INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias constituyen el principal motivo de consulta de los servicios de urgencias pediátricos, un número importante de pacientes evolucionan como casos ligeros, característicos de los procesos virales y una pequeña proporción desarrollan cuadros graves, que necesitan tratamiento en las unidades de cuidados intensivos. Se calcula que más de cuatro millones de niños menores de 5 años mueren cada año debido a alguna infección respiratoria. La mayoría de las muertes relacionadas con las infecciones respiratorias agudas se atribuyen a afecciones agudas graves de las vías respiratorias inferiores, especialmente de causa bacteriana, constituyendo una causa importante de morbilidad en los servicios de terapia debido a la necesidad de monitorear las funciones respiratorias de manera secuencial
OBJETIVOS
• Conocer las principales enfermedades respiratorias bajas
• Identificar las diferencias de estas enfermedades• Conocer los tratamientos adecuados
Bronquiolitis: definición
Enfermedad aguda, de etiología viral, que afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral, y que se manifiesta clínica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria obstructiva.
Enfermedad aguda
Edad de presentación: < de 1 año
Primer episodio
Etiología viral
¿ Antecedentes familiares de asma ?
Bronquiolitis: definición
VSR
Adenovirus
Influenza A y B
Parainfluenza 1, 2 y 3
Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus
Virus respiratorios más comunes
FISIOPATOLOGÍA
Virus Necrosis del epitelio respiratorio
Tapones mucosos VirusEdemaInfiltrado
linfocitario
Obstrucción parcial o total de los bronquíolos
Hiperinsuflación Alteración V/Q Atelectasias
Hipoxemia
BRONQUIOLITIS: Cuadro clínicoINCUBACION (48 hs)
CVAS Rinorrea Tos (leve)
CONVALESCENCIA (1-3 semanas)Hipersecreción Tos (variable)
ESTADO (3-7 días)
CONSTANTES
FRECUENTES
TaquipneaTirajeSibilancias
Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación
Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad:- 4 puntos o menos: leve
- 5 a 8 puntos: moderado
- 9 puntos o más: grave
Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con oximetría de pulso (respirando aire ambiental)- Leve ≥ 98%
- Moderada 97-93%
- Grave ≤ 92%
Exámenes complementarios:
-Hemograma-Eritrosedimentación-Proteína C
-Gases en sangre (insuficiencia respiratoria)
-Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa
-Radiología
No específicos
Aspirado de secreciones nasales
Infección por virus respiratoriosRadiología
Compromiso
canalicular
Comprimiso
alveolar
Compromiso
Intersticial
Bronquiolitis
Neumonía
Neumonitis
• Atrapamiento aéreo• Atelectasia
• Condensación c/Broncograma
• Infiltrado intersticial
Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.
Bronquiolitis: Rx de tórax
Frente Perfil
Infiltrado alveolar Insuflación
↑ diam AP
Atelectasia LM
Aplanamientodiafragmático
Oxigenoterapia
Control térmico
Hidratación
Alimentación
Kinesioterapia
Posición en la cama
Bronquiolitis: tratamiento de sostén
Broncodilatadores adrenérgicos (adrenalina) 2 adrenérgicos (salbutamol) Bromuro de ipratropio
Corticoides Sistémicos Inhalados
Bronquiolitis: tratamiento farmacológico
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, de origen infeccioso
inicia fuera del ambiente hospitalario o en pacientes hospitalizados cuando aparece dentro de las primeras 48 hrs de ingreso.
Puede ser determinada por parametros clinicos o radiologicos.
Los patogenos alcanzan el parenquima pulmonar por tres principales vias: Inhalatoria, hematogena y por contiguidad ( la mas frecuente).
Empieza como una colonizacion de la nasofaringe seguida por diseminacion al tracto respiratorio inferior.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Taquipnea: Sintoma con mayor sensibilidad para el diagnostico de neumonia.
< 2 meses : 60 o mas respiraciones/min.
2 – 11 Meses: 50 o mas respiraciones/min.
12M – 5 años: 40 o mas respiraciones/min.
Fiebre:
Subita
escalofrios.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Tos:
Inicialmente seca
posteriormente humeda.
Hallazgos relacionados con la consolidacion
neumonica:
Disminucion de ruidos
respiratorios
broncofonia
matidez a la percusion.
Sibilancias:
Orienta al diagnostico de neumonia por Mycoplasma Pneumonie.
MANIFESTACIONES CLINICAS
COMO DIFERENCIAR NEUMONIA VIRAL Y BACTERIANA:
NEUMONIA VIRAL: - En epoca de lluvia- Evolucion Clinica mas prolongada- Precedida de infeccion de via respiratoria superior
NEUMONIA BACTERIANA:- Aspecto toxico- Temperaturas mas elevadas (>38,5°C)- Mayor compromiso del estado general
Neumonía adquirida en la comunidad
Típica Escalofríos, fiebre, tos
productiva, dolor pleurítico e
infiltrados lobares
Streprococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus
Atípica
Similar a las neumonias
víricas, tos seca, infiltrados no
lobares
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia, Coxiella burnetti, Legionella
pneumophilia
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las neumonias afebriles:
Evolucion prolongada (4 – 8 semanas) CMV, Chlamydia trachomatis ( >frecuencia) En menores de 3 meses de edad Precedida de conjuntivitis Tos seca Estertores o sibilancias.
Los signos de gravedad en neumonía están dados por
• Temperatura mayor de 38,5°C.• Frecuencia respiratoria mayor de
70/min. en niños menores de 12 meses y mayor de 50/min. en niños mayores de 12 meses.
• Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave.
• Aleteo nasal. • Cianosis o hipoxemia saturación
menor del 90% a la altura de Bogotá o menor del 92% a nivel del mar.
• Apnea. • Signos de deshidratación y rechazo de
la vía oral. • Edad menor de dos meses
Factores de riesgo para neumonía grave OMS
• Bajo peso al nacer y prematuridad. • Ausencia o suspensión precoz de la
lactancia materna. • Madre adolescente. • Madre analfabeta. • Concurrencia a guardería infantil. • Hacinamiento. • Falta de inmunizaciones (sarampión-
pertusis). • Desnutrición. • Humo de cigarrillo y combustión de
biomasa. • inmunocompromiso. • Déficit de vitamina A.
Es clinico en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria,
tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiológicos y el estado de inmunización para conseguir una orientación etiológica
tomar oximetría definirá la
presencia o no de hipoxemia
Si hay hipoxemia Predictor de gravedad
2,5 veces con aumento del
riesgo de mortalidad
Diagnostico.
Las pruebas de laboratorio ninguna es
indispensable en atención primaria y su
resultado no debe retardar el inicio de la
terapia.
En niños con fiebre y ausencia de taquipnea,
la posibilidad de neumonía se descarta
con una probabilidad del 97,4%
La OMS dice : inicio del tratamiento empírico en
un paciente con sospecha de neumonía con base en la taquipne
el diagnóstico de neumonía confirmada
con radiografía.
La frecuencia respiratoria se debe tomar en reposo y
durante 60 segundos.
EdadValores de normalidad
(respiraciones/minuto)
Taquipnea (respiraciones/min
uto)
0-2meses 50-60 >60
2-12 meses 25-40 >50
1-5años 20-30 >40
>5años 15-25 >25
Frecuencia respiratoria normal en niños.
No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía o su diferenciación entre neumonía viral o bacteriana.
Diagnóstico por laboratorio: • Cuadro hemático
• Velocidad de sedimentación• Proteína C reactiva• Procalcitonina
Otras ayudas diagnósticas • Hemocultivos:.
• Inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofaríngea:• Detección de antígenos en secreción nasofaríngea
por técnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa• IgM para Mycoplasma• Tinción de Gram y cultivo de esputo• Punción pulmonar• Aspirado de líquido pleural
Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pediatría
El manejo es empírico y el medico debe identificar la etiología ayudándose de algunos datos como la edad, epidemiologia de la región de prevalencia a de gérmenes, cuadro clínico, radiología.
1. Neumonía no severa: Paciente no tiene signos de peligro ni factores de riesgo, manejo en forma ambulatoria.
Gérmenes mas frecuentes en <6 años son el S. pneumonie y el H. influenzae. Antibiótico de elección: Amoxicilina, Dosis de : 40 a 50 mg/kg/dia, duración 5 a 7 días
Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pediatría
Antibióticos en neumonía severa: Es difícil diferencia una neumonía causada por una bacteria de una viral y además existe un numero de casos importantes con confección (30-40%).Se recomienda que en neumonía severa se siga utilizando la ampicilina o amoxicilina como antibiótico de primera línea.
Tener en cuenta los siguientes factores adicionales al prescribir un antibiótico:
A. Etiología difiere con la edad: <2 meses: gram negativos, por lo cual requieren
aminoglucosidos o cefalosporinas >5 años: Mayor incidencia de Mycoplasma pneumonie y de
Chlamydia pneumonie, por lo tanto requieren un macrolido.
B. Cuando se sospeche S. aureus, la oxacilina es el antibiótico de elección. Cuando hay evidencia radiológica de
neumatocele, empiema o la formación de abscesos, o si el niño permanece febril después de 48 horas con la amoxicilina.
C. Niños con neumonía por S. pneumonie resisten, se mejora la respuesta aumentando la dosis de amoxicilina a 30 mg/Kg dosis/8 hrs.
3. Indicaciones de Hospitalización: • Saturación <92% al nivel del mar y <90% a otras
altitudes.• FR >70 en lactantes menores y >50 para preescolares en
adelantes.• Apneas• Signos de dificultad respiratoria como tirajes• Dificultades para la alimentación• Deshidratación • <2 meses de edad• Desnutrición • Trastornos de conciencia• Falta de respuesta al tto ambulatorio• Enfermedad subyacente (cuadro broncoobstrucitvo)
NEUMONÍA POR ASPIRACIÓNDEFINICIÓN:
• Sx Agudos o crónicos• Introducción de materiales líquidos o sólidos en las vías
respiratorias
La magnitud de la lesión, el tipo de
respuesta tisular y la localización anatómica de la lesión dependen del volumen aspirado,
de sus propiedades físicas y de la duración
de la aspiración
ClasificaciónNEUMONITIS QUÍMICA
• Fluidos inherentemente tóxicos
• Reacción inflamatoria independiente de infección bacteriana
• Ácido, keroseno, leche, aceite mineral, alcohol
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
OROFARÍNGEAS
• Infección por comensales de la orofarínge
• Anaerobios
ASPIRACIÓN DE FLUIDOS INERTES Y PARTÍCULAS
• Fluidos y partículas no tóxicas para el pulmón
• Obstrucción de la vía aérea
• Cierre reflejo• Solución salina,
bario, contenido gástrico
• Cacahuates, nueces.
Aspiración masiva: hipoxemia, neumonitis hemorrágica, atelectasia,
desplazamiento de líquido intravascular, edema de pulmón.
DIAGNÓSTICO
• Aparición de esputo, vómito o molestias epigástricas en un niño mayor
• Momento en que aparecen los síntomas en relación con la ingesta, o con los cambios de posición
• Síntomas nocturnos: tos o sibilancias
• Vigilar la ingesta del niño• Prestar atención al reflujo nasofaríngeo, a las dificultades para
deglutir o succionar y a la aparición de tos o atragantamiento.• Inspección de la cavidad oral: descartar trastornos
macroscópicos y valorar reflejo náuseoso• Babeo o acu,ulación excesiva de secreciones en boca: disfagia• Auscultación pulmonar: crepitantes o sibilancias transitorias tras
la ingesta
LABORATORIO Y GABINETECASOS AGUDOS:
• BH: leucocitosis y neutrofilia moderadas
• Gasometría: hipoxemia• Rx de tórax: Infiltrados
pulmonares después de 2h, signos radiológicos de absceso pulmonar o derrame pleural
• TAC: neumonía lipoidea: densidades pulmonares en el intervalo e 30 a 150 unidades Hounsfield
CASOS CRÓNICOS:
• BH: anemia• Imagenología:
hiperinsuflación pulmonar bilateral, atelectasias, bronquiectasias y afectación intersticial con datos de fibrosis
CASOS SELECCIONADOS:
• Esofagografía baritada: anillo vascular, estenosis, hernia del hiato, fístula traquoesofágica
• Transito baritado con Videofluoroscopia: Evaluar mecanismos de la deglución
• Gammagrafía gastroesofágica
TRATAMIENTO
Antecedente de aspiración aguda sin sintomatología y
con Rx de tórax normal:
• Observación durante 8 horas• Control radiológico 24h
después
Sintomatología respiratoria:
• Cuantificación de gases arteriales
• Hipoxemia: Administrar oxígeno
• Insuficiencia respiratoria: Ventilación mecánica convencional/ventilación de alta frecuencia/oxigenación por membrana extracorpórea
• Broncoespasmo:broncodilatadores
Proceso infeccioso agregado:
• Antimicrobianos con cobertura para anaerobios y grampositivos (penicilina, clindamicina)
• Px hospitalizado: cobertura para bacilos gramnegativos con un aminoglucósido
Neumonía por obstrucción mecánica:
• Broncoscopia rígida
Neumonía lipoidea intensa:
• Lavado pulmonar total mediante fibrobroncoscopia
COMPLICACIONES:
• Insuficiencia respiratoria• Absceso pulmonar• Bronquiectasias• Recurrente: fibrosis
intersticial progresiva irreversible.
PRONÓSTICO
• La lesión es más grave en caso de aspiración de grasas animales o inhalación de hidrocarburos
• Mortalidad: >5% si se afectan 3 lóbulos o menos
PREVENCIÓN:
• Evitar aplicación intranasal o administración oral de sustancias grasas y poner fuera del alcance sustancias tóxicas
Neumonía nosocomial
representan una de las principales causas de infección nosocomial, representando la segunda causa de infecciones adquiridas en el hospital, seguida de infecciones urinarias.
primera causa de infección nosocomial; 26% de todas las infecciones nosocomiales fueron neumonías, de las cuales aproximadamente el 40% se relacionaron a asistencia ventilatoria mecánica
Causas La neumonía nosocomial se adquiere a través de tres mecanismos: aspiración inhalación de aerosoles diseminación hematógena a partir
de otro foco de sepsis
Definición Es aquella que se presenta más allá de las 48 horas de internación, y que no estaba en período de incubación al momento del ingreso hospitalario
Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en niños con neumonía nosocomial son:– Virus: virus respiratorio sincitial.– Bacteriasgramnegativas:Pseudomonas auruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneu- moniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter.– Bacteriagrampositivas:Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis– Hongos: Aspergillus y Candida
Factores que favorecen el desarrollo de NIH RELACIONADOS CON EL
HUÉSPED
• Grave enfermedad de base
• Desnutrición• Alteración de la
conciencia • Hospitalización
prolongada • Diabetes
RELACIONADOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y TRATAMIENTO
• Inmunosupresores• Antibioticoterapia previa• Cirugías, SNG• Mala movilización de
secreciones
Diagnóstico
Valores de corte por grupo etéreo para el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
Debe sospecharse en un niño internado más de 48 HS. con hiper o hipotermia, expectoración purulenta, dificultad respiratoria y cambios en la Rx de tórax.
EL ENFOQUE CLINICO DEBE INCLUIR:- Exámen clínico - Rx de tórax- Hemograma- EAB- Hemocultivos - Esputo o aspirado traqueal- Inmunofluorescencia para virus respiratorios.- Ante sospecha de TBC, baciloscopia.-Ante sospecha de Micoplasma o Clamydia, solicitar serología.
Tratamiento
DURACION DE TRATAMIENTO: Estafilococo Meti R, Acinetobacter, Pseudomonas: 14 días Supuración pleuropulmonar, Desnutridos, Neum. necrotizante: 21 días
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