HOSPITAL LA FUENFRÍA
MEMORIA 2015
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
2
CONSEJERÍA DE SANIDAD VICECONSEJERÍA DE ASISTENCIA SANITARIA Coordina: Secretaría General del Servicio Madrileño de Salud © Comunidad de Madrid Edita: Servicio Madrileño de Salud Edición electrónica Edición:5/2016 Publicado en España – Published in Spain
Hospital La Fuenfría. Memoria 2015 3
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Índice Presentación ....................................................................... 4
Zona de Influencia............................................................... 6 Marco geográfico.........................................................................6 Ubicación del Hospital ..................................................................8
Organigrama......................................................................10
Recursos Humanos .............................................................11
Recursos Materiales ............................................................12
Cartera de Servicios............................................................12 Especialidades disponibles ..........................................................12
Actividad Asistencial............................................................13 Hospitalización..........................................................................13 Técnicas Utilizadas ....................................................................13 Casuística (CMBD).....................................................................14
Calidad .............................................................................17 Objetivos institucionales de calidad..............................................17 Comisiones clínicas....................................................................18 Otras actuaciones......................................................................18
Información y Atención al Paciente........................................22 Objetivos institucionales de información y atención al paciente ........22 Reclamaciones ..........................................................................22
Docencia y formación continuada..........................................24 Docencia..................................................................................24 Formación Continuada ...............................................................24
Investigación .....................................................................26 Proyectos de investigación..........................................................26
Gestión económica..............................................................27 Obligaciones Reconocidas ...........................................................27 Farmacia..................................................................................27
Otras actividades del hospital ...............................................28
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 4
Presentación
Es un motivo de satisfacción para mí y mi
Equipo Directivo presentar la memoria del año
2015 del Hospital La Fuenfría, que recoge ya el
inicio del desarrollo del nuevo Plan Estratégico
2015-2018 del Hospital y cuya nueva Misión
contempla la recuperación de nuestros usuarios
mediante la atención integral adaptada a sus
necesidades, plasmada en ocho grandes Líneas
Estratégicas.
La actividad asistencial se ha mantenido, siendo el número de ingresos casi un 5%
superior, a expensas de las Unidades de Rehabilitación, tanto la de Recuperación Funcional
(URF) como la de Neurorehabilitación (UTN), y de la Unidad de Tuberculosis, aunque el
número de altas ha sido inferior en torno a un 1%, debido fundamentalmente a la
disminución de ingresos y, por tanto de altas, en la Unidad de Crónicos Agudizados (UCA).
La estancia media ha sido inferior a la del año 2014 en más de tres días, a pesar de la
disminución de altas en la Unidad de Crónicos Agudizados, que es la que tiene una estancia
media menor de todas las Unidades del Hospital. Además se han llevado a cabo los
siguientes avances y trabajos:
En la mejora continua del Sistema de Gestión de Calidad, el Hospital durante el
año 2015 ha realizado satisfactoriamente la auditoría externa de la certificación ISO, según
las Normas UNE-EN ISO 9001:2008 y UNE-EN ISO 14001:2004, aumentando el alcance de
la certificación a la Unidad de Cuidados Continuos.
En relación con la Calidad Percibida, como actuaciones más destacables, se
organizó un grupo focal con pacientes ingresados para valorar la prestación de los carros de
comida caliente, se ha revisado la Normativa interna de Visitas y se ha elaborado un
Procedimiento de Atención a los pacientes fallecidos, además de llevar a cabo distintas
actuaciones relacionadas con las visitas de menores de 12 años, el ruido en el Hospital, la
adecuación de las habitaciones y su mobiliario y la formación de los profesionales en
técnicas de resolución de conflictos.
Continuando con el trabajo del Hospital en la Seguridad del Paciente y alineados
con la nueva Estrategia de Seguridad del Paciente 2015-2020 del Servicio Madrileño de
Salud, nuestra Unidad Funcional de Gestión de Riesgos, entre otras actuaciones, ha
elaborado dos Protocolos, uno de Seguridad del manejo de citostáticos y otro de Adecuación
de la cateterización uretral permanente.
En el ámbito de la continuidad asistencial se han abordado determinados
objetivos de las líneas establecidas en la Estrategia de Atención a pacientes con
enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid, como la elaboración del procedimiento
de identificación de referentes y comunicación para la atención integrada de los pacientes
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 5
crónicos complejos, así como la elaboración de una nueva Guía de recomendaciones al alta
para pacientes portadores de sonda nasogástrica y la revisión de otras tres de Consejos
para los cuidados al alta de pacientes con úlceras vasculares e intervenidos de prótesis de
rodilla y cadera.
En el Área de Gestión, se inauguró en este año 2015 un nuevo gimnasio de
Rehabilitación en un edificio anexo al Hospital comunicado con este por una pasarela a
través de la planta primera de Hospitalización, que viene a complementar la actividad del
gimnasio ya existente en la segunda planta. Este nuevo gimnasio nos ha permitido
diversificar y potenciar la oferta de rehabilitación ortogeriátrica y de neurorrehabilitación del
Hospital, de tal forma que el nuevo gimnasio se dedica a la ortogeriatría y el antiguo a la
neurorrehabilitación. Este último gimnasio también ha sido rehabilitado durante el año
2015, realizando, entre otras mejoras, la integración en su estructura de las consultas de
Logopedia y Neuropsicología. También se ha realizado la obra de reforma y adecuación de
las habitaciones de la planta segunda del Hospital.
El Hospital La Fuenfría ha continuado este año su apuesta por las nuevas
tecnologías y la informatización, ya que además de continuar con el desarrollo de la
Historia Clínica Electrónica implantada el año pasado en el Hospital, se ha terminado de
implantar el programa NEXUS-SAP en el Área de Gestión, en concreto en la Farmacia y la
facturación a terceros, y se ha dado acceso a todos los trabajadores del Hospital a la
Plataforma de Recursos Humanos de ICM del Portal del Empleado y se ha implantado el
Programa GPT de Gestión y Planificación de los Turnos de trabajo en todas las categorías
profesionales del Hospital.
En cuanto a la Formación, como hecho más destacable se ha organizado la XIII
Jornada de Otoño Aula Fuenfría, que este año ha sido dedicada al tema del dolor en el
paciente hospitalizado, con nuevamente un gran éxito de participación y asistencia de
profesionales de toda la Comunidad de Madrid.
Por último, el Hospital, dentro del Convenio de colaboración firmado entre la
Consejería de Sanidad y la Universidad Europea de Madrid, ha contado por primera vez con
la presencia de alumnos de 3º curso de Medicina del curso 2014-2015, los cuales han
rotado dos meses cada uno, dentro de su programa de formación correspondiente a la
asignatura de Semiología y fisiopatología general. Además, ha continuado la participación
del Hospital en el Programa 4º+ Empresa con alumnos de los IES de los municipios
cercanos y con las prácticas de alumnos de Auxiliar de Enfermería de los centros educativos
Rozas Educación, SL (Qualitas Europa) y Leonardo da Vinci de Moralzarzal.
La consecución de todos estos resultados y objetivos del Hospital se deben, una vez
más, al enorme trabajo y compromiso de todos los trabajadores del Hospital hacia la
atención integral y el cuidado de los pacientes y sus familiares. Va para ellos mi más sincero
reconocimiento y agradecimiento.
ANTONIO ÁLVAREZ BLANCO
DIRECTOR GERENTE
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 6
Zona de Influencia
Marco geográfico
Descripción del centro
El centro se construye sobre una parcela de 2,2 hectáreas y consta de un edificio de 6.492 m2 monobloque de hospitalización, en 4 plantas asistenciales y una de dirección y servicios centrales con 2.900 m2, con un edificio anexo de 600 m2 que alberga los servicios generales y de gestión; y con un edificio independiente que era el antiguo salón-capilla del Hospital y que, tras la reforma que se ha cabo, es ahora un nuevo gimnasio de rehabilitación.
Entre 1995 y 1998 se desarrolla la obra de remodelación del área de hospitalización que ha permitido adaptarse y mejorar las necesidades asistenciales y hoteleras, disponiendo de 230 camas distribuidas en 6 unidades hospitalarias (de tamaño variable según las necesidades de apoyo en los centros emisores). Servicios centrales (sala de radiología, laboratorio de bioquímica, hematología y microbiología, farmacia), sala de Rehabilitación y con las unidades de apoyo de Terapia Ocupacional y Logopedia. No dispone de quirófanos, consultas ni urgencias.
Las especialidades clínicas disponibles en la actualidad son Rehabilitación, Medicina Interna y Geriatría, organizadas para una oferta de servicios en las siguientes líneas de trabajo:
Unidad de Crónicos Agudizados UCA
Unidad de Recuperación Funcional URF
Unidad de Tratamiento Neurorehabilitador UTN
Unidad de Cuidados Paliativos UCP
Unidad de Cuidados Continuos UCC
Unidad de Tuberculosis UTB
Historia del centro
El Hospital La Fuenfría se ubica en la localidad de Cercedilla, en el valle de su mismo nombre y fue diseñado y construido a principios del siglo pasado por el arquitecto D. Antonio Palacios por encargo del Dr. Félix Egaña, prestigioso médico de la época y amplio conocedor de la enfermedad tuberculosa.
En 1921 se inauguró por S.A.R. Alfonso XIII como Sanatorio Antituberculoso a imagen y semejanza de los mejores de Europa.
Durante esta etapa de gestión privada (1920-1936) del que inicialmente se llamó Hotel-Sanatorio de la Fuenfría, una sociedad sanitaria privada dedicó el centro a la atención de
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 7
enfermos de tuberculosis pulmonar, con 90 camas y los más avanzados medios técnicos y humanos disponibles en la época.
La Guerra Civil truncó la trayectoria de la institución en los inicios del conflicto, y el centro fue utilizado como recurso asistencial médico-quirúrgico para los heridos, pero la proximidad del frente y los intensos bombardeos que alcanzaron la zona obligó a la evacuación de los pacientes y posteriormente, tuvo un funcionamiento discontinuo de la actividad asistencial entre 1937 y 1949.
Entre 1950 y 1984 atraviesa por su etapa de Fundación. En noviembre de 1950, al amparo del artículo 38 del Decreto de 26 de mayo de 1943, se constituye la Fundación denominada Sanatorio de la Fuenfría, financiada por la Caja de Compensación y Reaseguro de las Mutualidades Laborales, continuando su actividad con el tratamiento médico-quirúrgico de mutualistas afectados por lesiones pulmonares o enfermedades del aparato respiratorio. El hospital se abrió con 250 camas y llegó a tener 316.
De 1969 a 1971 se acomete una importante reforma del centro y modernización de su equipamiento, dándosele la entidad jurídica como Fundación Laboral el 21 de octubre de 1972. Desaparecida la Caja de Compensación se hace cargo de la financiación y tutela del sanatorio el Servicio de Mutualismo Laboral. El número de camas llegó a 422.
En 1980 comienza la gestión para transferirse al Instituto Nacional de la Salud y como consecuencia de los RD 1855 y 1856/79 y 36/78, la Dirección General de Cooperativas y Fundaciones Laborales resuelve la extinción de la Fundación en 1984 (causa baja en el registro el 14 de mayo de 1985).
La etapa INSALUD se extiende desde 1985 a 2002, que en sus inicios mantuvo el centro a la mitad de funcionamiento dirigiendo su actividad a la atención de enfermos de cuidados mínimos y terminales, llegando así a ocuparse tres plantas. Administrativa y funcionalmente, el centro dependía del Hospital Universitario La Paz y era utilizado como una unidad más de hospitalización del mismo.
En 1995, a raíz de independizarse como centro de gasto, se propusieron las obras de remodelación en el área asistencial, que concluyeron en 1998, con un presupuesto global de 500 millones de pesetas (unos 3 millones de euros). Simultáneamente se diseña una nueva oferta asistencial como hospital de apoyo, en respuesta a las demandas observadas en los Hospitales de agudos y de Atención Primaria de nuestra Comunidad.
El 27 de diciembre de 2001, en virtud del RD 1479/2001 de transferencias sanitarias queda definitivamente integrado en la Red Sanitaria Única de la Comunidad de Madrid en su Instituto Madrileño de Salud y posteriormente en el actual Servicio Madrileño de Salud.
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 8
Ubicación del Hospital
El hospital se encuentra a 3 kilómetros del pueblo por la Carreta de las Dehesas.
Accesos
Hallándose a 60 kilómetros de Madrid capital, por
carretera se accede a Cercedilla:
- Por la A-6 y desvío por la M-601 en Collado
Villalba;
- Por la M-607 (carretera de Colmenar), desvío
por la M-614 y luego M-622.
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 9
Accesos en transporte público:
Tren de cercanías "Atocha - Cercedilla" línea: C-8B.
Teléfono de información de RENFE: 902 320 320
Autobuses "LARREA, S.A."
El centro cuenta con una línea de transporte regular de viajeros para comunicar directamente diversos puntos de la localidad de Cercedilla con el hospital (con parada en la estación de Renfe y la Plaza Mayor), la Línea 1 de las Líneas Urbanas de Cercedilla. Los horarios de los autobuses coinciden con los de visita. Si accede a Cercedilla a través del Tren de Cercanías, en la misma estación del pueblo puede coger el autobús que le llevará al hospital.
Para comunicar la localidad de Cercedilla con Madrid, la empresa Larrea, S.A., integrada en el Consorcio de Transportes de la Comunidad de Madrid tiene en funcionamiento la línea 684 Madrid (Moncloa) - Cercedilla. La duración del trayecto es de unos 75 minutos.
- Lugar de salida/llegada en Madrid: Intercambiador de Moncloa, dársena 20.
- Lugar de salida/llegada en Cercedilla: Plaza del Ayuntamiento.
Teléfonos Empresa Larrea: 91 851 55 92 (Sucursal en Villalba).
Mapa de la zona de asignada:
Situado físicamente en la zona noroeste de Madrid, el Centro no tiene población de
referencia asignada y sus pacientes proceden de los Centros de Agudos y Áreas de Atención
Primaria de toda la Comunidad.
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 10
Organigrama
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 11
Recursos Humanos
AÑOS CATEGORÍA PROFESIONAL
2014 2015 EQUIPO DIRECTIVO Director Gerente 1 1 Director Médico 1 1 Director de Continuidad Asistencial 0 0 Subdirector Médico 0 0
Director de Gestión 1 1 Subdirector de Gestión 0 0 Director de Enfermería 1 1 Subdirector de Enfermería 0 0 DIVISIÓN MÉDICA
Facultativos 16 17 MIR 0 0 PERSONAL SANITARIO
DUE 66 66 Matronas 0 0
Fisioterapeutas 8 8 Terapeutas y Profesor de Logofonía-Logopedia 2 3 Técnicos 6 3 Auxiliares Enfermería 90 93 PERSONAL NO SANITARIO
Grupo Técnico Función Administrativa 2 6 Grupo Gestión Función Administrativa 1 4 Grupo Administrativo y resto C 18 17 Aux. Administrativo y resto D 27 27 Celadores y resto 84 81 DOCENCIA
E.U.E. (otros residentes) 0 0
Personal en formación (matronas) 0 0
TOTAL 324 329
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 12
Recursos Materiales
CAMAS 2014 2015 Camas Instaladas 230 230 DIAGNÓSTICO POR IMAGEN 2014 2015 Ecógrafos Servicio. Radiodiagnóstico 1 1 Sala convencional de Rayos X 1 1
Cartera de Servicios Especialidades disponibles
ESPECIALIDADES DISPONIBLES EN
EL HOSPITAL CENTRO/HOSPITAL DE
REFERENCIA Admisión y Doc. Clínica SI Farmacia hospitalaria SI Geriatría SI Medicina Interna SI Psicología Clínica SI Rehabilitación SI
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 13
Actividad Asistencial
Hospitalización
Datos CMBD 2014 2015 Altas totales codificadas 976 963Porcentaje de codificación 100,00% 100,00%Estancia Media Global 60,02 57,29Peso Medio Global 1,7280 1,8782
HOSPITALIZACION 2014 2015 Ingresos totales 946 990
Ingresos Urgentes 0 0 Ingresos Programados 946 990
Urgencias Totales 0 0
Técnicas Utilizadas
TÉCNICA REALIZADAS PROPIO CENTRO
DERIVADAS A C.CONCERTADO
2014 2015 2014 2015 Radiología convencional 4.841 4.346 0 0Ecografías 1.205 541 0 0
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 14
Casuística (CMBD)
GRD Médicos más frecuentes GRD DESCRIPCIÓN Número
de casos % Estancia
Media Peso
462 REHABILITACION 445 46,45% 78,40 1,3636
541 NEUMONÍA SIMPLE Y OTROS TRAST.RESPIRATORIOS EXC. BRONQUITIS & ASMA CON CC MAYOR
91 9,50% 23,67 2,2282
569 TRAST. DE RIÑON & TRACTO URINARIO EXCEPTO INSUFICIENCIA RENAL CON CC MAYOR
21 2,19% 46,33 1,7485
540 INFECCIONES & INFLAMACIONES RESPIRATORIAS EXCEPTO NEUMONÍA SIMPLE CON CC MAYOR
21 2,19% 38,90 3,0484
552 TRAST. AP. DIGESTIVO EXCEPTO ESOF., GASTROENT. & ULC.NO COMPL. CON CC MAYOR
20 2,09% 29,05 3,0609
800 TUBERCULOSIS CON CC 19 1,98% 56,95 4,1851
101 OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO RESPIRATORIO CON CC 19 1,98% 11,58 0,9994
271 ULCERAS CUTANEAS 18 1,88% 91,33 1,3165
562 TRASTORNOS MAYORES DE PIEL & MAMA CON CC MAYOR 17 1,77% 68,76 3,1356
544 ICC & ARRITMIA CARDIACA CON CC MAYOR 16 1,67% 27,00 3,3009
533 OTROS TRAST. SISTEMA NERVIOSO EXC. AIT, CONVULSIONES & CEFALEA CON CC MAYOR
14 1,46% 39,21 4,1604
543 TRAST.CIRCULATORIOS EXCEPTO IAM, ENDOCARDITIS, ICC & ARRITMIA CON CC MAYOR
14 1,46% 31,36 2,0506
584 SEPTICEMIA CON CC MAYOR 11 1,15% 21,00 4,1633
557 TRASTORNOS HEPATOBILIARES Y DE PANCREAS CON CC MAYOR 11 1,15% 14,18 3,8563
801 TUBERCULOSIS SIN CC 11 1,15% 27,27 3,0418
082 NEOPLASIAS RESPIRATORIAS 10 1,04% 47,10 1,8145
203 NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA HEPATOBILIAR O DE PANCREAS 9 0,94% 23,44 1,8666
172 NEOPLASIA MALIGNA DIGESTIVA CON CC 8 0,84% 23,63 1,9108
127 INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK 8 0,84% 13,63 1,3004
010 NEOPLASIAS DE SISTEMA NERVIOSO CON CC 7 0,73% 47,57 2,8078
578 LINFOMA & LEUCEMIA NO AGUDA CON CC MAYOR 7 0,73% 39,14 6,0004
320 INFECCIONES DE RIÑON & TRACTO URINARIO EDAD>17 CON CC 6 0,63% 17,17 1,0349
089 NEUMONIA SIMPLE & PLEURITIS EDAD>17 CON CC 6 0,63% 25,17 1,1855
012 TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE SISTEMA NERVIOSO 5 0,52% 38,40 1,4172
580 INFECCIONES & PARASITOSIS SISTEMICAS EXCEPTO SEPTICEMIA CON CC MAYOR
5 0,52% 76,60 2,5582
TOTAL GRDs MÉDICOS 958 56,67 1,8700
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 15
GRD Quirúrgicos más frecuentes GRD DESCRIPCIÓN Número
de casos
% Estancia Media
Peso
263 INJERTO PIEL &/O DESBRID. POR ULCERA CUTANEA, CELULITIS CON CC 1 20,00% 200,00 2,4139
558 PROC.MUSCULOESQUELETICO MAYOR CON CC MAYOR 1 20,00% 18,00 6,2374
559 PROCEDIMIENTOS MUSCULOESQUELETICOS NO MAYORES CON CC MAYOR
1 20,00% 140,00 4,2173
461 PROC.QUIRURGICO CON DIAG. DE OTRO CONTACTO CON SERVICIOS SANITARIOS
1 20,00% 280,00 1,9133
440 DESBRIDAMIENTO HERIDA POR LESION TRAUMATICA, EXCEPTO HERIDA ABIERTA
1 20,00% 239,00 2,0465
TOTAL GRDs QUIRÚRGICOS 5 175,40 3,3660
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 16
GRD con mayor consumo de recursos GRD DESCRIPCIÓN Número
de casos % Estancia
Media Peso
462 REHABILITACION 445 46,21% 78,40 1,3636
541 NEUMONÍA SIMPLE Y OTROS TRAST.RESPIRATORIOS EXC. BRONQUITIS & ASMA CON CC MAYOR
91 9,45% 23,67 2,2282
800 TUBERCULOSIS CON CC 19 1,97% 56,95 4,1851
540 INFECCIONES & INFLAMACIONES RESPIRATORIAS EXCEPTO NEUMONÍA SIMPLE CON CC MAYOR
21 2,18% 38,90 3,0484
552 TRAST. AP. DIGESTIVO EXCEPTO ESOF., GASTROENT. & ULC.NO COMPL. CON CC MAYOR
20 2,08% 29,05 3,0609
533 OTROS TRAST. SISTEMA NERVIOSO EXC. AIT, CONVULSIONES & CEFALEA CON CC MAYOR
14 1,45% 39,21 4,1604
562 TRASTORNOS MAYORES DE PIEL & MAMA CON CC MAYOR 17 1,77% 68,76 3,1356
544 ICC & ARRITMIA CARDIACA CON CC MAYOR 16 1,66% 27,00 3,3009
584 SEPTICEMIA CON CC MAYOR 11 1,14% 21,00 4,1633
557 TRASTORNOS HEPATOBILIARES Y DE PANCREAS CON CC MAYOR 11 1,14% 14,18 3,8563
578 LINFOMA & LEUCEMIA NO AGUDA CON CC MAYOR 7 0,73% 39,14 6,0004
569 TRAST. DE RIÑON & TRACTO URINARIO EXCEPTO INSUFICIENCIA RENAL CON CC MAYOR
21 2,18% 46,33 1,7485
801 TUBERCULOSIS SIN CC 11 1,14% 27,27 3,0418
543 TRAST.CIRCULATORIOS EXCEPTO IAM, ENDOCARDITIS, ICC & ARRITMIA CON CC MAYOR
14 1,45% 31,36 2,0506
271 ULCERAS CUTANEAS 18 1,87% 91,33 1,3165
010 NEOPLASIAS DE SISTEMA NERVIOSO CON CC 7 0,73% 47,57 2,8078
101 OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO RESPIRATORIO CON CC 19 1,97% 11,58 0,9994
082 NEOPLASIAS RESPIRATORIAS 10 1,04% 47,10 1,8145
203 NEOPLASIA MALIGNA DE SISTEMA HEPATOBILIAR O DE PANCREAS
9 0,93% 23,44 1,8666
172 NEOPLASIA MALIGNA DIGESTIVA CON CC 8 0,83% 23,63 1,9108
580 INFECCIONES & PARASITOSIS SISTEMICAS EXCEPTO SEPTICEMIA CON CC MAYOR
5 0,52% 76,60 2,5582
709 HIV CON DIAG MAYORES RELACIONADOS CON DIAG MAYORES MULT. O SIGNIF. CON TBC
3 0,31% 36,67 3,9207
561 OSTEOMIELITIS, ARTRITIS SEPTICA & TRAST.T.CONECT. CON CC MAYOR
3 0,31% 24,33 3,7612
127 INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK 8 0,83% 13,63 1,3004
560 TRAST.MUSCULOESQ.EXC.OSTEOMIEL.,ART.SEPTICA & TRAST.T.CONECT. CON CC MAYOR
5 0,52% 51,20 2,0599
TOTAL GRDs 963 57,29 1,8782
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 17
Calidad
Objetivos institucionales de calidad
INDICADOR RESULTADO HOSPITAL
Área de Seguridad del Paciente Número de objetivos de seguridad del paciente establecidos en los centros 7 Porcentaje de servicios o unidades con al menos 2 objetivos de seguridad del
paciente 100,00%
Nº de reuniones o visitas realizadas por directivos a las unidades vinculadas a temática de seguridad ("Rondas de seguridad"). 4
Prevención de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en pacientes críticos (UCI). Cumplimentación adecuada del registro ENVIN No aplicable
Prevención de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en pacientes críticos(densidad de incidencia de bacteriemias relacionadas con catéter venoso central)
No aplicable
Prevención de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria en pacientes críticos (densidad de incidencia de Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) No aplicable
Disminución de la tasa de pacientes con una o más bacterias multirresistentes (BMR) adquiridas en UCI por 1000 días de estancia en UCI No aplicable
Profesionales formados en Resistencia Zero No aplicable Número de planes de mejora de higiene de manos 2 Porcentaje de intervenciones quirúrgicas programadas en que se ha utilizado la
lista de verificación quirúrgica No aplicable
Porcentaje de pacientes con pulseras identificativas en el Servicio de Urgencias No aplicable Protocolo de seguridad establecido como prioritario en 2015 (Uso racional de
antibióticos en colaboración con las unidades de pediatría) No aplicable
Área de Indicadores de Resultados Informe disponible de Revisión Global del Observatorio de Resultados Sí Informe disponible de Revisión del Observatorio de Resultados de indicadores de
infección relacionada con la asistencia sanitaria (o bien prevalencia de infección nosocomial en el caso de hospitales de media estancia)
6.47 (IC95% 3,00-11.94%)
Área de Calidad percibida Grado de Satisfacción global de los usuarios con la atención recibida en los
segmentos estudiados (% de pacientes satisfechos y muy satisfechos) 87,10%
Número de acciones de mejora implantadas en las áreas priorizadas según el resultado de la encuesta de satisfacción 2013 5
Número de líneas de actuación puestas en marcha por el Comité de Calidad Percibida 7
Area Gestión de la Calidad Consolidación del modelo EFQM con implantación de planes de mejora o
realización de la autoevaluación de acuerdo al Modelo EFQM (en hospitales que en año previo no la hubieran realizado)
Sí
Avance en el desarrollo de actuaciones para la implantación, verificación y mantenimiento de Sistemas de Gestión Ambiental. Sí
Monitorización de indicadores de gestión ambiental. Sí Número de líneas de actuación puestas en marcha por el Comité de Lactancia
Materna No aplicable
Porcentaje de servicios/unidades con implantación de las escalas de valoración del dolor 100,00%
Número de líneas de actuación puestas en marcha por el Comité de Atención al dolor 3
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 18
Comisiones clínicas
Nombre Número
integrantes Número
reuniones Comisión Central de Mejora Contínua 10 4 Comisión de Farmacia y terapéutica 8 4 Comisión de Docencia e Investigación 7 5 Comisión de Historias Clínicas y Mortalidad 10 4 Comisión de Infección Hospitalaria 7 4 Unidad Funcional de Riesgos Clínicos 7 9 Comité de Atención al dolor 8 3 Comisión de Dietética 10 4 Comité de Hospitales sin Humo 8 2 Comité de Seguridad de la Información y Protección de datos de carácter personal
10 2
Comité de Seguridad y Salud 6 10 Comité de Autoprotección 6 2 Comité de Riesgos Psicosociales 8 1 Comisión de Contratación y Ceses Comité de Ética 12 Comité de Calidad Percibida 8 6 Junta Técnico Asistencial 8 3
Otras actuaciones
1. Se ha realizado la revisión y actualización de la documentación del Sistema de Gestión.
Durante el 2015 se han revisado e implantado un total de 43 documentos que
corresponden a la revisión/actualización de 5 documentos internos, el diseño e
implantación de 5 documentos internos; 31 procedimientos revisados/actualizados y el
diseño e implantación de 2 nuevos procedimientos.
2. Realización de la auditoria interna anual.
3. Realización de la Auditoria externa en julio de 2015, por la Cámara Oficial de Comercio
e Industria de Madrid; 1ª de seguimiento.
4. Realización del Plan Estratégico 2015-2018.
5. Envío del informe anual sobre el seguimiento de los indicadores de calidad del Contrato
Programa 2015 a la Subdirección general de Calidad Asistencial.
6. Realización y envío del formulario RAC.
7. Diseño e implantación del proceso de Cuidados Continuos.
El Comité de Calidad percibida
Las líneas de actuación del Comité de Calidad Percibida han sido:
Conocer la opinión de pacientes y/o familiares sobre aspectos de la atención sanitaria a
través de la realización de técnicas cualitativas: Valoración de la prestación y prueba
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 19
de un carro caliente: El estudio se ha realizado mediante entrevista a pacientes
ingresados usuarios del modelo de bandejas y observación del proceso sobre la
medición de la temperatura de la comida desde el emplatado hasta el servicio a los
pacientes.
Mejorar la información a pacientes y familiares: Revisión y actualización del tríptico
de acogida.
Incorporar la voz del paciente: Incorporación al Comité de Calidad Percibida de la
responsable del voluntariado de la ONG Desarrollo y Asistencia.
Formación a Profesionales: 1.-Taller Resolución de Conflictos dirigido a personal
no sanitario. 2.- Comunicación y cuidados del paciente neurológico (personal de
enfermería). 3.- Práctica Clínica centrada en el Paciente (personal de enfermería).
Revisión y actualización de la Normativa Interna de Visitas.
Diseño e implantación del procedimiento de atención a los pacientes fallecidos.
Cambio del mobiliario deteriorado de las habitaciones.
Curso la práctica clínica centrada en el paciente.
Realizar encuesta a los profesionales.
Las 5 acciones de mejora propuestas tras los resultados de la Encuesta de Satisfacción
2014 son:
Realizar estudio de aceptación de los menús por parte de los pacientes ingresados.
Concienciar a los profesionales de la importancia del silencio en el Hospital: realizar un
cartel de concienciación.
Infraestructura: Adecuación de la HOS 2.
Infraestructura: Adecuación del gimnasio ubicado en la 2ª planta.
Taller de comunicación dirigido a Enfermeras y Auxiliares de Enfermería: Resolución de
conflictos.
Seguridad del paciente:
Los objetivos establecidos en el Hospital en materia de seguridad del paciente durante
en este periodo son:
Impartir sesiones sobre seguridad en las Unidades de Hospitalización.
Concienciar a los profesionales sobre la importancia de la Higiene de Manos:
Realizar póster de los cinco momentos de Higiene de Manos, el 5 de mayo.
Realizar Guía rápida sobre pautas para la modificación de los medicamentos:
Práctica para mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 20
Comprobar el correcto funcionamiento de los dispensadores de bioalcohol
instalados en las 4 plantas de hospitalización.
Realizar el protocolo del manejo seguro de citostáticos.
Revisar el protocolo de prevención de caídas.
Prevención de caídas: Cambio en la iluminación de los baños de la HOS1 y
HOS2 de bajo consumo a LED (retardo en el encendido).
Acondicionar la zona del huerto terapéutico eliminando las barreras: instalación
de barandillas, saneamiento del pavimento (para prevenir caídas).
Realizar el protocolo de indicación de sondaje vesical: Guía de adecuación de la
cateterización uretral permanente.
Comité de Atención al dolor
Atención al dolor agudo: 1.- Sesiones en unidades de hospitalización sobre manejo de
opioides. 2.- Curso sobre mecanismos de acción y efectos secundarios de fármacos de
uso frecuente que incluyen analgésicos de 1º y 2º escalón de la OMS y opioides
potentes. 3.- Aula Fuenfría (Dolor en pacientes hospitalizados. Técnicas
intervencionistas en el tratamiento del dolor, técnicas empleadas en rehabilitación y
manejo del dolor irruptivo).
Atención al dolor crónico: 1.- Sesiones en unidades de hospitalización sobre manejo
de opioides. 2.- Curso sobre mecanismos de acción y efectos secundarios de fármacos
de uso frecuente que incluyen analgésicos de 1º y 2º escalón de la OMS y opioides
potentes. 3.- Aula Fuenfría (Valoración y manejo del dolor. Abordaje del dolor en el
anciano. Dolor difícil desde el punto de vista emocional).
Coordinación con UFGR para establecer línea de seguridad en tratamiento del
dolor: Diseño de una hoja en la que se incluye una tabla con información de opioides,
esta está ubicada en el libro de control de estupefacientes de las Unidades de
Hospitalización.
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 21
Planes de Higiene de manos 2015
Realización de la encuesta de autoevaluación
Sesiones formativas sobre higiene de manos a los profesionales de nueva
incorporación.
Observación del 1º momento de Higiene de Manos
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 22
Información y Atención al Paciente
Objetivos institucionales de información y atención al paciente
INDICADOR META CUMPLIMIENTO MEDIA GRUPO
Acciones de mejora desarrolladas en las áreas priorizadas según los 5 motivos de reclamación más frecuente
Al menos 5 8 4,67
Porcentaje de reclamaciones contestadas en menos de 30 días hábiles. 98% 100,00% 97,63%
Porcentaje de habitaciones que disponen de la Guía de Acogida para pacientes hospitalizados y acompañantes.
95% 100,00% 81,93%
Porcentaje de implantación de protocolos de información asistencial. 95% 100,00% 100%
Porcentaje de entrega de Guías de Información al Alta para pacientes hospitalizados y acompañantes. 95% 99,82% 97%
Porcentaje de entrega de Guías de Atención al Duelo dirigida a familiares y allegados de pacientes fallecidos.
95% 96,40% 88%
Porcentaje de documentos informativos dirigidos a pacientes incluidos en el registro específico. 95% 100,00% 100%
Implementación de acciones de mejora en relación con el Proceso de Atención Integral al Paciente Oncológico (PAIPO)
Al menos 3 acciones de
mejora de entre los ámbitos
especificados
No aplica 3,00
Aplicación de la resolución de acompañamiento en el servicio de urgencias 75% No aplica 100%
Reuniones mantenidas por el Comité de Ética para la Asistencia Sanitaria (CEAS) del centro o institución
Al menos 10 reuniones/año
12 7,00
Reclamaciones
Total Contestadas <=30 DÍAS
2014 2015 2014 2015 16 16 100,00% 100,00%
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 23
Principales motivos de reclamación
Número %
% ACUMULADO
Disconformidad con la Asistencia 8 50,00% 50,00%
Trato Personal 5 31,25% 81,25%
Desacuerdo con Organización y Normas 1 6,25% 87,50%
Derivaciones entre Centros 1 6,25% 93,75%
Información General 1 6,25% 100,00%
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 24
Docencia y formación continuada
Docencia
Facultades y escuelas a las que se imparte enseñanza:
El Hospital La Fuenfría tiene un acuerdo con Universidad Europea de Madrid para
facilitar la realización de prácticas de la asignatura “Semiología y Fisiopatología
General” de tercer curso de la Licenciatura de Medicina.
Número de alumnos y número de profesores de cada una de ellas:
En desarrollo de lo anterior, 17 alumnos de la mencionada asignatura realizaron sus
prácticas tutorizados por 7 médicos del Hospital.
Formación de especialistas sanitarios: número de Residentes por año durante 2015:
El Hospital La Fuenfría tiene autorizada la formación de Residentes para la Especialidad
de Medicina de Familia y Comunitaria. Eventualmente, residentes de la especialidad
de Geriatría realizan alguna rotación en nuestro centro. En virtud de ello, un residente
realizó una rotación en el Hospital La Fuenfría, habiendo optado para ello por la Unidad
de Cuidados Paliativos.
Formación Continuada
Cursos/Jornadas/Sesiones/ Talleres Número Horas
Número Asistentes
DIVISIÓN DE ENFERMERÍA
Cursos
Curso de Prevención y cuidados de las heridas cutáneas crónicas 10 11
Curso Comunicación y Cuidados del Paciente Neurológico
8 15
Curso de Ergonomía hospitalaria: Movilización de pacientes y cargas. Prevención de lesiones. 2ª Edición
8 5
Generalidades en terapia manual para el tratamiento del sistema nervioso autónomo y periférico
15 11
Curso de Herramientas para gestión por competencias 20 11
Taller de Comunicación: Resolución de conflictos 15 26
Práctica clínica centrada en el paciente: Ética y Comunicación 10 6
Mecanismo de acción y efectos secundarios de fármacos de uso frecuente 8 8
Curso de RCP Básico. 1 ed. 3 10 Curso de RCP Básico. 2 ed. 3 4
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 25
Curso de Actualización en fisioterapia de las patologías más prevalentes en nuestro medio 15 12
Manejo de la plataforma de fuerza 8 12 Sesiones Horas Asistentes
Sesión de Farmacología. Opiáceos 0,5 6 Taller de cuidados de enfermería. Aplicativo SELENE 8 32
PARADA CARDIORESPIRATORIA/DESFIBRILADOR para enfermeras 1 11
PARADA CARDIORESPIRATORIA/DESFIBRILADOR para auxiliares de enfermería 1 8
Colocación de ortesis y medidas posturales 1 Presentación de Guía rápida de consultas sobre Heridas Cutáneas Crónicas 1 14
Errores de medicación 1 9 Recordatoria medidas de aislamiento cutáneo 1 26 Vías intravenosas, sondaje vesical. Material para preparación, cómo se realiza la técnica, seguridad.
1
Información sobre Protocolo SARM 1 21 Sesiones de Formación Continuada para el personal sanitario de las Unidades de Hospitalización 2015. RCP Básico. 4 sesiones
4 42
DIVISIÓN DE GESTIÓN
Cursos Horas Asistentes
Taller de Comunicación: Resolución de conflictos. PARA PERSONAL NO SANITARIO 15 19
DIVISIÓN MÉDICA
Sesiones Horas Asistentes
Bibliográficas mensuales 12 14 Actualización en Cuidados paliativos 2 14
Talleres
Valor de la Espirometría 2 14
DIVISIÓN MÉDICA Y DE ENFERMERÍA Jornada Nº Horas Nº Asistentes AULA FUENFRÍA Jornada de Otoño XIII Edición. DOLOR EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO 5 89
Sesiones Horas Asistentes
Presentación del Protocolo Manejo seguro de Citostáticos 1 14
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 26
DIVISIÓN MÉDICA, DE ENFERMERÍA Y GESTIÓN Sesiones Nº Horas Nº Asistentes Sesión sobre formación en concienciación de Protección de datos de carácter personal. 3 sesiones.
4,5 61
Sesiones EFQM. 4 sesiones 6 Sesiones de Higiene de manos. 7 sesiones 2,5 76
Investigación
Proyectos de investigación
Título Financiador Importe
Financiación
Proyecto AGEING IN BALANCE (AiB): Envejecer en equilibrio *
Por Ambient Assisted Living Joint Program (AALJP) en colaboración para España con el instituto de Salud Carlos III
26.620
* AiB: proyecto para 2012, 2013 y 2014. Hasta marzo 2015.
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015 27
Gestión económica
Obligaciones Reconocidas
Año 2015
1 GASTOS DE PERSONAL 11.933.662
2 GASTOS CORRIENTES EN BIENES Y SERVICIOS 1.986.363
3 GASTOS FINANCIEROS 0
6 INVERSIONES REALES 81.304
8 ACTIVOS FINANCIEROS 5.900
TOTAL 14.007.230
No se incluyen las obligaciones referidas a Formación de Personal Sanitario, recogidas en el programa 312F
Farmacia
COMPRAS AÑO 2015 % INC
2015/2014 Total adquisiciones directas 206.506 -12,87%ANTICOAGULANTES Y ANTIAGREGANTES 41.827 5,31%ANTIBIOTICOS 26.094 -18,87%ANALGESICOS 18.651 3,41%DIGESTIVO 11.915 -12,86%SOLUCIONES PARA PERFUSIÓN Y DILUCIÓN 9.272 -41,88%
Indicadores Farmacoterapéuticos
Indicadores de Manual Coste hospitalización farmacia/UCH 115,36 Ratio adquisiciones contables/adq PVL iva 0,47 % EFG adquisición directa 55,10%
Indicadores de Continuidad Asistencial
% DDD ARA II+Aliskiren/SRA 29,86% Pacientes en tratamiento con estatinas de elección 92,38% % DDD Omeprazol/Total IBP 80,39% % EFG receta 58,90%
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
Hospital La Fuenfría / Memoria 2015
Servicio Madrileño de Salud CONSEJERÍA DE SANIDAD – COMUNIDAD DE MADRID
28
Otras actividades del hospital
Colaboran con el hospital el voluntariado de la ONG Desarrollo y Asistencia así como otras entidades y fundaciones, desarrollando las siguientes actividades lúdicas para los pacientes durante 2015:
Actuación de la Tuna y reparto de regalos a los pacientes Actividad organizada por Voluntariado de Cercedilla/Dirección de Enfermería. 7 de enero de 2015; 18.00 horas. En colaboración con ONG: Desarrollo y Asistencia.
Concierto de violín, violoncelo y piano. Actividad organizada por Voluntariado de Cercedilla/Dirección de Enfermería. 14 de noviembre de 2015; 18.00 h. En colaboración con ONG Desarrollo y Asistencia.
Actividades realizadas por pacientes de Terapia Ocupacional:
- Realización de talleres quincenales de creatividad (pintura, calendarios, máscaras, etc.), cocina, jardinería y ludoterapia.
Top Related