Hospital Universitario12 de Octubre
Madrid
Cáncer de Próstata:
Epidemiología, diagnóstico
precoz y factores de riesgo
Dr. A. Rguez Antolín
Urología H.U. 12 de Octubre. Madrid
IV Reunión Nacional deAvances en Cáncer de
PróstataGuadalajara 15 Noviembre 2007
Área 11-Sur II
785 Km2 (10% C.A.M.)
650.000 Htes
<=G-6 83,0 % IC 95 % (78 --88)G-7 75,4 % IC 95 % (69 --82)G-8 50,1 % IC 95 % (39 --62)G-9 31,9 % IC 95 % (19 -- 44)
Figura 4. Probabilidad de supervivencia
Según grado histológico (Gleason)
Supervivencia meses p = 0,003
80706050403020100
Su
perv
iven
cia
acum
.
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
G-9
G-8
G-7
<= G-6
0
200
400
600
800
1000
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
517
Área XI de Madrid:Pacientes sometidos a Bx. próstata
1135
• ¿Qué corte de PSAt utilizan?
• ¿Cuántas biopsias realizan?
• ¿Ajustan al tamaño glandular?
• ¿Algún nomograma?
757 sujetos consecutivos con PSA: 4-10
557
Modelo
200
Validación
Modelos Predictivos
R.L.
Madrid
Hospital Universitario
12 de Octubre
25,5
74,5
0
20
40
60
80%757 Sujetos con PSA: 4-10
SEMCP
Madrid
Hospital Universitario
12 de Octubre
Variables principales en sujetos con HBP (n = 556) y CP (n = 201)
HBP CP p EDAD
PSAT
PSAL
% PSAL
VOL_PRO
VOL_GI
dPSA
dPSA_GI
TR
NODULETR
66.9
6.7
1.1
16.9
62
34
0.126
0.31
11 %
11 %
69.1
6.9
0.96
14.1
48
27
0.179
0,38
38 %
37 %
< 0.0001*
0.063
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001‡
<0.0001‡
PSAT= PSA total(ng/ml); PSAL= PSA libre (ng/ml); % PSAL = CocientePSAL / PSAT; VOL_PRO= Volumen prostático (cc); VOL_GI= Volumen de la zona transicional (cc.); dPSA= PSAT/VOL_PRO; dPSA_GI= PSAT/VOL_GI; TR= induración en el tacto rectal; NODULETR= nódulo en la ecografía transrectal. * = Test de Wilcoxon ‡ = Test 2
Madrid
Hospital Universitario
12 de Octubre
6,9
ng/ml
SEM CP
4
5
6
7
8
9
10
PS
A t
ota
l
6,5 6,9
(556) (201)
p = 0,063
Madrid
Hospital Universitario
12 de Octubre
SEM CP
0
10
20
30
40p
sa
l_t
en
%
15,9512,8
%
p = 0,000
(556) (201)
Curva COR: % PSAL
1 - Especificidad
1,00,75,50,250,00
Sen
sibi
lidad
1,00
,75
,50
,25
0,00
PSAT
%PSAL
Área bajo la curva
,746
,559
Variables resultadode contrasteModelo
PSA total
Área
Madrid
Hospital Universitario
12 de Octubre
38,6
22,7
13,610,3
7,5
0
20
40
60
0-10 > 10-15 >15-20 >20-25 >25
CP: Probabilidad (f) de % psal
% psal
Madrid
Hospital Universitario
12 de Octubre
19,6
55,6
44,4
80,4
0
20
40
60
80
100
TR normal TR Indurado
SEMCP
CP: Probabilidad (f) de T.R.
OR: 7.44
Madrid
Hospital Universitario
12 de Octubre
14
33
67
86
0
20
40
60
80
100
VP > 40 cc VP < 40 cc
Sujetos con TR (-) n = 629
CP: Probabilidad (f) de Vol. próstata
SEMCP
Madrid
Hospital Universitario
12 de Octubre
AUC V.P. < 40 cc
V.P. > 40 cc
PSAT
% PSAL
dPSA
Edad
0.64
0.70
0.69
0.63
0.55
0.57
0.55
0.62
A U C
Sujetos con TR (-) n = 629
.Regresión logística sobre 757 sujetos. PSA entre 4 y 10 ng/ml Coef. SE p OR IC PSAT % PSAL TR VOL_PRO VOL_GI EDAD Constante
.010
-.066 2.007
-.032 .011 .058
-3.219
.094 .028 .349 .008 .005
.023
,913 ,020
,000 ,000 ,034 ,013
1.010
.936 7.442 .968 1.011 1.060
.84 -1.21
.88- .99 3.7 – 14.7 .95 - .98
1.001 - 1.021 1.012 - 1.109
PSAT= PSA total(ng/ml); PSAL= PSA libre (ng/ml); % psal= cociente PSAL / PSAT; VOL_PRO: volumen prostático (cc.).; VOL_GI: Volumen de la zona transicional (cc.); TR= induración en el tacto rectal.
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Coef. SE p OR IC
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Regresión Logística. 629 sujetos T.R (-). PSA: 4-10 Coef. SE P OR IC
% PSAL EDAD Constante
-.109 0.065
-4.225
.0.021 0.017
.000 .000
.897
1.068
.861 - .934 1.032-1.104
% PSAL= cociente PSAL / PSAT en % n=629
Coef. SE p OR IC
Resultados
Modelo ValidaciónS = 94.5 %E = 18.1 %
S = 93.6 %E = 14.4 %
Reducción de < 14.4 % de bx. innecesarias
Edad % PSAL
< 60 60-65 65-70 > 70
17 20 23 26
Edad % PSAL
Modelo por el que se indica biopsia de próstata en el rango de PSA: 4-10 ng.
T.R. (-)
?
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En el intervalo 4-10 el PSA no es predictor de CP
Posible sesgo de muestreo biopsia en próstatas vol > 40 cc
Potencial reducción de biopsias innecesarias, discreta (< 15%)
26,923,91710,16,6% C.P.
3.1- 42.1- 31.1- 20.6- 1< 0.5PSA
Placebo Group of Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT)
Thompson IM.Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or = 4 ng per milliliter. N. England J Med, 2004
2.950 sujetos con PSA < 4 ng/ml; seguimiento 7 años; T.R. (-)
Tasa de detección global : 15.2 %
¿Qué limite inferior debe adoptarse ?
Si existe un sesgo de muestreo en próstatas vol > 40 cc, que estrategia de biopsia es la correcta ?
Vol. P.(c.c.) < 50 50-60 60-70 >70Edad
20-30 8 8 8 630-40 12 10 8 640-50 14 12 10 850-60 16 14 12 1060-70 16 16 14 12>70 16 18 16 14
Nomograma de Viena
Djavan, 2005
?
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Análisis de prevalencia C.P. en población referida y PSA 2.5 - 4
Muestreo biópsico mas eficiente en función del volumen prostático
Z..T.
5 cc de Mepivacaína 1% x 2
A nivel de los ángulos vesículoprostáticos
• <40 cc 12 bx
• 40-60 cc 14 bx
• >60 cc 16 bx
FACTORES DE RIESGO
• Edad • Raza• Historia familiar• Testosterona
• Dieta• Vitaminas y suplementos
nutricionales• Estilo de vida• Fármacos• Infección• Inflamación• Sdr. Metabólico•.• .• .• .
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Factores de patogénesis tumoral
Inflamación crónica
Estrés oxidativo
Daño celular
Nelson 2003, 2007Klein 2006
INFLAMACIÓNCRÓNICA
Infecciones y cáncer
•17.8% de todos los cánceres•1.9 millones de casos
Agente CáncerH. Pylori Gástrico (63%)
HPV Cervical, anal, genital (100%)
HBV, HCV Hepático (86%)
HHV-8 Kaposi (100%)
EBV Linfoma Burkitt
HIV KS, linfoma, cervical
HTLV-1 Leucemia cél. T
Esquistosomas Vejiga
Tremátodo hepático Conducto biliar
American Cancer Society 2006
¿Es el cáncer de próstata unaenfermedad infecciosa?
Datos epidemiológicos
•Riesgo aumentado de cáncer de próstata con
• Prostatitis OR 1.44 Dennis et al, 2002
• T. Vaginales OR 1.43 Sutcliffe 2006
• HHV8 OR 4.67 Hoffman 2004
• ETS OR 1.44 Dennis 2002
Infección y riesgo de Cáncer de PróstataFlint Men’s Health Study
Factor OR
Prostatitis 4.9
1 ETS 1.9
>1 ETS 2.0
Parejas sexuales
(<5 vs >25)
2.8
Afroamericanos 40-79 a.129 casos & 703 controlesAjustado por edad, ingresos, PSA, tabaco…
Sarma, J Urol 2006
Actuando sobre la inflamacióny la oxidación
• NSAID (- Cox 2)• Selenio (Se)• Vitamina E• Licopenos
Actuando en la fase hormonal
• -5 alfa reductasa
Nelson 2007. Curr Urol
Antiinflamatorios no esteroideos
• Papel de la inflamación crónica en diversos tumores
• La expresión de COX-2 está aumentada en el CP
• Metaanálisis: Reducción riesgo CP 10% con aspirina (OR 0,9-0,82-0,99)Mahmud BJ of Cancer 2004
• El Estudio ViP de prevención de CP con Rofecoxib (Vioxx) que reclutaba 15000 varones con PSA elevado y bx negativa fue cancelado por la evidencia de incremento de mortalidad cardiovascular (x2)
Bresalier N Engl J Med 2005
EL futuro de la prevención con AINES es por ahora
problemático dados los problemas de seguridad
¿Estatinas y prevención de cáncer de próstata?
• Base datos: 22.536 varones• 5.058 uso de estatinas
Incidencia: 2.8% con estatinas4.7% sin estatinas
• Mayor descenso en T3• Mayor efecto en Gleason 5-6
• Disminución PSA y aumento %L/T• No efectos con otros fcos. hipolipemiantes
Estatinas
Grupo de riesgo Riesgo (ratio)
Cualquier CP 1.09
CP avanzado
Cualquier uso
Uso < 5 años
Uso > 5 años
0.51
0.60
0.26
Health Professionals Follow-up Study, N= 34.989Platz et al, JNCI:1819-25,2006
Sdr. Metabólico e HTA son más frecuentes en pacientes con CP
Antioxidantes. Selenio
• Evidencia experimental (efecto antitumoral)• Evidencias epidemiológicas• 7/8 estudios prospectivos han demostrado reducción riesgo CP• 2 estudios randomizados muestran efecto beneficioso
NUTRICIONAL PREVENTION OF CANCER TRIAL (BJU 2003)
• 1312 p randomizados a plac y 200 microg de Se• 7.5 años• HR: 0.48• Mayor efecto si PSA < 4 ng/ml
Ojo: el end-point principal era la reducción de tumores de piel
• Sólo varones con niveles bajos de Se son candidatos
apropiados para este suplemento
• Hasta resultados del SELECT no evidencia suficiente para su recomendación clínica
Antioxidantes. Vitamina E
• es el suplemento más popular (15-17% población)• efectos antitumorales “in vitro”• Estudios observacionales epidemiológicos dispares• La mayor evidencia la aporta el estudio ATBC
ATBC• Randomizado alfa-tocoferol y Betacaroteno• 29133 fumadores durante 6 años• 32% reducción incidencia y 41% en mortalidad• Los efectos disminuyen con el tiempo
Ojo: El objetivo principal del estudio era la reducción ca. pulmón
• Un metaanálisis demuestra aumento riesgo CV con >400UI /día
• Al igual que el Se no se modifica el PSA
• No evidencia aún suficiente para recomendar su uso ni en CP ni en otros tumores (estudio HOPE)
• Posiblemente implique tomarlo de por vida
Otros agentes. Licopenos
• Estudios celulares “ in vitro”, modelos animales y estudios epidemiológicos observacionales demuestran efecto con reducción de incidencia entre el 35-40%
Giovanuicci J Nutr 2005, Etminan Cancer Epid Biomarker 2004
• Sólo 2 estudios prospectivos previo a prostatectomía radicalKukuc 2002, Bowen 2002
• NO hay estudios prospectivos controlados
• La salsa de tomate parece ser la forma más efectiva
Otros agentes nutricionales. Soja
• Estudios in vitro, in vivo y sobre todo estudios epidemiológicos
- La dieta asiática multiplica por 10 el contenido de soja a la dieta occidental
-Estudio de los Adventistas 7º día (reducción 70%)
• Evidencia clínica limitada y equívoca
• NO hay estudios con suplementos de soja en humanos
Nivel de evidencia III
Muchas gracias…..
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