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5/11/2018 HISTORIA CLINICA Urolog a - slidepdf.com

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HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Chavarreda Briceño Adolfo Sexo: Masculino Edad:61 años

Fecha de nacimiento: 22/agosto/1949

Lugar de origen: Chmayel, Yucatán Reside en: Mérida, Yucatán

Escolaridad: primaria Incompleta

Ocupación: Pintor de Casas

Estado civil: casado

Religión: católica

Entrevista: directa Realizada: 01/04/11 Lugar : HGR 1

Elaboró HC: Erika Paola Uc Montero

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Niega enfermedades crónico-degenerativas, cardiopatías y neoplasias

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGOCOS

Habita casa propia de concreto, piso de recubrimiento, con todos los servicios de urbanización, con

3 recámaras, patio de tierra, baño tipo inglés, cohabita con tres personas, no convive con animales.

Alimentación: carne 4/7, frutas 5/7, verduras 6/7, no consume refrescos embotellados. Baño y

cambio de ropa diario, cepillado dental tres veces al día. Refiere esquema de vacunación

incompleto, Niega transfusiones y alergias.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Refiere dislipidemia mixta, no recuerda fecha de diagnóstico, controlada con Bezafibrato, HTA

diagnosticada hace 3 años controlada con Captopril 10mg 1 por la mañana y una por la tarde.

Refiere apendicetomía hace 41 años sin ninguna complicación, extirpación de quiste en la garganta

hace aproximadamente 31 años y Resección Transuretral de Próstata hace 10 años.

MOTIVO DE CONSULTA

Sangre en la orina.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace un mes con hematuria total, intensa y sin dolor , disminución de la fuerza y calibre delchorro urinario, goteo , intermitencia, pujo, retención urinaria por lo cual acude a servicios deurgencias.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Generales: Refiere febrícula cuantificada de 38°C, niega astenia, adinamia y pérdida de peso.



Respiratorio: sin alteraciones aparentes

Cardiovascular: sin alteraciones aparentes

Digestivo: refiere estreñimiento desde hace aproximadamente un mes.

Genitourinario: refiere hematuria, disminución de chorro urinario, goteo, intermitencia, pujo y

retención urinaria.

Neurológico: sin alteraciones aparentes

Musculoesquelético: sin alteraciones aparentes

EXPLORACION FISICA

Paciente Masculino que aparenta su edad cronológica, conciente, orientado en las tres esferas

neurológicas, con adecuada hidratación, de constitución endomórfica, posición en decúbito supino,

actitud libremente escogida , sin fascies características, colaborador y con vestimenta hospitalaria.

Signos vitales : Pulso 72x´ TA 140/80 Temp 36.5 °C FR 22 x min Fc: 72x´

Cabeza: cabello de adecuada implantación con presencia de canas; conductos auditivos externos

permeables, pupilas isocóricas, normorreflexicas, ambas narinas permeables y con adecuada

hidratación mucosa, piezas dentales completas, con presencia de caries en molares superiores,

faringe sin presencia de hiperemia o secreciones retro nasales.

Cuello: Corto, cilíndrico con tráquea central, móvil, no desplazada sin presencia de

Adenomegalias ni masas, pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos

agregados o datos de ingurgitación yugular.

Tórax: Normolíneo, simétrico, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, frémito vocal

presenta , sin crepitantes, roncus o sibilancias . Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia

adecuados, sin presencia audible de soplos.

Abdomen: Plano, blando y depresible, con herida quirúrgica en flanco derecho, presencia de

cistoclisis, peristalsis normo activa, no presenta dolor a la palpación tanto superficial como

profunda, no se logran palpar megalias ni masas, no hay datos de irritación peritoneal.

Extremidades: Integras y funcionales, pulsos distales palpables, rítmicos, sin compromiso

neurovascular distal, fuerza en extremidades superiores e inferiores adecuados, tono conservado,

llenado capilar < 2 segundos.

Neurológico: Reflejos braquiales, tricipitales, rotulianos y alquíleos presentes y sin alteraciones,

Babinsky negativo, - Pares craneales sin alteraciones aparentes. Marcha no valorada.

DX: PO Resección Transuretral de Próstata