LITIASIS RENAL
Erico Segovia RuizSección de Nefrología. Hospital Clínico U. de Chile
XV Curso de Educación ContinuaHospital Clínico U. de Chile
Epidemiología
• Riesgo durante la vida en países desarrollados: 10-15%
• Incidencia: 0,5% anual
• Prevalencia en USA: 7% hombres
3% mujeres
• Más frecuente en regiones cálidas y en raza blanca
• Antecedentes familiares triplica el riesgo
• Recurrencia:
• 50% a 10 años
• 75% en 20 años
Clasificación de la litiasis renal
• Litiasis Cálcica (Oxalato de calcio, fosfato de calcio)– Idiopática– Secundaria
• Hiperparatiroidismo primario• Acidosis tubular renal• Riñón en esponja• Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas• Hiperoxaluria• Fármacos
• Litiasis de ácido úrico
• Litiasis infecciosa (cálculos de estruvita)
• Litiasis de cistina (cistinuria)
• Otras
Litiasis urinaria: Composición
Moe O. Lancet 2006
Moe O. Lancet 2006
Patogenia de la litiasis renal
Patogenia
2 factores esenciales en la litogénesis:
Formación de cristales Supersaturación (la concentración excede la
solubilidad termodinámica en una razón > 1)
Persistencia del cristal en el riñón Adherencia y crecimiento
La supersaturación del Oxalato de CalcioSe relaciona a la diuresis y a la calciuria
Supersaturación de Oxalato de Calcioen normales y formadores de litiasis
Efecto del pH urinario sobre la saturación de Fosfato de Calcio y Ácido Úrico
Supersaturación del Oxalato y Fosfato de Calcio en relación a las comidas
Vezzoli et al. J Urol 2008
Teorías para litiasis cálcica
INTERSTICIAL TUBULAR
EN SOLUCION LIBRE
Placas de Randall• Sitios de depósito intersticial de cristales en la punta de la papila que son encontrados en todos los pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio idiopáticos
Evan et al. J Clin Invest 2003
Visión endoscópica de cálculos de oxalato de calcio unidas a la papila sobre las placas de Randall
Inmunohistoquímica de la interfase placa-cálculo
OPN: OsteopontinaTHP: Proteína de Tamm-Horsfall
Evan et al. Anat Rec 2007
Evan et al. J Clin Invest 2003Worcester. HDCN 2008
Diagnóstico por imágenes
Pielo TAC:- Scanner helicoidal sin medio de contraste
- Sensibilidad: 96%
- Especificidad: 100%
- Cuando no encuentra cálculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamación pelviana, enfermedad diverticular,
aneurisma aórtico y Cáncer de vejiga)
Pielografía de eliminación:- Sensibilidad 87%
- Especificidad 84%
Diagnóstico por imágenes
Radiografía abdomen simple:
Es capaz de visualizar cálculo radio opacos
Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad
Ecotomografía abdominal:
Sensibilidad 11-24% para ver el cálculo
Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis
Complicaciones
Infección urinaria – sepsis
Deterioro función renal (monorreno-anuria)
Dolor y vómitos intratables
Insuficiencia renal crónica
Manejo del cuadro agudo
Tratamiento del dolor con antiinflamatorios, opiáceos y antiespasmódicos
Tratamiento médico o intervencional depende de las complicaciones y de las probabilidades de expulsión:
A mayor tamaño es menor la probabilidad de eliminar el cálculo
Si es < 5 mm lo mas probable que se elimine solo
Si hay complicación debe derivarse al urólogo
Teichman. N Engl J Med 2004
Manejo médico del cólico renal
Se utilizan habitualmente antiinflamatorios, opiáceos y antiespasmódicos
Los antiespasmódicos están poco estudiados
Ejemplos
Teichman. N Engl J Med 2004
Probabilidad de eliminación espontánea del cálculo
Teichman. N Engl J Med 2004
Expulsión de cálculo 75%, sin diferencia entre los grupos
Cálculos hasta 8 mm
Nardi Pedro et al. J Urol 2008
Lui and Henderson. Can J Emerg Med 2007
Tratamiento intervencional
Urólogo definirá tipo de terapia según experiencia y disponibilidad
Técnicas mas utilizadas:
Litotripsia extracorpórea
Ureteroscopía
Recomendaciones generales:
Cálculo ≤ a 1 cm. en uréter proximal → litotripsia
Cálculo > a 1 cm. en uréter proximal → ureteroscopía
Cálculo en uréter distal → litotripsia o ureteroscopía
No recomendado en la actualidad canastillo a ciegas
J Urol 2007
La tasa de remoción completa del cálculo es mayor con ureteroscopía en el uréter distal y medio pero no en el proximal
Litotripsia extracorpórea vs ureteroscopía
J Urol 2007
El riesgo de injuria ureteral es mayor con ureteroscopía que con LEC
Litotripsia extracorpórea vs ureteroscopía
Aproximación al paciente con un primer cálculo
• Historia dirigida (estilo de vida, antecedentes familiares, patología ósea, infecciones urinarias, gota, fármacos)
• Análisis químico del cálculo
• Estudio de imágenes
• Medidas generales
Aproximación al paciente con litiasis recurrente
• Historia dirigida
• Estudio de imágenes
• Estudio metabólico
• Terapia
– Dieta
– Fármacos
Estudio metabólico de la litiasis cálcica
1.- Calcemia
2.- Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones)- volumen- calcio- ácido úrico- creatinina- sodio- citrato- oxalato- pH orina fresca
3.- PTH intacta
4.- Urocultivo
Litiasis Urinaria Cálcica Alteraciones metabólicas
• Hipercalciuria 60%
• Hiperuricosuria 36%
• Hipocitraturia 30%
• Hiperoxaluria 8%
• Hiperparatiroidismo 2%
• ATR tipo 1 1%
Litiasis UrinariaEstudio metabólico
Hombre MujerCalcio 300 250Ácido úrico < 800 750Citrato 450 – 600 650 – 800Oxalato < 45 < 45
Valores normales en mg/24 H.
West et al. Am J Kidney Dis 2008
Tratamiento dietético de la litiasis cálcica
1. Aumento de la ingesta de agua- Disminución de la saturación- Aumento del flujo tubular
2. Restricción de la ingesta de sodio- Disminuye la calciuria- Aumenta la citraturia
- Reduce la saturación de urato de sodio
3. Restricción de proteínas de origen animal- Disminuye las purinas- Disminuye la carga ácida- Disminuye la salida de calcio desde el hueso- Aumenta la citraturia- Disminuye el calcitriol
4. Ingesta de calcio normal- Disminución de la absorción de oxalatos
5. Cítricos y vegetales
Borghi et al. NEJM 2002
Dieta baja en calcio (400 mg/día)Dieta normal en calcio (1200 mg/día), baja en sodio (50 mmol/día) y baja en proteínas (50 grs proteína animal)
Tratamiento farmacológico de la litiasis cálcica
1.- Citrato de potasio. 30 – 60 meq/día- Kanacitrin® 2 sobres de 5 gr. c/u al día- Acalka® 3 a 6 comp. al día (no disponible en Chile)- Recetario magistral (cápsulas 5 mEq = 540 mg)
2.- Diuréticos tiazídicos- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs- Indapamida 1,25-2,5 mg/día- Clortalidona 2,5 mg/día
3.- Allopurinol- 300 mg/día
Pak et al. J Urol 2003
Litiasis disminuyó de 2,94 a 0,05 episodios por año (p < 0,001)
Tasa de formación de cálculo disminuyó de 1 a 0,13 cálculos/paciente/año (p < 0,05)
Ninguno de los paciente con limonada tuvo progresión o alguna intervención
Limonada: 120 ml de jugo mezclado en 2 litros de agua
Kang et al. J urol 2007
Tratamiento de la litiasis úrica
Medidas generales
Alcalinización urinaria (pH urinario mayor de 6)
Citrato de potasio
Mezclas de citrato de sodio y de potasio
(Uroalquine®)
Alopurinol
Cálculos de fosfato de amonio magnesiano (estruvita)
• Relacionado a infección urinaria por gérmenes desdobladores de urea → aumento del amonio urinario
• Se producen en orina alcalina (pH > 7)
• Frecuentemente coraliformes
• Riesgo de insuficiencia renal crónica
• Tratamiento:– Eliminar cálculo (LEC, ureteroscopía, nefrolitotomía
percutanea, cirugía)– Evaluar anatomía de vía urinaria– Profilaxis antibiótica → mantener orina estéril
Gracias por su atención
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