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Informaciónnecesariaparadiagnosticarla
difteria
SociedadVenezolanadeMedicinaInternaAgosto2017
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Historiaclínica• Debecontemplarencadaindividuo:1. EnVenezuelaexisteunbroteenmuchasciudades,por
loquesepuedediagnosticarentodasugeografía2. Definirelriesgoindividual:contactos3. Identificarlainmunizacióncontradifteria4. Dibujarlahistoriatemporaldelossíntomas5. Llevarlosdatosdelexamenfísicoensecuenciay
meticulosamente6. Antelasospecharefieraparahospitalizacióny
conductaadecuada
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RiesgoIndividual:Transmisión• Personaapersonaporvíaaérea,mediantecontactofísicoestrechoconunenfermooconunportadorasintomático.• Pocofrecuenteporcontactoconlesionesuobjetoscontaminados
• C.ulcerans:setransmiteporelcontactoconanimalesysehaasociadoalconsumodelechecruda;latransmisiónpersonaapersonaesexcepcional.
• Portadoresasintomáticos:• PersonasinfectadasconC.diphtheriae enlanarizogargantasinsíntomas.
• Perpetúaladifteria• Enzonasendémicashastael3,5%delapoblaciónllegaaserportador• Enlospaísesdondenosedancasosesextremadamenteraroelaislamientodelmicroorganismoenpersonassanas
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Transmisibilidad• Difteriarespiratoria:• Escontagiosa7díasantesdeliniciodesíntomas.• Lospacientessintratamiento:durante2-3semanasmás• Existenportadorescrónicos:6mesesomás.• Eltratamientoconantibióticos:eliminaciónrápidaydisminuyelaposibilidaddecontagiar• Incubación:entre2y7días,aunquepuedesermáslargo
• Difteriacutáneauotraslocalizaciones:• Pocadocumentación
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Inmunidad/Susceptibilidad
• Laenfermedadylainfecciónasintomática:• Noinduceninmunidadduradera
• Esnecesariovacunaralosenfermosdedifteriadurantelaconvalecencia.
• Lainmunidadnaturalfrenteadifteriaestámediadaporanticuerposfrenteatoxinadiftérica,deltipoIg G• Hay buenacorrelaciónentreelniveldeantitoxinayelgradodeprotecciónfrenteadifteriaclínica(parámetrosubrogadodeprotección):• MínimotítuloprotectordeAcfrenteatoxinaenunamuestradesuero:0,01UI/ml.
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AtencióndelPacienteolasospechadedifteria
• Debedarseatenciónprioritariaentriaje,apacientesconfaringoamigdalitis y/odisfonía,sinolvidaralosquetengancompromisoocular,nasalocutáneo,estodebeser:• Debenserclasificadosaldecirsumotivodeconsulta
• Nodebeesperar• Encasodeesperar,aislarlomomentáneamente• Colocarletapabocas
• Laevaluacióndedebehacerseconprotección:• Guates,tapaboca,lentes
• Siseplanteasospechadedifteriadebeserhospitalizadoinmediatamenteporuncanaldeaislamiento
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Definicióndecaso1. Criterioclínico:algunadelassiguientesformasclínicas:
a. Difteriarespiratoria:enfermedaddeltractorespiratoriosuperiorconlaringitisonasofaringitisoamigdalitisypseudomembrana
b. Difteriacutánea:lesiónulcerosacrónicanoprogresivaquepuedeaparecerconunamembranagrissucia
c. Difteriadeotraslocalizaciones:lesiónenconjuntivaoenmucosas
2. Criterioepidemiológico:• Vínculoepidemiológicoconuncasoconfirmado
3. Criteriodelaboratorio:• AislamientoenunamuestraclínicadeCorynebacterium diphtheriae,
Corynebacterium ulcerans oCorynebacterium pseudotuberculosis productoresdetoxina.
• PCRpositiva
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DatosadicionalesyseguimientoinmediatoPrimeraevaluación:siestempranaa. Dolormuysevero:tanto
odinodisfagia ydelcuello(absolutaimposibilidadparalaingestainclusivealíquidos)
b. Fiebre,astenia
c. Faringitisedematosaconeritemasevero,puedehaberafeccióndelestadogeneral
d. Mucosanasalindistinguibledeotrarinitis
e. Edemadecuelloconiniciodeborradodelasestructuras
SegundaEvaluaciónoconsultatardía:a. Faringitisypseudomembrana:
a. Inicio:difícilidentificaciónseobservaunveloverdógrisáceosobrealgunaestructura
b. Clásica:asimétrica,pocobrillodolorosablancogrisácea
c. Ausente:Puedenoaparecerd. Entodos:lafaringitisesedematosasevera
condeformidadporaumentodevolumendelospilaresanteriores,velodelpaladaryúvula,coneritemamuyimportante,escasezdesalivaylenguasaburral.Puededisminuirelespaciolibreparalavíaalimentaria
b. Presenciadeestadotóxicoc. Progresióndeledemadecuellod. Nasal:secreciónserosanguínea
conosinpseudomembrana
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Clasificacióndeloscasos• DifteriaRespiratoria:
• Casosospechoso:personaquesatisfaceloscriteriosclínicosdedifteriarespiratoria
• Casoprobable:personaquesatisfaceloscriteriosclínicosdedifteriaytienevínculoepidemiológicoconuncasoconfirmado(humanooanimal)
• Casoconfirmado:personaquesatisfaceloscriteriosclínicosydelaboratorio
• DifteriaCutáneaydeOtrasLocalizaciones• Noaplicanlosconceptosde:
• Casosospechoso,casoprobable• Casoconfirmado:
• satisfacecriteriosclínicoylaboratorio
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Definicióndecasooftalmológico:1. Conjuntivitis
1. Doloryeritemapersistenteconedemaperiorbitariosevero
2. Escasarespuestaatratamientoconvencional3. Pseudomembranas enunsegundotiempo
2. Compromisodelaórbita:1. Edemaperiorbitario persistente2. Puedecomprometertodaslasestructurasdelaórbita
incluyendodeparescraneales1. SíndromedelVértexOrbitario2. ¿Trombosisdelsenocavernoso?
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DefinicióndecasoCutáneo:Inicio:
1. Dolorlocalizadoimportante2. Celulitisquesueleserdelentaevolución3. Dependiendodelalocalizaciónyevolución:
1. Agudo:• Progresiónagudaconcomponentetóxicosinrespuestaa
tratamientoantibióticoempíricoadecuado• Probablecomplicaciónporcompromisodeestructuras
vecinas2. Crónico:
• Ulceracióndefondosucioyhúmedoconsecreciónserosanguinolenta sinrespuestaatratamiento
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Comoiniciarlahospitalización
• Deberealizarseunahistoriaclínicacompleta:• Laanamnesisydescripciónsemiológicadebensersuficientepara
entenderlaevoluciónypodertomardecisionesadecuadas
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PautadeIngreso• Indicaciones:Actualizacióncada6– 8horas
• Dietaliquidaatolerancia:suelennocomerendías• Hidrataciónsuficiente,restitucióndeelectrólitos,proteccióngástrica,analgésicosparenteralesyesteroidessegúndecisión
• Exploracionesbásicas:• Hematologíacompleta,BUN,creatinina,sedimentourinario• Rx decuelloencasodeedemaimportante• Seguimientodecardiotoxicidad:
• ECGdeingresoyCK– CKMB:repetirantesospechadecomplicaciones• Examenneurológicobasal:repetirencasodehabercambios.• Elfuncionalismorenal:monitorizarseurea,creatinina,examensimpledeorinayestimacióndelaTFG,debehacersecada12o24h.
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Seguimiento• Ajustedeladietasegúnevolución• Correccióndehidrataciónyelectrolitos• Noolvidarlasenfermedadesdebasedecadapaciente• Decisionespropiasdelaenfermedad(veratenciónalpacientecondifteria)• Aislamiento• Tomademuestra• Antibiótico• Antitoxinadiftérica• Esteroides• Monitorización
• Clínicadiaria(veranexo)• Delascomplicaciones:plantear,desernecesarioECG,enzimascardíacas,
estudiosrenales,inclusiveEMG,TCdecráneosegúndatosclínicosdecadapaciente
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Presenciade Díadeseguimiento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Síntomas Odinofagia
DisfagiaDisfoníalaríngeaDisfoníafaríngeaFiebreEdemadecuelloMejoríadisfagia Estadotóxico
EvolucióndelosPacientescondifteriaRespiratoria(1)
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Presenciade Díadeseguimiento 1 2 3 4 5Signos Deformidadporedemadelaorofaringe
Pseudomembranafaríngea
Eritemanasal Pseudomembrananasal Secreciónserosaguienanasal
Edemadecuello
Borradodeestructuras
Aumentodevolumen Cuello“detoro” Mejoríaedema
Lenguasaburral Presenciadesaliva
EvolucióndelosPacientescondifteriaRespiratoria(2)
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EvolucióndelosPacientescondifteriaRespiratoria(2)
Presenciade Díadeseguimiento 1 2 3 4 5 6 7Tratamiento Antitoxina
Penicilinacristalina Esteroides Otros
Complicaciones Enfermedaddelsuero CardiotoxicidadNeurotoxicidadNefrotoxicidadOtrasasociadas*
Colocardiariamenteuna“X”enpresenciayun“0”enausencia*:Otrascomplicaciones=________________________________________________________________
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