Inteligencia de Wechsler (WISC-III o WAIS-III).
3.1.2.4. Cuestionario de Personalidad de Eysenck (EPQ-Junior o EPQ-R).
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3.1.3. Evaluacin Sociofamiliar:
3.1.3.1. Deteccin de los factores de riesgo familiar, relacionados con la
aparicin y/o el mantenimiento del trastorno, as como la inuencia
del entorno social en la vida familiar del paciente mediante los
siguientes instrumentos de evaluacin:
i. Ficha de Estudio Socio-Familiar.
ii. Evaluacin de los Estilos de Crianza
iii. Evaluacin del funcionamiento familiar iv. Evaluacin de la ansiedad en los padres
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IV. PAUTAS DE TRATAMIENTOSe realizarn en las reas biolgica, psicolgica y social.
4.1. En el rea Biolgica:
Incluye el uso de psicofrmacos. (Pautas de uso de psicofrmacos en Anexo 1)
4.1.1. Se considerar la edad del nio, el tipo de trastorno de ansiedad y la gravedad
del mismo (Ver uxogramas).
4.1.2. Los pacientes mayores de 8 aos con diagnsticos de trastornos de ansiedad,
diferentes del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), que tengan valores de15 o ms en la Escala de Ansiedad de Hamilton, y de 4 o ms en la escala
ICG-SE, recibirn tratamiento farmacolgico desde el inicio y, posteriormente,
recibirn adems psicoterapia. El manejo ser diferente si el paciente es
menor de 8 aos o si tiene menores puntuaciones en las escalas previamente
mencionadas. (Ver uxogramas de tratamiento).
4.1.3. Los pacientes con diagnstico de TOC, mayores de 8 aos, que tengan 16 o ms
en la escala de Yale Brown y 4 o ms en la escala de Impresin Clnica Global,recibirn tratamiento farmacolgico y psicoterapia cognitivo-conductual. Las
pautas de tratamiento sern diferentes si el paciente tiene otras caractersticas
(Ver uxogramas) 9-14
4.1.4. Durante las consultas de control, se deber aplicar los Instrumentos de
evaluacin (Hamilton Ansiedad, ICG SE, Escala de Funcionamiento Global,
Yale Brown, Escala Multidimencional de Ansiedad para nios MASC) 9-13, con
una frecuencia de por lo menos cada tres meses.
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4.1.5. El paciente permanecer bajo controles mdicos regulares por un perodo pro-medio de 2 aos.
4.2. En el rea Psico - Educativa:
La psicoeducacin es muy importante, puesto que se ha llegado a determinar que su impacto
puede ser similar a Psicoterapia.15En lugares donde no se cuente con profesionales
capacitados en psicoterapia, la psicoeducacin del paciente y sus padres se
convierte en un elemento crucial.
Para la realizacin de un taller psicoeducativo se debe tener en cuenta lo siguiente:
4.2.1. Los pacientes y sus padres deben ser informados sobre temas relacionados
con la enfermedad y la necesidad de seguir un tratamiento integral; as como
a cerca de temas que favorezcan la recuperacin y el mantenimiento de la
salud mental del paciente y de su familia. (Ver anexo)
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4.2.2. Estas actividades se deben dar en grupos diferenciados y en ambientesseparados (para padres y pacientes). Los pacientes deben ser clasicados
por grupo etreo, en nmero de 10-12. Cada uno de estos grupos debe ser
dirigido por un profesional del equipo multidisciplinario.
4.2.3. En total se desarrollarn 18 sesiones, con una frecuencia de una vez por
semana con 2 horas de duracin. El diseo de estas sesiones se presentar
en la seccin de Taller Psicoeducativo. Finalizadas las sesiones, el
paciente deber ser derivado al rea psicolgica para iniciar la psicoterapia.
4.3. En el rea Psicoteraputica:
4.3.1. Las modalidades de psicoterapia pueden ser: Cognitivo-Conductual o
Psicodinmica; dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad, de la
comorbilidad y de la edad del paciente. Los objetivos a alcanzar en cada una
de las sesiones se presentan en los anexos respectivos.
4.3.2. Los pacientes con diagnstico de TOC, TAG, TPET, TFS, TP recibirn PsicoterapiaCognitivo-Conductual individual. (Ver anexo).
4.3.3. Los pacientes con diagnstico de fobia social, recibirn Psicoterapia Cognitivo
Conductual grupal. (Ver anexo).
4.3.4. En los casos de disfuncin familiar severa, se brindar psicoterapia familiar.
4.4. En el rea Social:
4.4.1. Luego de la evaluacin familiar, se realizar la intervencin socio familar segn
la problemtica de cada familia, durante un promedio de cuatro sesiones.
4.4.2. En casos necesarios se realizar la visita domiciliaria.
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V. PAUTAS DE SEGUIMIENTO5.1. El seguimiento del paciente ser llevado a cabo por el equipo de profesionales,
una vez concluidas tanto las actividades psicoeducativas como las sesiones de
psicoterapia programadas.
5.2. Durante el seguimiento, el paciente deber asistir a controles en forma
mensual por un perodo de tres meses. Despus, lo har trimestralmente por
espacio de un ao.
5.3. Si el paciente se mantiene libre de sntomas, se proceder a otorgar el alta
clnica denitiva al cabo de un ao de seguimiento.
5.4. Se tendr en consideracin aspectos clnicos subjetivos y la variacin de las
escalas usadas para medir ansiedad en las diferentes fases de evaluacin y
tratamiento.
5.5. La Escala de funcionamiento Global para nios se aplicar cada seis meses,
desde la integracin del paciente.
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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
ANEXO A
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES MENORES DE 8 AOS:
Con trastorno de ansiedad generalizada, fobias especicas, trastorno de pnico, trastorno de
ansiedad de separacin y trastorno de estrs post-traumatico.
1. ACTIVIDADES DE EVALUACIN
2. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
Evaluacin Psiquitrica: confeccin de HC. Aplicacin de instrumentos, exmenes de laboratorio, interconsultas, etc. Evaluacin Psicolgica. Evaluacin Social.
Controles Mdicos. Talleres Psicoeducativos:
para padres y pacientes. Orientacin y
Consejera Familiar.
Psicoterapia Psicodinmica. Posibilidad de usar frmacos.
MEJORASeguimiento 1 ao. NO MEJORA
Psicoterapia
Cognitivo-conductual
Posibilidad de usofrmacos.
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FLUXOGRAMA DEL MANEJO DE PACIENTES(MAYORES DE 8 AOS)
Con trastornode ansiedad generalizada, fobias especcas, trastorno de pnico, trastorno de
ansiedad de separacin, y trastorno de estrs post-traumtico.
1. ACTIVIDADES DE EVALUACIN
2. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
Evaluacin Psiquitrica:HC exmenes de laboratorio, interconsultas, aplicacin de instrumentos. Evaluacin Psicolgica. Evaluacin Social.
1 Controles Mdicos(donde se determinarael esquema detratamiento a usar).
2 Taller psicoeducativo:para padres y pacientes.
3 Orientacin y Conseje-ra Familiar.
EsquemaNro. 1:
PsicoterapiaCC.Si pacientepresenta: HAM-A4
MEJORASeguimiento
1.
MEJORA- Continuar con
frmacos yPsicoterapia
C C:
NO MEJORA*Pasa a
Esquema 2.
NOMEJORA*- Cambiar o
asociarotros
frmacos.
EsquemaNro. 3:
- Frmacos. - Psic.
Psicodinmica.
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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
FLUXOGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES CON TOC(MAYORES DE 8 AOS)16
1. ACTIVIDADES DE EVALUACIN
2. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
Evaluacin Psiquitrica:HC exmenes de
laboratorio, interconsultas, aplicacin de instrumentos. Evaluacin Psicolgica. Evaluacin Social.
1 Consultas Psiquitri-cas.(donde se determi-
nara el esquema detratamiento a usar).2 Taller psicoeducativo:
para padres y pacientes.3 Orientacin y Conseje-
ra Familiar.
EsquemaNro. 1:
PsicoterapiaCC.Si el pacientepresenta: Y-BOCS4
MEJORASeguimiento
1 ao.
MEJORA- Continuar conpsicofrmacos,
PsicoterapiaC C:- Seguimiento
por ao.
NO MEJORA*Pasa a
Esquema 2.
NOMEJORA*- Cambiar o
asociarotrosfrmacos.- Contina
PsicoterapiaCC.
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FLUXOGRAMA DE ASOCIACIN DE FRMACOS EN PACIENTES CONTRANSTORNO DE ANSIEDAD REFRACTARIA O CON COMORBILIDAD
INICIAR CON ISRS
NO RESPUESTA YCON COMORBILIDAD
Asociar:
NO RESPUESTA Y SINCOMORBILIDAD:1.- Cambiar de ISRS2.- Iniciar Clomipramina3.- Asociar Antipsicotico
(baja dosis)
T. DEPRESIVOOtro antidepresivo
Litio
ECT
T. NEUROLGICO oAGRESIVIDAD
Carbamazepina
Otroanticonvulsivante
Litio
T. ansiedad(comorbilidad conotro T. de ansiedad)
Clonazepam
Otroansioltico
T. PSICTICO Antipsictico
TDAH Metilfenidato
atomoxetina
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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
ANEXO B
PAUTAS PARA EL USO DE PSICOFRMACOS15, 17-25
Descartar causa orgnica.
Considerar estado clnico actual, edad, nivel cognoscitivo, severidad de la
enfermedad y comorbilidad mdica y psiquitrica.
Considerar historia personal y familiar de respuesta a medicacin
antidepresiva.
Inicio con dosis pequeas, y de preferencia diurnas, para observar efectos
secundarios.
Si no se alcanza mejora signicativa luego de cuatro semanas, se debeconsiderar el incremento de la dosis.
Considerar posibles interacciones medicamentosas.
Pautas para el uso de ISRS
Efectividad demostrada en mutismo selectivo, fobia social, ansiedad
generalizada, TEPT, TOC, y Trastorno de ansiedad de separacin.
La FDA ha aprobado los siguientes ISRS para ser usados en nios: Sertralina,
desde los 6 aos; Fluoxetina, desde los 6 aos.
Se debe tener en consideracin que no se ha demostrado que ningn ISRS es
ms efectivo que otro para el tratamiento del T.A. en nios y adolescentes.
Las mayores diferencias entre ISRS radican en la diferencia de vida media y el
potencial de interacciones medicamentosas.
Los ISRS son de primera eleccin para TA en nios y en adultos (menor perl
de efectos secundarios, bajo potencial de abuso, seguridad en sobredosis).
Se debe comenzar con dosis bajas (Fluoxetina, 5 a 10 mg/da; y Sertralina
25 mg/da).
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Incrementos graduales de dosis en caso de ser necesario. Prestar especial atencin a medicaciones concomitantes.
El efecto ansioltico se alcanza luego de la primera semana o ms tiempo,
dependiendo de cun rpido se incrementa la dosis.
Dosis teraputicas para nios y adolescentes: 20 mg/da para uoxetina; 50 a
100 mg para sertralina. Algunos nios responden a dosis menores.
La eleccin del ISRS depende del tiempo de vida media y del uso de medicacin
concomitante.
Efectos adversos ms frecuentes: cefalea, nuseas, molestias gastrointestinales,
activacin que puede ser de leve o moderada, hasta franca mana.
El Clnico debe evaluar la historia familiar o personal de trastorno bipolar,
antes de iniciar tratamiento con ISRS.
Los ISRS de vida media corta son de eleccin en pacientes que toman otra
medicacin y cuando producen agitacin o viraje a mana. En estos
casos se recomienda solicitar la supervisin de un especialista.
Los efectos sobre funcin sexual, son poco frecuentes en adolescentes
(disminucin de livido).
Otros efectos adversos observados en adultos, y poco en nios, son: retencin
urinaria, sudoracin, disturbios visuales, acatisia, mareos y fatiga.
Contraindicaciones por uso de medicacin concomitante. Por ejemplo:
Fluoxetina incrementa niveles plasmticos de antidepresivos Tricclicos y
de pimizode.
No combinar con IMAOS.
Se debe considerar la advertencia dada por la FDA en febrero del 2004
(precauciones en nios y adolescentes con diagnstico de depresin que
reciben antidepresivos, incluyendo ISRS por el riesgo de agitacin y suicidio).Esto es vlido para nios y adolescentes con diagnstico comorbido de
depresin; en estos casos se recomienda monitoreo cercano especialmente al
inicio del tratamiento y durante los cambios de dosis.
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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Pautas para el uso de Antidepresivos Tricclicos (ADT)
Aunque fueron considerados de primera lnea, actualmente estn siendo poco
usados especialmente en nios y adolescentes.
A excepcin de Clomipramina, no se ha demostrado ecacia de ADT en TA en
nios y adolescentes.
Clomipramina es de primera eleccin en casos de comorbilidad con enuresis
y/o Trastorno de hiperactividad y dcit de atencin.
Iniciar con dosis bajas e ir aumentando poco a poco.
Tener ECG basal y repetir cuando se incrementan las dosis.
Indicaciones: ansiedad severa que no responde a otras medicaciones.
Efectos secundarios ms frecuentes en poblacin peditrica: alteraciones
de la conduccin cardiaca; efectos anticolinrgicos e histaminrgicos (muy
importantes en la funcin cognoscitiva).
Contraindicaciones: enfermedad cardiaca, potencial sobredosis, uso
concomitante de ISRS, uso de otros anticolinrgicos, uso de medicacin
sedante o medicacin que afecte funcin cardiaca.
Toxicidad: arritmias.
En nios y adolescentes, 1gr. es potencialmente letal.
Pautas para el uso de otros Antidepresivos (RA)
Informes preliminares de ensayos controlados de venlafaxina en el tratamiento
de adolescentes con Trastorno de Ansiedad Generalizada y Fobia Social, sugieren
que este medicamento es bien tolerado y efectivo en adolescentes con este tipo
de trastorno de ansiedad.
Pautas para el uso de Benzodiazepinas
Existe muy poca informacin en nios y adolescentes.
Existen estudios realizados con Alprazolam y Clonazepam con resultados poco
alentadores.
Efectos secundarios: depresin respiratoria; depresin del SNC (fatiga, somnolencia
y dicultad en la concentracin); compromiso de memoria; en habilidades
cognoscitivas y motoras.
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Pueden precipitar desinhibicin manifestada por ira, agitacin e incremento dela impulsividad en casos de historia familiar de trastorno bipolar o enfermedad
orgnico cerebral.
Alto riesgo de dependencia fsica.
Contraindicadas cuando hay historia de abuso de sustancias, enfermedades
pulmonares como asma, y uso concomitante de otros medicamentos
depresores del SNC.
Se inician en nios y adolescentes con T.A., cuando no hay historia de abuso
de sustancias o de depresin mayor, cuando se requiere inmediato alivio de
ansiedad severa o cuando hay preocupacin sobre viraje o mana.
De segunda lnea y slo al inicio del tratamiento, cuando se requiere alivio
inmediato.
Iniciar a dosis muy bajas: Clonazepam 0.25-0.50 mg. una o dos veces por
da; 2 mg/da en casos severos; Alprazolam 0.25-0.50 mg. dosis mxima de
2 a 4 mg/da.
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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
ANEXO C
TALLER PSICOEDUCATIVO
Se expone el listado de los temas sugeridos y las razones por las que consideramos deben
desarrollarse:
TEMA 1: Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes:
Los pacientes y sus familias necesitan conocer la enfermedad que padecen, las
necesidades de un tratamiento integral, la comorbilidad y el pronstico de la enfermedad.
Este conocimiento los ayuda a tener mayor responsabilidad en el manejo de su salud yfacilita su participacin.
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TEMA 2: Autoestima, Autoconcepto y Autoconanza:
Este tema facilita que el nio y adolescente se conozca, que acepte los aspectos positivos
y negativos de su persona y aprenda a respetarse. Adems, le permite reconocer que
tiene derecho a expresar y manejar sus emociones, lo cul incrementa la conanza en
s mismo.
TEMA 3: Factores Protectores:
Referido a un conjunto de recursos personales, circunstancias o personas signicativas
que inuyen en la salud mental de la persona. Tiene por nalidad contribuir a que lasfamilias y pacientes identiquen y fortalezcan los factores existentes en su entorno, a
favor del desarrollo integral del paciente, brindndole seguridad personal y facilitando
su mejor desempeo social. Indirectamente se identican factores de riesgo, los que
guardan estrecha relacin con los T. A.
TEMA 4: Habilidades Sociales:
Estos pacientes tienen en su mayora dcit en sus habilidades sociales. Al trabajar este
tema, se les brinda la oportunidad de mejorar el repertorio de conductas necesarias para
una adecuada interaccin social y se facilita su integracin al grupo de pares.
TEMA 5: Inteligencia Emocional:
La expresin terica prctica de este tema permitir que el paciente entre en contacto
con sus emociones y las exprese de manera adecuada. Adems, aprender a reconocer
y respetar los sentimientos de otras personas.
TEMA 6: Estilos de Crianza Saludable:
Brinda a los padres de familia pautas de crianza asertiva que contribuyan a fomentar un
adecuado autoconcepto y autoestima en los hijos a n de establecer una mejor relacin
familiar.
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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TEMA I: Aspectos Tericos de los trastornos de ansiedad
OBJETIVO: Brindar conocimientos sobre el trastorno que padecen.
NMERO DE SESIONES:Dos
MTODO:
1ra. Sesin :
1. Dinmica de calentamiento.
2. Deniciones (Sndrome de ansiedad, Trastorno de ansiedad, Causas,
pronstico, Comorbilidad, tipos de trastornos de ansiedad).
3: Juego de interaccin: Mi nombre en el mundo. Al nal del manual se da el
listado de juegos de interaccin y dinmicas de grupo utilizados.
*Al nal del manual se da el listado de juegos de interaccin y dinmicas de grupo utilizados
CRONOGRAMA MODELO DE TALLER PSICOEDUCATIVO
Grupo de Adolescentes:
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2da. Sesin:1. Dinmica de calentamiento.
2. Deniciones de tipos de Trastornos de ansiedad y necesidad de tratamiento
integral: ( TOC, fobia social, fobia simple, TPET, trastorno de pnico, trastorno
de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad de separacin)
3. Juego de interaccin: A Escena!
TEMA II: Taller que Promueve el Desarrollo de la Autoestima, elAutoconcepto y la Autoconanza
OBJETIVO: Propiciar el desarrollo armnico de la Autoestima, Autoconcepto y
Autoconanza (A.A.A.).
NMERO DE SESIONES:Cinco
MTODO:
1ra. Sesin:1. Tcnicas de calentamiento.
2. Denicin: Autoestima.
3. Dinmica: Yo soy as.
2da. Sesin:
1. Tcnicas de calentamiento.
2. Denicin: Autoconcepto y autoconanza.
3. Dinmica: La silla de la autoestima.
3ra. Sesin:
1. Tcnicas de calentamiento.
2. Video Autoconcepto.
3. Juego interactivo: Agente 006.
4. Tarea: Confeccin del Muro del Orgullo.
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4ta. Sesin:1. Presentacin del Muro del Orgullo.
2. Discusin sobre los muros de orgullo presentados por cada participante.
3. Dinmica: La Maleta de la Vida.
5ta. Sesin:
1. Se realizar paseode integracin.
TEMA III: Factores Protectores y de Riesgo de la Salud Mental
OBJETIVO: Identicar los factores protectores y de riesgo que contribuyen al equilibrio de
la A-A-A.
NMERO DE SESIONES:Dos
MTODO:
1ra. Sesin:1. Dinmica grupal (buscando que los participantes expresen sus experiencias
personales y familiares con respecto a nuevos aprendizajes).
2. Tema: Factores protectores.
3. Juego Interactivo: Quin esta cerca de m?
2da. Sesin:
1. Dinmica grupal (buscando que los participantes expresen sus experiencias
personales y familiares con respecto a nuevos aprendizajes. Se propondraque el grupo actual continuara reunindose y apoyndose, conformando un
grupo de autoayuda).
2. Tema: Factores de riesgo.
3. Juego Interactivo: Encuentro con un amigo.
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TEMA IV: Habilidades Sociales
OBJETIVO:Desarrollar habilidades sociales bsicas.
NMERO DE SESIONES:Cuatro
MTODO:
1ra. Sesin:
1. Dinmica de animacin.
2. Prueba de entrada.
3. Tema: Comunicacin no verbal y paraverbal.
4. Dinmica de contenido: Juego de roles.
5. Discusin grupal.
2da. Sesin:
1. Dinmica de animacin.
2. Tema: Estilos de Comunicacin: Pasiva, agresiva y asertiva. Tcnicas
asertivas.
3. Dinmica de contenido: Juego de roles.
4. Discusin grupal.
3era. Sesin:
1. Dinmica de animacin.
2. Tema: Los derechos asertivos.
3. Dinmica de contenido: Juego de roles.
4. Dinmica de despedida: Abrazos musicales.
4ta. Sesin:
1. Dinmica de animacin.
2. Tema: Prctica y retroalimentacin de temas tratados.
3. Pruebas de salida.
4. Dinmica de despedida: Mar y Tierra.
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TEMA V: Inteligencia Emocional
OBJETIVO:Promover el desarrollo de la inteligencia emocional.
NMERO DE SESIONES:Cinco
MTODO:
1ra. Sesin
1. Dinmicas grupales: Me voy de viaje y me llevo un ...
2. Tema: Emociones y sentimientos.
3. Prctica: Juego de roles.
4. Juego interactivo: Encuentro con un amigo.
Las otras sesiones se realizarn buscando la expresin de emociones positivas
y negativas. (clera, tristeza, miedo, verguenza y afecto)
Una sesin para cada emocin.
Grupo de Padres:
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TALLER DE PADRES
TEMA I: Aspectos tericos de los trastornos de ansiedad
OBJETIVO: Brindar conocimientos sobre el trastorno que padecen sus hijos.
NMERO DE SESIONES:Dos
MTODO:
1ra. Sesin:
1. Dinmica de calentamiento.
2. Deniciones (ansiedad, trastornos de ansiedad, causas, pronstico,
comorbilidad, tipos de trastornos de ansiedad)
3. Juego de interaccin: Frases asesinas.
2da. Sesin :
1. Dinmica de calentamiento.
2. Aspectos tericos: TOC, fobia social, fobia simple, TPET, TAG, trastorno depnico, trastorno de ansiedad de separacin, y necesidad de tratamiento
integral.
3. Entrega de material escrito.
4. Juego de Interaccin: Connes familiares
TEMA II: Pautas para Favorecer el Desarrollo de la Autoestima, elAutoconcepto y la Autoconfianza
OBJETIVO: Propiciar el desarrollo armnico de la autoestima, auto concepto y
Autoconfianza en sus hijos.
NMERO DE SESIONES:Cuatro
MTODO:
1ra. Sesin:
1. Tcnicas de calentamiento.
2. Denicin: Autoestima.
3. Dinmica: Yo soy as.
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2da. Sesin:1. Tcnicas de calentamiento.
2. Denicin: Auto concepto y auto conanza.
3. Dinmica: La silla del autoestima.
3ra. Sesin:
1. Tcnicas de calentamiento.
2. Video-foro: Auto concepto.
3. Tarea: Confeccin Muro del Orgullo (Tanto de los padres como de sus hijos;
para exponerlo en la prxima sesin).
4ta. Sesin:
1. Presentacin: Muro del Orgullo (Exposicin)
2. Discusin grupal.
3. Dinmica: La maleta de la vida.
5ta. Sesin:
1. Se realizar paseode integracin.
Esta actividad favorece la prctica de habilidades sociales
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TEMA III: Factores Protectores y de riesgo de la salud mental
OBJETIVO:Identicar los factores protectores y de riesgo que contribuyen al equilibrio
de la A-A-A en sus hijos.
NMERO DE SESIONES:Dos
MTODO:
1ra. Sesin:
1. Dinmica grupal (buscando que los padres expresen sus experiencias
personales y familiares con respecto a nuevos aprendizajes).
2. Tema: Factores protectores.
3. Juego Interactivo: Quin esta cerca de m?
2da. Sesin:
1. Dinmica grupal (buscando que los padres expresen sus experiencias
personales y familiares con respecto a nuevos aprendizajes. Se propondra
que el grupo actual continuara reunindose y apoyndose, conformando un
grupo de autoayuda).
2. Tema: Factores de riesgo.
3. Juego Interactivo: Encuentro con un amigo.
TEMA IV: Habilidades Sociales
OBJETIVO:Desarrollar habilidades sociales que contribuyan al equilibrio de la A-A-A en
sus hijos.
NMERO DE SESIONES:Una
MTODO:
Sesin nica :
1. Tcnicas de calentamiento.
2. Tema: Importancia del desarrollo de habilidades sociales y formas de estimular
su desarrollo.
3. Juego de interaccin: Fantasas positivas.
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AFRONTE TERAPUTICO PARA NIOS Y ADOLESCENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TEMA V: Inteligencia Emocional
OBJETIVO:Promover el desarrollo de la inteligencia emocional.
NMERO DE SESIONES:Cinco
MTODO:
1ra. Sesin
5. Dinmicas grupales: Me voy de viaje y me llevo un ...
6. Tema: Emociones y sentimientos.
7. Prctica: Role play.
8. Juego interactivo: Encuentro con un amigo.
Las otras cuatro se haran buscando la expresin de las principales emociones.
TEMA VI: Estilos de crianza saludables.
OBJETIVO: Proponer la reformulacin de estilos de crianza saludables y mtodos
correctivos adecuados, que tengan como n mejorar sus estilos de vida.
NMERO DE SESIONES:Tres
MTODO:
1ra Sesin:
1. Dinmica grupal: El jardinero.
2. Deniciones: Importancia de la paternidad, crianza compartida, principales
caractersticas de los padres exitosos, Desarrollo de hbitos positivos en nios
y adolescentes.
3. Retroalimentacin, preguntas y respuestas.
2da Sesin:
1. Dinmica grupal.
2. Deniciones: Desarrollo de valores, Importancia del desarrollo de la autoestima
y disciplina asertiva.
3. Retroalimentacin, preguntas y respuestas. Entrega de material escrito.4. Tarea: Leer el Libro Un grito desesperado.
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3ra Sesin:
1. Presentacin de resumen y discusin del libro Un grito desesperado.
2. Dinmica grupal: Constelacin positiva.
3. Dinmica grupal: El diploma.
DINMICAS DEL TALLER PSICOEDUCATIVO
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ANEXO D
PSICOTERAPIA DEL TOC
MODALIDAD COGNITIVO-CONDUCTUAL (INDIVIDUAL)
El enfoque cognitivo-conductual parte del supuesto bsico que los sntomas son el resultado
de aprendizajes mal adaptativos; por lo tanto, la terapia consiste en un reaprendizaje de las
conductas adaptativas.31,32.Est demostrado que la terapia cognitiva-conductual es el trata-
miento de eleccin para el manejo del TOC en comparacin con la terapia farmacolgica.33,34.
Aspectos formales
Duracin del tratamiento: 22 sesiones.
Frecuencia: Una vez cada 15 das.
Modalidad: Individual.
Aspectos de contenido
Fase Evaluativa: 4 sesiones.
Evaluacin de cada conducta problema. Determinacin de la intensidad y frecuencia de las obsesiones.
Evaluacin del tipo de obsesiones que presenta el paciente (sexuales, agresivas, de
contaminacin etc.)
Determinacin del nivel de credibilidad de las obsesiones.
Determinacin de la intensidad y frecuencia de las obsesiones.
Determinacin del contenido de las compulsiones.
Determinacin de la intensidad de la actividad siolgica.
Determinacin de la intensidad de las emociones ms interferentes en el paciente.
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* Evaluacin de la motivacin para el cambio, tanto del paciente como de su familia.* Evaluacin de la percepcin del problema del paciente y de su familia, con el n de
eliminar prejuicios y desinformacin.
* Evaluacin de rasgos de personalidad, nivel de Autoestima y dcit de habilidades
sociales.
* Elaboracin de la historia clnica psicolgica.
* Aplicacin de Instrumentos de medicin del TOC.
Fase de intervencin: 18 sesiones.
Se les brindarn conocimientos tericos sobre la naturaleza de su problema para
conocer el mecanismo de accin de sus sntomas y su participacin en ellos.
Se realizar un contrato conductual, para dejar de lado los pensamientos durante el
tiempo que dure la sesin y poder as asimilar lo trabajado.
Se estimular al paciente a aplicar lo aprendido al momento de vivenciar el sntoma para
tomar distancia de lo experimentado.
Se dar la instruccin de escuchar en cassettes los contenidos obsesivos grabados de
manera circular para la consiguiente habituacin a dichos contenidos.
Los contenidos a aprender son:
En el mbito cognitivo:
- Identicar en s mismo la sintomatologa Obsesivo-Compulsiva.
- Modicar las creencias asociadas al Trastorno Obsesivo-Compulsivo.
- Conocer la curva de ansiedad.
- Disminuir la sensacin de responsabilidad de las cosas.
- Disminuir el nivel de perfeccionismo de sus actos y de su desempeo.
- Disminuir el nivel de credibilidad de las obsesiones.
- Dejar de buscar el no tener obsesiones, sino ms bien seguir funcionando a pesar de
ellas.
- Desestigmatizar la enfermedad.
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En el mbito conductual:- Exposicin a los estmulos temidos, tanto internos (pensamientos, imgenes) como
externos (objetos, personas o situaciones) abstenindose de ritualizar.
- Acostumbrarse a la ansiedad (Habituacin a la ansiedad).
- Eliminar la sensacin del poder mgico de los pensamientos y actos.
- Desconrmar la creencia en la catstrofe temida.
Cronograma
Sesin 1
Establecer la lnea base de la sintomatologa del paciente. Planicar y esclarecer
las metas de cambio. Disminuir la ganancia secundaria.
Sesiones 2 y 3
Dotar de conocimientos y de informacin acerca de la naturaleza de los
sntomas y su participacin en ellos. Erradicar mitos sobre la enfermedadObsesivo-compulsiva.
Sesiones 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12 y 14
Incrementar la capacidad de habituacin respecto de sus obsesiones.
Exposicin a estmulos temidos, tanto internos (pensamientos, imgenes)
como externos (objetos, personas y situaciones). Eliminar la conducta de
evitacin tanto pasiva como activa (prevencin de rituales).
Sesiones 9, 11, 13, 15, 16, 17 y 18
Modicar las creencias asociadas al Trastorno Obsesivo Compulsivo.
Disminuir el nivel de credibilidad de las obsesiones.
Disminuir la sensacin de responsabilidad de las cosas.
Disminuir el nivel de perfeccionismo y autoexigencia.
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ANEXO E
PSICOTERAPIA DE LA FOBIA SOCIALMODALIDAD COGNITIVO-CONDUCTUAL (GRUPAL)
Existen estudios controlados que comparan la modalidad individual y la grupal; stos demues-
tran que se obtienen mejores resultados con el formato grupal. 35, 36.
Diversos autores han desarrollado programas de tratamiento sistemticos y especcos para
la fobia social. As, Heimberg y col. En 1990 37propusieron una combinacin de exposicin
y reestructuracin cognitiva, considerando que la reestructuracin cognitiva era el factor
determinante de la ecacia del tratamiento. En el 2001, Bados 38 propuso un programade tratamiento en el que inclua exposicin, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en
habilidades sociales y relajacin.
Teniendo como referencia lo previamente expuesto, y considerando como un terico importante
a Bados, se ha diseado un taller de psicoterapia cognitivoconductual grupal, dirigido a nios
y adolescentes, en el que se incluyen exposicin, reestructuracin cognitiva, relajacin y
entrenamiento en habilidades sociales.
Fases de intervencin
El enfoque es grupal y se consideran las siguientes fases:
1 Entrega de informacin sobre el diagnstico y el modelo explicativo, deniendo el
problema y los objetivos.
2 Reestructuracin cognitiva, dirigida fundamentalmente hacia las ideas irracionales y
pensamientos automticos, intentando cambiar sus sentimientos de inseguridad ybuscando elevar, en denitiva, la autoestima.
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3 Entrenamiento en relajacin muscular, utilizando el entrenamiento en relajacinmuscular progresiva de Jacobson.
4 Exposiciones y entrenamiento en habilidades sociales, con el n de que lo aprendido y
practicado durante la sesin pueda ser proyectado a la vida real.
OBJETIVOS Y TCNICAS A APLICAR EN TERAPIA GRUPAL
Los objetivos conductuales consideran los tres sistemas de respuestas afectadas en el TrastornoFbico Social: el siolgico, el cognitivo y el motor. Para ello, se considera una serie de tcnicas
ampliamente validadas en la consecucin de los objetivos propuestos. Ver tabla 1.
Tabla 1.
OBJETIVOS TCNICAS
Disminuir niveles de activacin siolgica.
Entrenamiento en respiracin.Entrenamiento en relajacin muscularprofunda de Jacobson.
Mejorar autoestima.Disminuir intensidad y frecuencia depensamientos negativos.
Reestructuracin cognitiva.Modicacin de atribuciones de causalidad.
Dotar de estrategias de afrontamiento en lassituaciones sociales.
Entrenamiento en habilidades sociales.Tcnica de solucin de problemas.
DESARROLLO DE LAS SESIONES
El desarrollo de las sesiones, la evaluacin y las tcnicas teraputicas utilizadas pueden
verse en la tabla siguiente (Tabla 2). La periodicidad de las sesiones de una por semana,
considerndose para cada una un tiempo de 90 minutos.
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Tabla 2. Desarrollo de las sesiones
Sesiones PROCESO TERAPETICO
1 Informacin inicial. Cuestionario Fobia Social
2 Sesin psicoeducativa. Concepto de Fobia Social
3 Causas y Caractersticas
4 Relajacin Jacobson y modelo explicativo de intervencin: A-B-C
5 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva (Personalizacin)
6 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva (Catastrosmo)
7 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva (Sobregeneralizacin)
8 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva(Perfeccionismo)
9 Relajacin J. y Reestructuracin cognitiva (Debera)
10 Reestructuracin cognitiva (Consolidacin de reestruct.)
11 Habilidades Sociales: modelo explicativo de intervencin
12 Habilidades Sociales: introduccin
13 Relajacin J. y Habilidades Sociales: inicio conversacin14 Relajacin J. y Habilidades Sociales: mantenimiento conversacin
15 Relajacin J. y Habilidades Sociales : nalizacin conversacin
16 Relajacin J. y Habilidades Sociales : peticiones, favores
17 Relajacin J. y Habilidades Sociales : crticas positivas y negativas
18 Resolucin de problemas
19 Resolucin de problemas
20 Evaluacin nal. Clausura.
Las sesiones se desarrollan complementndose con diversas dinmicas que promueven y
facilitan la interaccin de los participantes en concordancia con los objetivos propuestos.
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ANEXO F
INTERVENCIN PSICODINMICA CON NIOS
OBJETIVO GENERAL:
1 Brindar atencin psicolgica especializada de orientacin psicodinmica en aspectos
de autoconcepto, autoestima, valores e inteligencia emocional a los nios pre-
escolares y escolares del Programa de Trastornos de Ansiedad de la DEIDAE de Nios y
Adolescentes.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
2 Estimular la verbalizacin de los sentimientos estableciendo una relacin de conanza con el
usuario.
3 Brindar un espacio para la expresin de emociones de gran intensidad que necesitan ser
manifestadas y aceptadas.
4 Reforzar el principio de realidad, para fortalecer los lmites reales del yo, repotenciando
sus propios recursos internos.
5 Observar los comportamientos de adaptacin, el grado de conanza en s mismo, nivel de
madurez e inteligencia, aspectos que se relacionan positivamente con una buena resolucin
del problema.
6 Identicar el nivel de ansiedad y los indicadores ms sugestivos que proyectan los nios
pre-escolares y escolares que asisten al Programa de Trastornos de Ansiedad.
INTERVENCIN:
La terapia tendr una duracin de 32 sesiones por cada grupo, divididas de la siguiente
manera:
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Grupo Preescolares Tcnica de intervencin: Expresin grca (10 sesiones)
Dinmica de expresin emocional: Tteres (8 sesiones)
Dinmica de expresin emocional: Caja de Juego (12 sesiones)
Dinmica de intervencin : Abrazo de la mariposa (2 sesiones)
Total 32 sesionesGrupo Escolares
Tcnica de Intervencin: Expresin grca (12 sesiones)
Dinmica de expresin emocional: Caja de Juego (12 sesiones)
Dinmica de expresin emocional: Caritas (04 sesiones)
Dinmica de expresin emocional: Globos (04 sesiones)
Total 32 sesiones
ACTIVIDADES:
TCNICA DE INTERVENCIN: EXPRESIN GRFICA 39,40(Para nios de 5 a 12 aos)
OBJETIVO
Usar el dibujo como un instrumento de diagnstico.
APLICACIN
Grupos de 8 a 20 nios.
MATERIAL
50 Hojas de papel Bond A4. 20 Cajas de crayolas o colores x 12 unidades.
20 lpices Mongol N 2.
DURACIN
La duracin de este ejercicio es aproximadamente de 60 minutos.
PROCEDIMIENTO
Se solicita a los nios que se dibujen a s mismos y, luego, que realicen un dibujo
cualquiera.
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Una vez que cada nio ha terminado se le pregunta qu dibuj. Si el nio no contesta,no importa, se respeta su silencio. S sabe escribir se le pedir que coloque un nombre
a lo dibujado; en caso de no saber, el terapeuta lo ayudar.
DINMICA DE INTERVENCIN:
EL ABRAZO DE LA MARIPOSA (Para nios de 4 a 12 aos)
OBJETIVO
Generar autoestima (emociones positivas) junto a una sensacin de seguridad
(autoconcepto - autovaloracin).
APLICACIN
Grupos de 8 a 20 nios.
DURACIN
La duracin de este ejercicio es de aproximadamente de 3 a 5 minutos.
PROCEDIMIENTO
Inicialmente el terapeuta muestra la tcnica: extiende los brazos a los lados del cuerpo
y lentamente los vas cerrando, para nalmente entrecruzarlos, a la altura del pecho, a
la vez que vas agachando la cabeza.
DINMICAS DE EXPRESIN EMOCIONAL
OBJETIVO
Generar la expresin emocional con la nalidad de desarrollar la inteligencia emocional
.
Fortalecer la autoarmacin y el sentimiento de esperanza.
APLICACIN
Grupos de 4 a 10 nios.
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TTERES
EDAD: Para nios de 4 a 08 aos.
MATERIAL
Tteres o muecos de trapo de diferentes formas, humanos o animales (Ej.: pap,
mam, hijo, hija, perro o gato).
DURACIN
La duracin de este ejercicio es de aproximadamente 60 minutos.
PROCEDIMIENTO
Se alcanza un ttere a cada uno de los nios, estableciendo de esta manera un
juego de roles que facilite la expresin emocional a travs de la simbolizacin.
CARITAS 41
EDAD: Para nios de 7 a 12 aos.
MATERIAL:
Lminas de caritas con diferentes expresiones emocionales.
DURACIN
La duracin de este ejercicio es de aproximadamente 60 minutos.
PROCEDIMIENTO
Se muestra cada una de las lminas y se les pregunta sobre el tipo de expresin de
emocin de stas y qu situaciones lo provocan, estableciendo de esta manera una
retroalimentacin grupal a modo de dinmica interaccional.
GLOBOS 41
EDAD: Para nios de 4 a 12 aos.
MATERIAL:
2 bolsas de globos de diferentes colores N 7.
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DURACIN La duracin de este ejercicio es de aproximadamente 60 minutos.
PROCEDIMIENTO
El terapeuta invita a los nios a recordar una situacin o vivencia negativa para ellos
y les solicita que la expresen verbalmente de manera voluntaria. Seguidamente les
entrega un globo para que lo inen.
Se indica a cada nio que dibuje a la persona involucrada en la vivencia negativa, con
la ayuda de un plumn, en el globo. Al terminar, todos pondrn nombre al personaje
dibujado. El terapeuta invitar a la expresin emocional solicitando se tiren los
globos unos contra otros a manera de una guerrita.
CAJA DE JUEGO
EDAD: Para nios de 4 a 12 aos.
MATERIAL: Una caja de juego teraputica.
DURACIN
La duracin de este ejercicio es de aproximadamente 60 minutos.
PROCEDIMIENTO
Se desarrollar en la nia o nio la habilidad de jugar (segn los lineamientos de
la hora de juego teraputica), teniendo el terapeuta la disponibilidad de escucha y
atencin para lo que l o ella quiera comunicar. El juego es la va ms efectiva paratrabajar los sentimientos.
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Nombre: Yo Soy As
Tiempo: hasta 20 minutos.
Materiales: Hojas de papel, lpices, colores, tijeras, gomas, revistas, peridicos, etc.
Procedimiento:
El conductor entrega a todos los participantes materiales sucientes y les
pide que hagan un ache con dibujos, frases, guras, etc, y todo lo que su
creatividad les permita, en el que representen cmo es cada uno de ellos. Esta
descripcin debe incluir caractersticas de personalidad (aspectos positivos y
negativos), intereses y gustos, pasatiempos favoritos, habilidades, valores,
etc.
Luego que cada participante termine su ache, se le pide que lo exponga ante
los dems y que el grupo converse sobre los aches.
Recomendaciones:
Es importante que, en el momento de la exposicin de los aches, el conductor
cree un clima de conanza y respeto, resaltando los aspectos positivos de
cada uno de los participantes y abordando de forma constructiva los aspectos
DINMICAS DEL TALLER PSICOEDUCATIVO 26-30
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negativos. Nombre: La Silla de la Autoestima
Tiempo: hasta 20 minutos.
Procedimiento:
El conductor rene a los participantes dispuestos en crculos y los motiva a
sealar las caractersticas positivas de sus compaeros. Uno de los participantes
(elegido por sorteo) se sienta en medio del crculo y los dems deben expresar
cosas positivas sobre la persona. No deben mencionarse comentarios negativos
a n de evitar bajar la Autoestima del participante. Despus de participar en
la silla de la Autoestima, se le brindan aplausos, con la nalidad de que sienta
el afecto de sus compaeros, el cual ser correspondido con una expresin
verbal de agradecimiento por parte de l.
Recomendaciones:
Para unamayor efectividad, es recomendable desarrollar esta actividad luego
de haber realizado dinmicas y reexiones que sensibilicen a los participantes
sobre el tema.
Tambin se recomienda que los participantes se conozcan de antemano.
S el grupo es muy grande, se puede subdividir en subgrupos de mximo 8
personas.
Nombre: Aceptndome tal como soy
Materiales: Pizarra, papeles y lapiceros.
Tiempo: Hasta 20 minutos.
Procedimiento:
Cada participante recibe 2 hojas de papel. En una anota sus cualidades y,
en otra, los aspectos negativos o defectos. Se les explica que las hojas son
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annimas. El conductor coloca en una pizarra 2 papelgrafos, uno con el ttulo lo que ms
nos gusta de nosotros, y otro titulado lo ms difcil de aceptar de nosotros.
Luego pide a los participantes que entreguen sus hojas y, seguidamente, se
procede a agrupar las cualidades comunes que ms gustan y las caractersticas
ms difciles de aceptar por cada uno. Despus, se invita a los participantes a
reexionar sobre lo expuesto y se registra todo en la pizarra.
Nombre: El Muro del Orgullo
Materiales: Un franelgrafo de 1.20 x 80cm.
Tiempo: 1hora.
Procedimiento:
El conductor explica a los participantes que las personas, a lo largo de nuestras
vidas, desarrollamos afectos por algunos objetos, eventos o situaciones y que
stos llegan a constituir un motivo de orgullo; por ejemplo: la fotografa que
nos tomamos junto a nuestro cantante favorito, la chaqueta que nos teji
nuestra abuela, el 20 que obtuvimos en computacin etc.
Estos objetos o situaciones pueden ser personales o estar relacionados con
alguna persona signicativa; como nuestros padres o nuestros hijos.
Se invita a los participantes a construir su muro del orgullo, pegando algo
relativo estos objetos signicativos en un franelgrafo, con una pequea
resea de la razn por la que dichos objetos o situaciones los enorgullecen.
Todos los participantes deben colocar su muro de orgullo en un lugar visible,como en una pizarra, y nalmente se invitar a todo el grupo a realizar un
anlisis sobre cada uno de los muros de orgullo presentados y a reexionar
como estos son un reejo de nuestro Autoconcepto o del Autoconcepto que
tenemos de nuestros hijos.
Recomendaciones:
Los participantes deben haber visto con anterioridad el video
Autoconcepto.
Si el grupo es muy grande, dividirlo en subgrupos de mximo 15 personas.
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Nombre: Me voy de viaje y me llevo un...
Tiempo: hasta 20 minutos.
Procedimiento:
Se divide a los participantes en grupos pequeos y se les pide que se sienten
formando un crculo. Se les dice que se imaginen que se van a ir de viaje a
un lugar en el que no existen y no son necesarias las cosas materiales, y que
piensen en algo (una expresin de afecto, por ejemplo un abrazo, un apretn
de manos, una sonrisa etc.) que quisieran llevarse consigo a ese lugar Cada
participante deber decir la frase: Me voy de viaje y me llevo un..., y debe
ir agregando lo que dijo la persona anterior. (Ejemplo: Me voy de viaje y
me llevo un abrazo, un apretn de manos y una sonrisa). Los participantes,
a la vez que van diciendo lo que se llevan de viaje, deben manifestar estas
muestras de afecto a la persona de al lado, de tal manera que la ltima reciba
todo lo que se llevaron de viaje las dems. Finalmente, se pide a los participantes que compartan cmo se sintieron al
recibir expresiones de afecto, si les gust o no y por qu.
Luego el conductor puede propiciar un clima de conversacin sobre las
situaciones en que las personas se muestran afectuosas y cundo no.
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Nombre: La Encuesta
Tiempo: hasta 10 minutos.
Materiales: hoja con preguntas, lapiceros.
Procedimiento:
Se entrega a todos los participantes una hoja con la lista de una serie de
intereses, pasatiempos, deportes, etc., con espacios en blanco para ser
llenados con nombres de personas. Cada participante debe buscar a aquellas
personas del grupo que cumplan con esas caractersticas. Al nal se comparten
las respuestas de la encuesta.
La actividad puede resultar ms amena, si se plantea como un concurso en el
que se premia (con aplausos, con un caramelo etc.) a las personas que logran
completar la encuesta en el menor tiempo.
Encuentra a alguien que... Nombre
...es hijo nico
...ha viajado a Ica
...le gusta acampar
...tiene dos hermanas
...le gusta comer cosas picantes
...naci en el mes de abril
...ha ganado un trofeo
...sabe hacer un postre
...ha escrito un poema alguna vez...puede tocar un instrumento musical
...se ha roto un hueso
...tiene por mascota un pajarito
...es el/la mayor de sus hermanos
...puede silbar con la ayuda de losdedos
...le gusta jugar voley
...ha tomado clases de algn baile
...es del signo Libra
...conoce Ayacucho
...su color favorito es el azul
...es fantico del Alianza Lima
...practica baloncesto
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Nombre: Constelacin positiva
Materiales: lpiz y papel.
Tiempo: Aproximadamente 15 minutos.
Procedimiento:
El conductor explica a los participantes que el ejercicio consiste en que cada
uno escoja para cada uno de sus compaeros un smbolo (estrella, corazn, sol,
balanza, etc.) que represente su manera de ser, indicando brevemente el motivo
por el que lo representa as.
Se debe resaltar que es muy importante que todos los smbolos se reeran
exclusivamente a cualidades de los dems y que sean cualidades reales. El
conductor debe indicar que, de ser posible, busquen smbolos con cierto toque
potico; por ejemplo, una estrella, porque las estrellas en la noche suelen
acompaar en los momentos difciles una rosa porque es bonita y delicada,
etc.
Durante unos minutos, estn todos en silencio, mientras cada uno escoge los
smbolos que mejor representan a cada uno de sus compaeros. Posteriormente
se forma una ronda y cada uno dice el smbolo de cada persona, anotando cada
uno su propia constelacin de smbolos.
Cuando todos han terminado, se tiene un intercambio sobre lo que a cada uno
le han dicho y cmo se ve l: si est de acuerdo, si est en desacuerdo; si le
han dicho cosas que nunca haba pensado, etc.
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Nombre: El Diploma
Materiales: diplomas, lapiceros.
Tiempo: Hasta 20 minutos.
Procedimiento:
El conductor entrega a los participantes un diploma y les dice que cada uno
se ha hecho merecedor de un diploma por alguna caracterstica o accin
realizada. Cada participante debe escribir porqu se ha hecho acreedor a este
diploma. Cuando todos hayan terminado, cada participante lee su diploma en
voz alta.
Nombre: La Maleta de la vida.
Materiales: Papeles con dibujo de bal y maleta, lpices.
Tiempo: Hasta 20 minutos.
Procedimiento:
El conductor distribuye a cada participante una hoja con el dibujo de una
maleta y un bal. Se les indica que van a realizar un viaje muy especial, el
viaje de su vida, y que necesitan hacer una maleta tambin especial, en la
que debern llevar sus cualidades, para que el viaje sea un xito. Se les pide
que escriban en el bal lo que dejo (defectos, aspectos negativos) y en la
maleta lo que me llevo (cualidades).
Terminado el ejercicio, se pide que voluntariamente compartan con sus
compaeros las cualidades que decidieron llevar y aquello que dejaron en el
bal. Se les pregunta:
Cmo podra desarrollar otras cualidades?
Cmo podran ir mejorando los aspectos negativos?
Qu se proponen a partir de este ejercicio?
Cmo podran llenar la maleta con mejores cualidades?
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JUEGOS DE INTERACIN
1- Deshielo
Este juego sirve para presentarse mutuamente a los miembros del grupo sin
recurrir al lenguaje verbal.
Esta dinmica requiere bastante espacio. Bastan cinco minutos para el juego.
Luego del juego hay que aadir un breve anlisis.
Desarrollo:
El conductor se dirige a los participantes y les dice lo siguiente:
Quisiera que se presentaran mutuamente ponindose en movimiento. No
usen palabras. Solo se admiten sonidos. Es importante que se muevan con
vivacidad.
Pnganse de pie y retiren las sillas y mesas de modo que quede mucho espacio
libre en el centro...Comiencen a moverse libremente sin seguir un orden.
(Despus de 15 segundos). Imaginen que son personas muy ancianas, que
tienen 98 aos. Cuando encuentren a otro anciano, saldenlo con seales de
cabeza...
(Despus de 15 segundos.) Ahora rejuvenezcan lentamente y caminen como
si tuvieran 80 aos bien llevados... Si quieren, saluden a otros con la mano
derecha...
(Despus de 15 segundos) Sigan rejuveneciendo. Ahora tienen 70 aos y
estn en buenas condiciones. Saluden a los otros con la mano izquierda.
(Despus de 15 segundos) Ahora ya solo tienen 60 aos. Caminen con energa
y estrechen las dos manos de los otros.
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(Despus de 15 segundos.) Ahora muvanse como vigorosos hombres de 50aos. Den a los conocidos, amigables palmaditas en la espalda...
(Despus de 15 segundos) Ahora con solo 40 aos, den a los otros un afectuoso
cachete...
(Despus de 15 segundos) Ahora comprtense como impetuosas personas de
treinta aos. Escrranse entre los otros, sin dejar tocarse por nadie.
Prense ahora y permanezcan inmviles donde se encuentren.
(Despus de 10 segundos) Ahora son unos chicos de 20 aos. Corran sin
orden tratando de agarrar a los otros por la oreja izquierda y eviten que otro
les agarre.
Prense y permanezcan inmviles donde se encuentran...
(Despus de 10 segundos) Ahora marche rpido como indomables ejecutivos...
rpidos, ms rpidos, evitando todo choque, rpido... (Cuando la velocidad
haya llegado a tope) grite:
Stop! Prense y qudense inmviles donde estn! Ahora cierren sus ojos!
Qu sienten?
Abran sus ojos y regresen a sus sitios.
Finalmente, preguntar:
1. Cundo he tenido la sensacin ms agradable?
2. Qu ha contribuido ha hacer que me sintiera bien?
3. Me he molestado con alguien?
4. Me he alegrado con alguien?
5. Cuntos aos creo que tengo ahora en sentido psicolgico?
6. Normalmente, cul es mi edad psicolgica en relacin a labiolgica?
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2- Mi nombre en el Mundo
Este juego ayuda a los adolescentes a experimentar el propio nombre y, por
lo tanto a s mismos, como importantes, creativos y ecientes.
Desarrollo:
El conductor dice: Voy a proponerles un juego agradable sobre vuestro
nombre
En general, escriben su nombre en un papel. Menos veces lo hacen con una
navaja en la corteza de un rbol o con una tiza en una pared. Ahora lo van a
hacer donde nunca lo han hecho y seguramente les gustar.
Tomen una postura cmoda: Pueden seguir sentados o echarse... Cierren
los ojos y concntrense en su cuerpo... Vuelquen su atencin en el interior
de sus cuerpos, y descubran lo que est sucediendo dentro de ustedes (30
segundos). Estn cmodos? Intenta encontrar una postura ms cmoda. Se
sienten relajados?... S no se encuentran todava relajados, traten de aojarsus msculos todo lo que puedan... S no lo logran, tensen lo ms que puedan
los msculos de la parte del cuerpo que tienen en tensin y reljenlos despus
de nuevo. Repitan este ejercicio varias veces.
Ahora escuchen su respiracin. Cmo es?... Sientan cmo el aire entra por la
nariz y la boca...Sientan que pasa por la garganta y llena sus pechos llegando
hasta el estmago...Imagnense que su respiracin va y viene como las olas
del mar que llegan a la playa. A cada inspiracin, la tensin disminuye, su
respiracin va y viene, y, cuando va se lleva la tensin. Noten cmo se van
relajando cada vez ms... (30 segundos)
Imagnense que ves un avin en el cielo y en su cola arrastra una gran tira de
tela con su nombre... Imagnense ahora que ven otro avin que deja detrs
de s su nombre escrito en el cielo con grandes letras blancas... Miren ahora
esos miles de personas colocadas: se pueden leer sus nombres... Imagnense
ahora que escriben sus nombre en una gran nube negra y amenazadora...
Escriban sus nombres en el fondo del ocano... Escriban sus nombres en la
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arena de un desierto desconocido...Escriban sus nombres en el innito cieloazul... Escriban sus nombres en la supercie de un mar en calma... Escriban
sus nombres entre dos estrellas... Escriban sus nombre entre el cielo y la
tierra como un arco iris...Escriban sus nombres con letras de fuego... Escriban
sus nombres con letras de oro... Cmo y dnde les gustara escribir todava
su nombre? Hganlo... Piensen en todas las posibilidades que tienen para
escribir sus nombres... Dentro de un momento pondrn de nuevo atencin en
el grupo... Abran los ojos y miren alrededor...
Formen un crculo y valoremos este juego.
Finalmente preguntar a todo el grupo:
Me ha gustado este juego?
Qu he sentido durante este juego?
Qu rma me ha gustado ms?
Qu puedo hacer para valorar ms mi nombre?
Tengo algo ms que decir?
3- A Escena!
Este juego de fantasa ayuda a los nios a enfrentar el temor de hablar ante
un grupo numeroso. El tiempo necesario es de 10 a 15 minutos.
Desarrollo:
El conductor se dirige al grupo diciendo:
Quiero probar con Uds. un juego muy divertido que les va a ayudar a sentirse
mejor cuando tengan que hablar ante muchas personas.
Pnganse de pie y cierren los ojos. Ahora levanten los brazos manteniendo los
ojos cerrados.
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Levntense sobre las puntas de los pies como si quisieran tocar el techocon la punta de los dedos...Traten de llegar ms arriba... un poco ms... (10
segundos).
Abran ahora los ojos y sintense o chense cmodamente. Cierren de nuevo
los ojos y mantnganlos cerrados hasta que yo les diga.
Busquen una posicin an ms cmoda.
Respiren profundamente: Imagnense que el aire se les mete hasta en las
piernas y los brazos.
Ahora espiren bien, de modo que echen fuera todo el aire.
Imagnense que estn en un teatro. En un teatro grande con muchas, muchas
localidades. El escenario esta cerrado con un teln de terciopelo rojo. Los
espectadores esperan impacientes el comienzo del acto.
Se levanta el teln. Imaginen ahora que una joven sale al escenario. Qu
aspecto tiene? El pblico aplaude. Oyes el aplauso? La artista interpreta
una cancin. Cul? La conoces? Los espectadores aplauden nuevamente, el
aplauso es fuerte y largo. La joven deja el escenario. Imaginen ahora que en
escena aparece un hombre que comienza a leer un poema. Puedes or sus
palabras? Qu poesa declama? El pblico escucha sobrecogido. El actor se
retira.
Ahora pisan la escena un nio y una nia. Cantan juntos una cancin. Qucancin es? El pblico aplaude entusiasmado. Tambin esos nios dejan el
escenario.
Imagina que ahora eres t el que sube al escenario. Mira al pblico que llena
la sala: esperan tu intervencin. Los reectores se centran en tu persona.
Tu voz clida e intensa capta la atencin del pblico. Los espectadores
aplauden. T, sonriente, insinas una inclinacin.
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Ahora cantas una cancin que te gusta. Puede ser una cancin que ya sabes ouna que te inventas en el momento. Qu cantas? El pblico entusiasmado grita:
Bravo! Bravo! Estalla un fragoroso aplauso. Te gusta que te aplaudan?
De nuevo se hace el silencio: el pblico espera. Les cuentas una larga historia.
Ves que te siguen con toda atencin. Les gusta. Maana la contarn a sus
amigos. Qu historia les cuentas?
Imagina que ahora eres de nuevo un espectador, sentado en la platea y que
te ves a ti mismo en el escenario. Te escuchas mientras cuentas tu historia...
Cmo la cuentas? Qu tono cobra tu voz? Ahora te vuelves a tu compaero
de asiento y le susurras al odo: Este actor es fenomenal, su historia es
apasionante! Tu vecino asiente entusiasmado.
Ahora ests de nuevo en el escenario. Terminas tu historia. El aplauso del
pblico se hace atronador. Ahora de nuevo te encuentras en la platea y te
aplaudes con entusiasmo.
Ahora, de nuevo en escena, declamas una breve composicin. De qu hablas?
Haz una pausa y deja que el aplauso del pblico te inunde. Siente el aplauso
en todo el cuerpo. Ahora de nuevo estas en la platea y te contemplas en el
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