INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR:

BRONQUIOLITIS.

MIRELLA GABOLI Universidad de Salamanca

3 de diciembre de 2012

CASO CLÍNICO 1

• Lactante de 40 días de vida remitido para valoración dificultad respiratorias, aumentos de secreciones claras en nariz, fiebre de hasta 38ºC febrícula, rechazo de las tomas: no se acaba los biberones, le encuentran más dormido del habitual.

• AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación correcta. Metabolulopatías negativas.

• AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa

Exploración física

• Peso: 3,8 kg FC 150 lpm, FR 60 rpm, saO2 con aire ambiente 93%. Temp 37,5 ºC

• Regular estado general, ligera hipotonía generalizada, pobre reactividad, secreciones claras en nariz, respiración superficial y rápida. AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; AP: hipoventilación generalizada, sibilancias inspiratorias y espiratorias, crepitantes y subcrepitantes. Resto normal

CASO CLÍNICO 2

• Lactante de 8 meses de vida remitido para valoración por dificultad respiratorias con ruidos de pecho, aumentos de secreciones claras en nariz, fiebre de hasta 38,5ºC dificultad para tomar, le encuentran más irritable y cansado que el habitual.

• AP: embarazo y parto de curso normal, vacunación correcta. Metabolulopatías negativas.

• AF: sin interés por el caso. Ambiente catarral en casa

Exploración física • Peso: 6,8 kg FC 180 lpm, FR 70 rpm, saO2 con

aire ambiente 97%. Temp 37,5 ºC • Regular estado general, tendencia a

mantenerse sentado, irritable, cansado, tos irritativa casi continua, secreciones claras en nariz, respiración con tiraje a tres niveles rápida. AC: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos; AP: espiración alargada generalizada, sibilancias inspiratorias y espiratorias, continuas. Resto normal

¿Cuál es el diagnostico más probable en este momento?

• BRONQUIOLITIS: • “primer episodio agudo de sibilancias

precedido de un cuadro respiratorio de origen viral que afecta un niño menor de 2 años y preferentemente dentro del primer año de edad”.

• Gasometía venosa: pH 7,15, pCO2 75 mmHg Bic. Ext: 24. • Hb 12,9 gr/dl, Leuco:

8530 mcL • PCR: 1 mg/dl • PCT: 0,22 ng/dl. • Detección virus en

secreciones: VRS

CASO CLÍNICO 1 Analítica sanguínea Radiografía de tórax

Analítica sanguínea • Gasometía venosa: pH 7,38, pCO2 43 mmHg Bic. Ext: 24. • Hb 12,9 gr/dl, Leuco:

8530 mcL • PCR: 1 mg/dl • PCT: 0,22 ng/dl. • Detección virus en

secreciones: VRS

Radiografía de tórax

CASO CLÍNICO 2

BRONQUIOLITIS • Enfermedad de etiología viral caracterizada por

inflamación, edema, y en ocasiones necrosis de las células epiteliales que recubren los bronquiolos y aumento en la producción de moco.

• Se presenta en ondas epidémicas anuales con predominio en época invernales.

• Factor de riesgo para el desarrollo de sibilancias recurrentes y asma en etapas posteriores de la vida.

ETIOLOGÍA • El virus respiratorio sincitial (VRS) es el

causante de aproximadamente el 75-80% de los casos.

• Otros virus son: • PARAINFLUENZAE 1, 2 Y 3. • INFLUENZAE • ADENOVIRUS 3, 7 Y 21 • RINOVIRUS • HCoV-HKU1, HCoV-NL63, HCoV-NH

ETIOLOGÍA VRS: Virus RNA única cadena, capsulado, genero Pneumoviridae y familia Paramyxoviridae.

La glicoproteína G es responsable de al adhesión y de la respuesta Th2 La glicoproteína F es responsable de la penetración en la célula y de la formación de sincitios

EPIDEMIOLOGÍA

• Causa más importante de enfermedad del tracto respiratorio inferior en menores de 2 años

• Causa más importante de hospitalización en este grupo de pacientes (1%-4% de loas lactantes <12 meses)

• Noviembre-abril • Fuente de infección un adulto o niño infectado

Factores relacionados con alto riego de enfermedad VRS

• Recién nacidos < 32s E.G. • Recién nacidos entre 32-35

s EG con factores de riesgo • Peso RN < 2500 gr • Edad < 3m en noviembre

– Especialmente < 6 semanas

• Lactantes con enfermedad pulmonar crónica

• Cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa

Factores relacionados con alto riego de enfermedad VRS

• Inmunodeficiencias • Síndromes polimalformativos • Enfermedad neuuromucular • Enfermedad metabólica • Edad materna inferior a los 25

años • Encinamiento • Asistencia a la guradería • Exposición al humo de tabaco

Diagnostico clínico Síntomas • Rinorrea, tos estornudos • Febricula • Tras unos días (1-4):

– Tos inte sa, dificultad respiratoria

– Irritabilidad – Rechazo de la

alimentación

• APNEA (en los pequeños puede ser el síntoma más llamativo)

• Forma leves: se resuelven en 7-10 días, pero la tos puede persistir algo más

• Formas graves: síndrome de distres respiratorio aguda (SDRA)

• Aumento del trabajo respiratorio • Taquipnea • Uso de musculos accesorios • Aleteo nasal • Retracciones • Hipoventilación • Estertores, crepitantes, sibilancias espiratorias

inspiratorias y espiración alargada

Diagnostico clínico • Signos físicos

Diagnóstico: manifestaciones clínicas Bronquiolitis Leve 1-3; Moderada 4-7; Grave =>8

Wood-Downes score, modificado por Ferres

0 1 2 3

Sibilancias No Final espiración

Toda espiración

Inspiración y espiración

Tiraje No Sub-costal intercostal inferior

Previo+supraclavicular aleteo nasal

Previo+intercostal superior +suprasternal

Entrada de aire

Buena simétrica

Regular simétrica

Muy disminuida

Tórax silente

Cianosis No Sí

FR <30 31-45 46-60 >60

FC <120 >120

Exploraciones complementarias

• Test virológicos en aspirado naso-faríngeo – Sensibilidad y Especificidad 80-90%

• Radiografía de tórax – Atrapamiento aéreo, hiperinsuflación,

aplanamiento diafragma, aumento espacio retroesternal y de los espacios intercostales

– Atelectasias laminares, segmentarias o lobares – Infiltrados algodonosos bilaterales y patrón de

ocupación alveolar si SDRA

Exploraciones complementarias • Función pulmonar: solo para investigación • Hemograma: descartar otras patologías • Pulsioximetría y capnografía • Gasometría venosa o arterial

Criterios para el tratamiento En domicilio (criterios

de alta hospitalaria) Criterios de

hospitalización Criterios de ingreso en

UCIP

Ausencia de tiraje intercostal

Mal etsado general Score de W-D –F >7

Score de W-D-F <3 Necesidad de O2 (SaO2<91%)

SaO2<91% con FiO2 >40%

SaO2>96% con aire ambiente

Score de W-D-F >4

Alteración del nivel de conciencia

Pausas de apnea o cianosis Apneas que precisen estimulo

Correcta alimentación pCO2> 60 pH<7,10 o pCO2> 60

Entorno familiar favorable Deshidratación >5% Empeoramiento rápido

Accesibilidad al pediatra Dificultad para la alimentación

SDRA,

Riesgo social complicaciones

Tratamiento

• Medidas de soporte – Desobstrucción nasal – Tratamiento postural – OXIGENOTERAPIA – Nutrición e hidratación – Medidas higiénicas – Fisioterapia respiratoria

Tratamiento • Medidas farmacológicas

– Broncodilatadores: probar – Adrenalina nebulizada: probar – Glucocorticoides: no hay evidencia en meta-

analisis para sistémicos. No hay evidencia en fase aguda para los inhalados

– OXIGENOTERAPIA – Ribavirina: casos graves inmunodeprimidos – Antibióticos: en las complicaciones infecciosas – Suero Salino Hipertonico inhalado

Tratamiento de soporte respiratorio

– Heliox: helio y oxigeno

– Presión positiva continua en la vía aérea CPAP – Ventilación no invasiva

Tratamiento de soporte respiratorio

– Ventilación mecánica Invasiva en todas las modalidades

Tratamiento de soporte respiratorio

Tratamiento de soporte respiratorio

– Oxigenación de membranas extra-corporea. – ECMO respiratorio

Prevención y profilaxis

• Medidas higiénicas • Lavado de manos • Uso de mascarilla • Profilaxis pasiva de la infección VRS con

Palivizumab® • Vacuna anti-gripal

Bronquiolitis obliterante post-infecciosa