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MDULO I. NUTRICIN EN CIRUGA

Cirujano General Vol. 34 Supl. 1 - 2012

*Cirujano General, Coordinador de la Clnica de Apoyo Nutricional. Hospital Mdica Sur.

Este artculo puede ser consultado en versin completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral

Indicaciones para administrar inmunonutricinDr. Amado de Jess Athi Athi*

IntroduccinEn los ltimos 30 aos, el inters cientfi co se ha enfo-cado sobre los efectos que tiene la prdida de peso en los pacientes con diversos padecimientos pero particu-larmente en aquellos pacientes quirrgicos graves o con enfermedades criticas.1 Las alteraciones de la funcin inmune y de los diferentes rganos en estos enfermos con prdida de peso ha sido bien identifi cada hace muchos aos.2 Es por eso que la nutricin y el sistema inmune estn ntimamente relacionados. Por una parte, la desnutricin produce una disminucin de la respuesta inmune, que hace que las infecciones de los pacientes desnutridos sean ms graves y prolongadas, y por la otra, la respuesta inmune a la infeccin, con la produccin de citocinas, con sus efectos metablicos incrementa los requerimientos nutricionales y afectan la respuesta normal de los rganos y sistemas.2

En este documento se describen las conclusiones sobre la inmunonutricin presentadas en el simposio Nutritional Regulation of infl ammation in the surgical patients, presentado en la International Surgical Week Yokohama, Japn 2011, por la Asociacin Internacional para el Metabolismo Quirrgico y Nutricin (IASMEN).

Actualmente se entienden mejor los efectos que algunos nutrientes tienen sobre diferentes estados patolgicos: como las complicaciones postoperatorias, eventos spticos relacionados con disminucin en la respuesta de las defensas del husped y alteraciones en la cicatrizacin y reparacin de tejidos. Hoy sabemos que el inicio temprano de la nutricin enteral disminuye esas complicaciones postoperatorias, mejora la respuesta del husped a las infecciones, as como la reparacin y cicatrizacin de sus tejidos y rganos lesionados; por consiguiente, disminuye la estancia hospitalaria de los enfermos que se someten a procedimientos quirrgicos abdominales.3

Hoy en da, la nutricin enteral es considerada una parte esencial en el manejo perioperatorio del paciente desnutrido con alto riesgo quirurgico.4

El mejor conocimiento de los diferentes nutrientes en los procesos mrbidos han dado lugar al desarrollo de frmulas enterales especializadas que son enriquecidas con mayores cantidades de nutrientes especfi cos, que mejoran la funcin inmunocelular y modulan la respuesta infl amatoria. Las llamadas dietas inmunomoduladoras incluyen nutrientes como: arginina, glutamina, cidos

grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3 (PU-FAs por sus siglas en ingls), nucletidos como ARN y antioxidantes como cido ascrbico y selenio, y que actualmente conocemos con el trmino y concepto de inmunonutricin.4

Se revisaron los conocimientos actuales sobre los di-ferentes nutrientes inmunomoduladores y sus recomen-daciones basados en las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Americana de Nutricin Enteral y Parenteral (ASPEN) y de la Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos (SCCM) publicadas en 2009, las cuales estn enfocadas al paciente adulto, crticamente enfermo, con patologa mdica o quirrgica con expectativa de requerir ms de 2 3 das de estancia en la Unidad de Terapia Intensiva.

Tradicionalmente el soporte nutricional en el pacien-te crticamente enfermo se diriga a proveer sustratos energticos exgenos para apoyar al enfermo durante la respuesta al estrs con tres objetivos: 1) preservar la masa corporal, 2) mantener la funcin inmune, 3) evitar las complicaciones metablicas.

Hoy en da, esas metas se han enfocado al trmino de terapia nutricional, que especfi camente se encaminan a: 4) atenuar la respuesta metablica al estrs, 5) prevenir el dao celular oxidativo y 6) favorecer la modulacin de la respuesta inmune.

La modulacin nutricional de la respuesta al estrs en el enfermo crticamente incluye la nutricin enteral temprana, la adecuada administracin de macro y mi-cronutrientes, y control glicmico meticuloso.

Los pacientes que son candidatos a recibir algn benefi cio con el uso de frmulas inmunomoduladoras in-cluyen: pacientes a quienes se les efecta ciruga mayor electiva del tracto gastrointestinal, pacientes con trauma (puntaje > 20 del ndice de trauma abdominal), cncer de cabeza o cuello y pacientes crticamente enfermos con ventilacin mecnica (que no estn con sepsis severa).

Hasta el momento actual existe sufi ciente evidencia cientfi ca que confi rma que la adicin de farmaconutrien-tes a la formulacin enteral da benefi cios a la recupera-cin del paciente sobre el uso de las frmulas estndar.5

Pero durante el simposio se resalta la controversia al suplementar con arginina las frmulas enterales ya que pueden incrementar la respuesta infl amatoria y la morta-lidad en pacientes con sepsis y/o sndrome de respuesta infl amatoria sistmica con base en las recomendaciones

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Indicaciones para administrar inmunonutricin

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hechas y publicadas por las Guas de Prctica Clnica de Canad en que las dietas suplementadas con arginina y otros nutrientes seleccionados no deben ser usados para el paciente crticamente enfermo.6

Los pacientes con sepsis y trauma quirrgico regulan el metabolismo de la arginina en forma diferente. En los pacientes con trauma quirrgico, los niveles de arginina son bajos y la actividad de la arginasa es alta cuando se compara con los enfermos con sepsis. El xido ntrico, un metabolito de la arginina, est elevado en sepsis y disminuido en trauma quirrgico.

En la investigacin de Marik y Zaloga4 efectuaron una revisin sistematizada y un metaanlisis de los estudios que investigaron: el benefi cio de las frmulas inmunomo-duladoras (FIM) suplementadas con arginina y aceites de pescado (AP), solas o en combinacin en pacientes a los que se les efectu ciruga mayor.

La estrategia inicial gener 42 citas bibliogrfi cas, pero se excluyeron 22 y una ms se identifi c subse-cuentemente. De los 21 estudios, 18 usaron una FIM con arginina y AP, 2 slo con arginina y 1 estudio slo AP.

Las frmulas identifi cadas en los estudios fueron: Impact de Novartis Nutrition, Bern Suiza, que contiene arginina, AP, ARN y selenio fue utilizada en 16 ensayos. Stresson de Nutricia, Holanda que contiene arginina, AP y selenio fue utilizada en 2 estudios. En 15 estudios la FIM fue administrada postoperatoria y en 5 la frmula inmunomoduladora se administr perioperatoria y un estudio preoperatoriamente.

Los resultados del metaanlisis demostraron que las FIM adicionadas con arginina y aceites de pescado (AP), reducen el riesgo de adquirir infecciones, reducen las complicaciones de las heridas y acortan la estancia hospitalaria en los pacientes de alto riesgo que se les efecta ciruga electiva. Los resultados tambin resaltan los benefi cios de estas frmulas en los pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias como los desnutridos, y esos benefi cios pueden requerir la administracin de la frmula en un plazo de 3 a 7 das y 5 das preoperatoriamente.

No se pudo comprobar que las FIM con arginina me-joren los resultados en pacientes con trauma y pacien-tes con sepsis pero hay que reconocer las limitaciones

propias de la investigacin como el pequeo nmero de estudios en ciertos subgrupos de acuerdo a la frmula utilizada.4

En relacin a la arginina, las Guas Americanas reco-miendan lo siguiente: el uso de las FIM que contengan arginina son seguras en sepsis leve a moderada, pero deben ser utilizadas con precaucin en sepsis severa. Hay pocos ensayos clnicos que estudian en forma indi-vidual cada farmaconutriente, sus efectos especfi cos o las dosis apropiadas. Se critica la heterogenicidad de los estudios efectuados y publicados en un amplio rango de poblaciones de pacientes en terapia intensiva, con una amplia variedad de frmulas experimentales y comer-ciales. Mltiples frmulas enterales son marcadas como FIM, pero varan considerablemente en su contenido y cantidad de los componentes individuales. Por lo anterior, no son sufi cientes ni claros los resultados obtenidos, y la informacin obtenida de los estudios publicados no puede emitir recomendaciones para su uso, ni de los benefi cios que puedan ser extrapolados.5

Referencias

1. Detsky AS, Baker JP, ORourke K, et al. Predicting nutrition associated complications for patients undergoing gastrointes-tinal surgery. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987; 11: 440-446.

2. Culebras-Fernndez JM, de Paz-Arias R, Jorquera-Plaza F, Garca de Lorenoza A. Nutricin en el paciente quirrgico: Inmunonutricin. Nutr Hosp 2001; 16: 67-77.

3. Marik PE, Zaloga GP. Early Nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med 2001; 29: 2264-2270.

4. Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in high-risk surgical patients: A systematic review and analysis of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010; 34: 378-386.

5. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, Mc Carthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G. Clinical Guide-lines Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenteral Enteral Nutr 2009; 33: 277-316.

6. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian Clini-cal Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 355-373.