INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIOINFERIOR
BRONQUIOLITIS
“La bronquiolitis es un proceso inflamatorio infeccioso del tractorespiratorio inferior, de etiología generalmente viral, que se presenta porprimera vez en un lactante y produce broncoconstricción yatrapamiento de aire.”
Que se manifiesta clínicamente con tos, sibilancias y, en ocasiones, dificultad respiratoria
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Factores de riesgo
Agente
El proceso es predominantemete de
etiología viral, y más de 50% de los casos son producidos
por ei virus sincitialrespiratorio (VSR)
El VSR es capaz de sobrevivir hasta 24 h en la superficie de algunos materiales, y de 15 a 60
minutos en piel, manos y batas.
Otros agentes causales son los virus parainfliienzae 1 y
3, rinovinis y adenovirus
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Factores de riesgo
Huésped
Es más frecuente en menores de
dos años.
Es más común en el
género masculino
Prematurez
Bajo peso al nacer
Desnutrición
Tabaquismo pasivo
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Factores de riesgo
Ambiente
La enfermedad se presenta en brotes y tiene un predominio estacional. en invierno y a inicios de la primavera; en la época de lluvias
El hacinamiento favorece el contagio, al igual que acudir a guarderías, El tabaquismo pasivo, la contaminación ambiental y la utilización de calefactores de combustión
La hospitalización es factor de riesgo que favorece la presentación de infecciones de adquisición nosocomial, incluida la bronquiolitis.
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Prevención
Se debe propiciar el seno materno
Una adecuada alimentación
Evitar el tabaquismo pasivo
Hacinamiento innecesario.
Protección específica: No hay vacunas específicas.
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Etapa subclinica
El reservorio es el hombre, la fuente
de infección son las secreciones
nasofaríngeas de los enfermos.
El periodo de incubación es de 7-
14 días.
El agente ingresa al huésped a través de las vías respiratorias
superiores y las conjuntivas
Alcanza el tracto respiratorio inferior
e inicia su replicación y daño
estructural.
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Etapa clínica
Se inicia con rinorrea, estornudos, infección
conjuntival fiebre de 38 " C
Los síntomas persisten por dos a tres días.
Posteriormente, la fiebre desciende y aparece tos seca
paroxistica
taquipnea con respiración superficial y disnea de predominio espiratorio, en algunos
casos cianosis.
hipersonoridad bilateral y disminución del murmullo
respiratorio, sibilancias, estertores finos, espiración
prolongada.
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Evolución y complicaciones
48-72 h después de la aparición de la dificultad respiratoria, la tos se vuelvehúmeda, la insuficiencia respúatoria disminuye, pueden escucharse estertores
finos y la enfermedad se resuelve satisfactoriamente.
Las complicaciones como:
La insuficiencia cardiaca
Alteración del equilibrio acido-
básicoInfección
se observan en un número de casos reducido.
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Diagnóstico diferencial
Asma bronquial
Cuerpo extraño
Tosferina
Procesos respiratorios
bajos con hiperinsuflación
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Gabinete :
La Rx de tórax muestra:
hipersecreción pulmonar, horizontalización de las costillas, abatimiento de hemidiafragmas y aumento del diámetro anteroposterior.
Se pueden apreciar zonas de condensación
y en 10-30% de los casos, franca consolidación lobar.
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Tratamiento oportuno
En los casos leves: adecuada hidratación por vía oral, realizar
aseo frecuente de narinas, mantener al
paciente semisentado.
Mantenerlo sin fiebre con medios físicos o
químicos, como acetaminofén, v.o., cad
a 6 h.
Si se presenta dificultad respiratoria, se debe recurir a la hospitalización y
proporcionar un aporte adicional de oxigeno, frio y húmedo, mediante halo
cefálico
En cantidad suficiente para
lograr saturaciones de oxígeno
cercanas al 95%.
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Neumonía
CONCEPTO
La neumonía es la sustitución del aire de los alveolos y ductos alveolares por un proceso inflamatorio (alveolitis-neumonitis)
Que es secundario a la respuesta orgánica del tejido pulmonar a la invasión de agentes físicos, químicos, inmunológicos o infecciosos.
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Clasificación
Edad Estado inmunológico
Paciente inmunocompetente
Paciente inmunocomprometido
Lugar de adquisición
Comunitaria e intrahospitalariao nosocomial
Localización anatómica
Lobar
multilobar
Bronquial
instertisial
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Presentación clínica que orienta hacia el agente
Neumonía con consolidación pulmonar lobar o segmentaria, (neumococo y, en orden decreciente: Haemophylus influenzae, Klebsiella, Streptococcus y Mycoplasma)
Neumonía con empiema. Debe sospecharse Staphylococus aureus o H. influenzae de acuerdo con la edad, y menos frecuente Klebsiella
Presentación clínica que orienta hacia el agente II
Neumonía en pacientes inmunocomprometídos. Gérmenes habituales(neumococo, H. influenzae, etc.), más "opormnistas" gramnegativos, comoPseudomonas, E,coli, Proteus, o grampositivos del tipo estafilococo coagulasanegativo y epidermidis. Citomegalovirus u hongos como Pneumocistis carimi
Neumonía de "focos múltiples". El Staphylococcus aureus es el principal microorganismo involucrado. La forma primaria de neumonía por este patógeno ocurre más en lactantes “menores de un año de edad”
Presentación clínica que orienta hacia el agente III
Neumonía por H. influenzae. Debe sospecharse en niños de 6 meses a 3 años,tanto si presentan manifestaciones pulmonares o extrapulmonares como elempiema.
Neumonía absedada con o sin derrame pleural. Es originada por anaerobios(peptoestreptococos, bacteroides, estreptococos anaerobios, Clostridia),estafilococo y gramnegativos principalmente.
Neumonía atípica. Este término describe aquellas neumonías conmanifestaciones clínicas poco habituales: presentación insidiosa, afebriles y sinleucocitosis. Participan principalmente Chlamydia trachomatis, que tiene unpico máximo de presentación entre la “quinta y sexta semana” de vida,Mycoplasma pneumoniae y algunos Virus.
Sin microorganismo aislado
Con microorganismo aislado
Agentes causales
Los agentes biológicos son los principales productores de la enfermedad y son de origen:
Viral
Bacteriano
Micótico
Parasitario.
La severidad de cada uno de ellos dependerá de su virulencia, patogenicidad y tamaño del inoculo.
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Agente causal
Virus
Los virus respiratorios son los agentes causales más comunes de neumonia en niños (50 a 70%)
Principalmente por el virus sincitial respiratorio, al que le siguen en orden de frecuencia: parainfluenza tipos 1, 3 y 4, adenovirus, rinovirus e influenza.
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Agente causal
Bacterias
La segunda causa mas común de neumonía
hasta en 70-90% de los casos es el Streptococcus pneumoniae, tambiénllamado Diploccoccus pneumoniae o neumococo.
Le siguen en frecuencia. H. influenzae, y Staphylococcus aureus.
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Factores de riesgo
Huésped
factores de riesgo, como son:
Edad. Los RN de peso bajo al nacer y los lactantes
y en general, los menores de cuatro años.
Estado nutrimental. La desnutrición
primaria o secundaria
Estado inmunitario. mecanismos de
defensa inmunitarios abatidos
•Factores subyacentes inherentes al huésped:
•Alteraciones broncopulmonares o sistémicas, como bronquiectasias.fibrosis quística, cardiopatías congénitas, enfermedad por reflujo gastroesofágico
•Alteraciones del estado de conciencia y compromiso neurològicoretraso psicomotor severo, que predisponen a broncoaspiraciones.
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Factores de riesgo
Ambiente
Distribución estacional. predominan en el invierno, ademas del hacinamiento
Medio ambiente: pobreza, medios insalubres, fumadores pasivos, enfriadores, inmunizaciones incompletas y nivel cultural bajo.
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Prevención
Buena higiene personal. Evitar hacinamientos, cambios bruscos detemperatura y automedicación. detección de Inmunizaciones contraenfermedades transmisibles. Inmuzación contra bacterias especificas:
vacuna conjugada contra H. Influenzae (Hib).
vacuna contra neumococo
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Etapa subclinica
Agentes causales de infección respiratoria pueden llegar al pulmón por diversas vías:
Primaria. Los agentes alcanzan las vías aéreas inferiores (vía
descendente) á partir de nasofaringe sin tener una enfermedad de base. La
mayoria son virales y en segundo lugar bacterianos
Secundaria. La vía de entrada de los gérmenes al tejido pulmonar puede ser aérea, pero siempre coexiste con alguna alteración inmunitaria o de
los mecanismos naturales de defensa
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Etapa clínica
Clínicamente, existe una infección respiratoria, con fiebre de poca cuantía, seguida por un cuadro respiratorio bajo, en el que predomina el componente
broncoobstructivo, con tos, sibilancias, roncus, movilización de secreciones y prolongación del tiempo espiratorio.
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Tratamiento
Aporte de líquidos, caloñas y proteínas
Aseo de fosas nasales
Uso de vaporizaciones
Uso de antitusivos y mucolíticos
Manejo de la fiebre, y el dolor.
Se deben administrar antipiréticos cuando la temperatura axilar sea > 38.5 °C o cuando el paciente tiene mucho malestar y no cede con medios físicos
Medidas generales
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Medidas especificas
Terapia respiratoria. Está indicada en pacientes con tos productiva o conexpectoración, más aún si hay un componente broncoobstructivo asociado La terapiatiene dos pasos básicos:
Hidratación de secreciones.
Técnicas de limpieza bronquial.
Uso de broncodilatadores. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que tengan un componente broncoobstructivo asociado se recomienda el uso de salbutamol a dosis 0.15-0.25
mg/kg/dosis cada 6 h.
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Medidas especificas
Menores de dos meses
desnutrición severa o aguda
enfermedad asociada
estridor laríngeo agudo
convulsiones;
fiebre persistente por más de cuatro días, o recurrente que no ceda al manejo;
enfermedad diarreica aguda asociada a deshidrata-ción de segundo o tercer grado.
Los pacientes con alguna de las siguientes
características deben trasladarse de inmediato a
un especialista:
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Medidas especificas II
Estos pacientes y los que han evolucionado a neumonía grave (dificultad respiratoria agregada) requieren en forma obligada de manejo hospitalario, donde además de las medidas anteriores se adicionará:
Oxigenoterapia: cánula nasal, no se recomienda
usar a más de 3 L/min
Posición del niño.La cabeza y los hombros deben
estar más altos que el resto del cuerpo y en una angulación
de 20-30
Soporte hidroelectrolitico
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Tratamiento antimicrobiano
Conocer la probable etiología de la neumonía es esencial para el uso racional de antibióticos.
Debido a que sólo en pocas ocasiones se identifica el agente etíológicoespecífico, en la práctica clinica frecuentemente se administra terapia empírica, porlo que los antibióticos que se seleccionen deben tener un espectro suficiente para cubrir los patógenos más frecuentes.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto el empleo de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP-SMX) en consulta de primer contacto.
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Manejo de antibióticos en neumonía grave
Se debe administrar tratamiento parenteral a los niños con neumoníagrave.
La elección por propiedades farmacocinétícas es penicilina cristalina. Enmenores de dos meses se combina con un aminoglucósido
Si se tiene la sospecha de estafilococo, se debe pensar en el uso deoxacilinas
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Manejo de antibiótico en máxima gravedad
De acuerdo con la OMS, en los casos sugeridos el cloranfenicol es el fármaco de elección para niños menores de dos meses de edad con neumonía grave (100 mg/kg/día vía intravenosa cada 5h)
Es eficaz contra neumococo y H. injluenzae, y rara vez hay resistencia.
La toxicidad ocurre en dos formas:
una dependiente de la dosis, es reversible y se recomienda monitoreo de Bh cada cinco días, se debe suspender si hay leucocitos < 3 000, o plaquetas < 100 000/mL.
La otra forma es la anemia aplásica: no relacionada con la dosis, irreversible y tiene una incidencia de 1:30 000-50 000.
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Complicaciones y secuelas
Las principales son:
• Desequilibrio acidobásico con hipoxemia y acidosis respiratoria o mixta.
• Insuficiencia cardiaca: taquicardia, ingurgitación venosa yugular, hepatomegalia, edema agudo del pulmón o ambos.
• Obstrucción respiratoria que incrementa la insuficiencia respiratoria e hipercapnia.
• Infección bacteriana agregada.
• Atelectasias.
La mayoria de las neumonitis virales, cursan hacia la mejoría en pocos días
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• Indica la presencia de una infección general bacteriana, que casi siempre afecta al parénquima pulmonar en el compartimiento alveolar.
Neumonía
• Cuando las lesiones abarcan ambos pulmones, son multifocales y comprenden diferentes lobulillos con infiltrado inflamatorio y exudado intraalveolar.
Bronconeumonía
NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
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La neumonía localizada a un área anatómica es bacteriana generalmente y suele ir precedida de una infección viral.
•Los pulmones poseen múltiples mecanismos de defensa que cuando se deterioran hacen posible la presentación de neumonía
NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
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Proceso inflamatorio
infeccioso.
1. Etapa congestiva
(12-24 hrs de inicio)
2. Hepatizaci
on roja
3. Hepatizacion gris (4º.5º
día)
4. Resohicion
NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
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Una historia clínica donde se recopilen:
Antecedentes epidemiológicos
Edad
Tiempo de duración de los diversos signos y síntomas
Contacto con enfermos de vías respiratorias,
Tratamientos previos
Estados de inmunosupresión transitoria.
NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
DIAGNOSTICO
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El Diagnostico se realiza con el interrogatorio unido a una radiografía de tórax.
NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
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NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
La Bh orienta sobre un proceso infeccioso, pero no especifica si el proceso es bacteriano, aunque ciertos hallazgos, como leucocitosis >15 000, neutrofilia y, ocasionalmente, leucopenia pueden orientar sobre esta probable etiología.
La velocidad de sedimentación globular aumentada (VSG) > 30 mm/1 h también orienta en forma importante sobre un proceso infeccioso bacteriano más que viral, aunque en ambos casos puede estar elevados.
La determinación de gases sanguíneos no sugiere ninguna etiología; sin embargo, permite valorar la severidad, Puede revelar hipoxemia e hipercapnea, que son causadas por perfusión y ventilación alteradas en zonas neumónicas.
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NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
El hemocultivo debe realizarse entodos los casos, ya que elaislamiento de un germencorrelaciona frecuentemente con elagente patógeno del pulmón; sinembargo, su positividad es sólo de20-40% y puede ser menor cuandoya se han utilizado antibióticosprevios a su toma.
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RECUPERACION
COMPLICACIONES.
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Pleuropulmonares: Derrame pleural Empiema
Imágenes hiperlucidas con
o sin carácter hipertensivo
Absceso pulmonarAtelectaciaNeumotórax
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NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
Bronquiectasias
Estenosis bronquiales
FibrosisPaquipleuritis
Disquineciabronquial
Las secuelas pulmonares:
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*SÌNDROME COQUELUCHOIDE, TOS FERINA*
Producido por Bordetella pertussis, Parapertussis, bronchiseptica y adenovirus (tipos 1, 2,3,5 y 6)
Inflamación de vías aéreas superiores, siendo su más fiel exponente la tos ferina.
NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
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NEUMONÍA Y/O BRONCONEUMONIA
Se identifica por un periodo catarral de 1 a 3 semanas, caracterizada por tos, coriza y en
forma ocasional, vomito.
La contagiosidad es elevada, acercándose a la del sarampión y la varicela.
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El síndrome coqueluchoide es producido por varios tipos de bacilos; sin embargo, la forma típica de la tos ferina lo es por Bordetella pertussis en 91 % de los casos.
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La mayor frecuencia obedece alas malas condiciones de higiene y hacinamiento en determinadas poblaciones.
En los núcleos densos de población adquieren forma epidémica cada 2 a 4 años, brotes que se acentúan en otoño en el Distrito Federal y en verano en el resto de la República Mexicana
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Protección específica. Vacunación
Para la inmunización activa se utiliza el toxoide triple DPT de la Secretaria de Salud, que contiene toxoide diftérico y tetánico, productos de caldo de cultivo de bacilos tratadas con formol y una suspensión de 10 000 millones de B. pertussis de fase I
La vacuna no protege contra el síndrome cuando es causado por B, parapertussis o B. bronchosepdcus.
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FísiopatogeniaEn las cuatro variantes
del sindrome coqueluchoide, la
transmisión se hace por vía aérea por medio de
las goti tas de Pflüger; los bacilos penetran al
organismo a través de las partes altas del aparato
respiratorio.
Es muy rara la transmisión indirecta por
intermedio de objetos contaminados, pues el
bacilo es muy susceptible a la desecación.
El periodo de incubación oscila entre 5 y 14 días; por término medio una
semana. La contagiosidad en
ausencia de tratamiento se inicia desde el periodo catarral hasta la tercera
semana después del primer acceso, ò de 10 días en los adenovirus
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Síntomas y signos
Periodo paroxísticoHacia el fínal de la segunda semana la tos se acentúa, se vuelve paroxística, con una serie
de cinco, diez o más golpes de tos rápido
seguidos de inspiración súbita y aguda que recuerda el canto del gallo, porlo que se le ha
llamado coqueluchoide
Periodo Catarral
Comienzo insidioso con síntomas de infección de vías respiratorias altas.
Durante los 10 días siguientes la tos es cada vez más intensa hasta que se presentan los
paroxismos
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Es frecuente que el ataque sea seguido de vómito y se acompañe de cianosis, que en el lactante menor puede requerir la administración de oxígeno. Puede producir epistaxis, hemorragias subconjuntivales y edema de párpados inferiores. Las crisis son más frecuentes de noche y en habitaciones cerradas.
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PRONÓSTICO
En los casos no complicados el pronóstico es bueno; se ensombrece cuanto menor es la
edad del paciente y con las complicaciones.
Las muertes ocurren en RN o lactantes pequeños, por asfixia durante el acceso,
neuropatía o encefalopatía.
PERIODO DE CONVALESCENCIA
El número y la intensidad de los paroxismos disminuyen, persistiendo la tos 2 a 3 semanas
más.
.Una infección intercurrente, tal como el catarro común, puede ocasionar la repetición de los síntomas hasta semejar la enfermedad.
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La neumonía es la complicación que causa mayor número de muertes (90%), principalmente en los lactantes menores. La neumomia intersticial es la forma más común.
Las convulsiones son una complicación grave de la tos ferina y pueden ser producidas por lesión cerebral de origen hipó-xicoen los paroxismos intensos, por hemorragias petequiales, hemorragia subaracnoidea masiva o encefalopatía difusa con atrofia cortical
En ocasiones, las lesiones residuales en pulmón, comóbron-quiectasias y lesión cerebral por hemorragia o anoxia, pueden producir incapacidad permanente.
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