HISTORIA CLINICA Urología
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5/11/2018 HISTORIA CLINICA Urolog a - slidepdf.com
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HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Chavarreda Briceño Adolfo Sexo: Masculino Edad:61 años
Fecha de nacimiento: 22/agosto/1949
Lugar de origen: Chmayel, Yucatán Reside en: Mérida, Yucatán
Escolaridad: primaria Incompleta
Ocupación: Pintor de Casas
Estado civil: casado
Religión: católica
Entrevista: directa Realizada: 01/04/11 Lugar : HGR 1
Elaboró HC: Erika Paola Uc Montero
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Niega enfermedades crónico-degenerativas, cardiopatías y neoplasias
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGOCOS
Habita casa propia de concreto, piso de recubrimiento, con todos los servicios de urbanización, con
3 recámaras, patio de tierra, baño tipo inglés, cohabita con tres personas, no convive con animales.
Alimentación: carne 4/7, frutas 5/7, verduras 6/7, no consume refrescos embotellados. Baño y
cambio de ropa diario, cepillado dental tres veces al día. Refiere esquema de vacunación
incompleto, Niega transfusiones y alergias.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Refiere dislipidemia mixta, no recuerda fecha de diagnóstico, controlada con Bezafibrato, HTA
diagnosticada hace 3 años controlada con Captopril 10mg 1 por la mañana y una por la tarde.
Refiere apendicetomía hace 41 años sin ninguna complicación, extirpación de quiste en la garganta
hace aproximadamente 31 años y Resección Transuretral de Próstata hace 10 años.
MOTIVO DE CONSULTA
Sangre en la orina.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace un mes con hematuria total, intensa y sin dolor , disminución de la fuerza y calibre delchorro urinario, goteo , intermitencia, pujo, retención urinaria por lo cual acude a servicios deurgencias.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Generales: Refiere febrícula cuantificada de 38°C, niega astenia, adinamia y pérdida de peso.
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Respiratorio: sin alteraciones aparentes
Cardiovascular: sin alteraciones aparentes
Digestivo: refiere estreñimiento desde hace aproximadamente un mes.
Genitourinario: refiere hematuria, disminución de chorro urinario, goteo, intermitencia, pujo y
retención urinaria.
Neurológico: sin alteraciones aparentes
Musculoesquelético: sin alteraciones aparentes
EXPLORACION FISICA
Paciente Masculino que aparenta su edad cronológica, conciente, orientado en las tres esferas
neurológicas, con adecuada hidratación, de constitución endomórfica, posición en decúbito supino,
actitud libremente escogida , sin fascies características, colaborador y con vestimenta hospitalaria.
Signos vitales : Pulso 72x´ TA 140/80 Temp 36.5 °C FR 22 x min Fc: 72x´
Cabeza: cabello de adecuada implantación con presencia de canas; conductos auditivos externos
permeables, pupilas isocóricas, normorreflexicas, ambas narinas permeables y con adecuada
hidratación mucosa, piezas dentales completas, con presencia de caries en molares superiores,
faringe sin presencia de hiperemia o secreciones retro nasales.
Cuello: Corto, cilíndrico con tráquea central, móvil, no desplazada sin presencia de
Adenomegalias ni masas, pulsos carotideos presentes en ambos lados sin presencia de soplos
agregados o datos de ingurgitación yugular.
Tórax: Normolíneo, simétrico, adecuados movimientos de amplexión y amplexación, frémito vocal
presenta , sin crepitantes, roncus o sibilancias . Ruidos cardiacos de ritmo, intensidad y frecuencia
adecuados, sin presencia audible de soplos.
Abdomen: Plano, blando y depresible, con herida quirúrgica en flanco derecho, presencia de
cistoclisis, peristalsis normo activa, no presenta dolor a la palpación tanto superficial como
profunda, no se logran palpar megalias ni masas, no hay datos de irritación peritoneal.
Extremidades: Integras y funcionales, pulsos distales palpables, rítmicos, sin compromiso
neurovascular distal, fuerza en extremidades superiores e inferiores adecuados, tono conservado,
llenado capilar < 2 segundos.
Neurológico: Reflejos braquiales, tricipitales, rotulianos y alquíleos presentes y sin alteraciones,
Babinsky negativo, - Pares craneales sin alteraciones aparentes. Marcha no valorada.
DX: PO Resección Transuretral de Próstata