HISTORIA CLINICA
Traumatología y ortopedia
Anamnesis de la enfermedad actual
MOLESTIAS ARTICULARES
• Carácter
• Rigidez o limitación de movimientos
• Cambios de tamaño o contorno
• Tumefacción o enrojecimiento
• Dolor constante o con algún movimiento en especial
• Afectación uni o bilateral
• Intolerancia en las actividades diarias
• Bloqueo o lasitud articular
• Hechos asociados
• Hora del día
• Movimientos determinados
• Lesiones
• Actividades extenuantes
• Clima
• Factores temporales:
• Cambios en la frecuencia o carácter de los episodios
• Mejora o empeora a lo largo del día
• Forma de comienzo (lenta o rápida)
• Tratamientos previos intentados
• Ejercicio
• Reposo
• Reducción de peso
• Fisioterapia
• Calor
• Hielo
• Férulas
• Medicaciones
• Salicilatos
• AINES
• Antirreumáticos
• Corticoides
• Con o sin receta
• Terapias alternativas o complementarias
Molestias musculares
• Carácter
• Limitación de movimiento
• Debilidad o fatiga
• Parálisis
• Temblor
• Tics
• Espasmos
• Torpeza de movimientos
• Agotamiento
• Dolor
• Molestia
• Factores precipitantes intentados
• Lesión
• Actividades extenuantes
• Movimientos bruscos
• Tensión
• Tratamientos previos intentados
• Calor
• Hielo
• Férulas
• Reposo
• Masajes
• Medicaciones:
• Relajantes musculares
• Salicilatos
• AINES (con o sin receta)
• Terapias alternativas o complementarias
Molestias esqueléticas
• Carácter
• Dificultad para caminar
• Entumecimiento
• Hormigueo o sensación de presión
• Movimientos dolorosos
• Crepitación con el movimiento
• Deformidad o cambios en el contorno del esqueleto
• Hechos asociados
• Lesión
• Fracturas recientes
• Actividades extenuantes
• Movimientos bruscos
• Tensión
• Posmenopausia
• Tratamientos intentados
• Reposo
• Férulas
• Quiropraxia
• Acupuntura
• Medicaciones
• Terapia hormonal sustitutiva
• Calcio
• Calcitonina (con o sin receta)
• Terapias alternativas o complementarias
Lesiones
• Sensación en el momento de producirse la lesión
• Clic
• Desgarro
• Entumecimiento
• Hormigueo
• Atrapamiento
• Bloqueo
• Aspereza
• Chasquido
• Calor
• Frio
• Mecanismo de lesión
• Traumatismo directo
• Sobrecarga
• Cambio brusco de dirección
• Contracción forzada
• Sobreestiramiento
• Dolor
• Localización
• Tipo
• Comienzo (brusco o gradual)
• Factores que lo alivian o agravan
• Posición mas cómoda
• Tumefacción
• Localización
• Aparición (con la actividad o el traumatismo)
• Tratamientos intentados
• Reposo
• Hielo
• Calor
• Férulas
• Hechos asociados:
• Traumatismos
• Tareas ocupacionales o no ocupacionales que expliquen elevación de elementos pesados
• Conducir largas distancias
• Actividades deportivas
• Cambio en la postura
• Deformidades
• Tratamientos intentados
• Reposo
• Evitar el estar parado o movimientos bruscos
• Quiropraxia
• Medicaciones
• Relajantes musculares
• Analgésicos
• Terapias alternativas o complementarias
Antecendentes familiares
• Anomalías congénitas de cadera o pie
• Escoliosis o problemas de espalda
• Artritis:
• Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, gota
• Alteraciones genéticas
• Ontogénesis imperfecta
• Enanismo
• Raquitismo
• Hipofosfatemia
• hipercalciuria
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES
• Traumatismos:
• Nervios
• Tejidos blandos
• Huesos
• Articulaciones, problemas residuales
• Infecciones óseas
• Cirugía articular u ósea, amputación o artroscopia
• Enfermedades crónicas:
• Cáncer
• Artritis
• Anemia drepanocitica
• Hemofilia
• Osteoporosis
• Alteraciones renales o neurológicas
• Deformidades esqueléticas o anomalías congénitas
Profesión
• Pasada y actual
• Levantamiento de pesos y posibilidad de lesiones accidentales
• Precauciones de seguridad
• Uso de apoyo vertebral
• Articulaciones forzadas crónicamente
• Movimientos repetitivos
Ejercicio
• Cantidad, tiempo y frecuencia
• Tensión sobre articulaciones especificas
• Entrenamiento general:
• Deporte (nivel de competición, tipo de calzado y características de la pista de atletismo)
• Calentamiento y enfriamiento con el ejercicio
Capacidades funcionales
• Cuidados personales
• Comer, Bañarse, Vestirse, Arreglarse, Evacuaciones
• Otras actividades
• Trabajo casero
• Caminar
• Subir escaleras
• Cuidar mascota
• Uso de prótesis
• Peso:
• Aumento reciente, sobrepeso o peso inferior a su estructura corporal
• Altura:
• Altura máxima alcanzada, cambios de cualquier tipo
• Nutrición:
• cantidad de calcio, vit. D, calorías y proteínas
• Toxicomanías:
• Alcohol y tabaco
En caso de lactantes y niños
• Historia del parto
• Presentación, tamaño mayor del correspondiente para su edad gestacional, lesiones durante el nacimiento (fracturas o lesiones nerviosas)
• Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobras de reanimación, ventilación asistida o mecánica (puede producir anoxia = alteraciones del tono muscular)
• Cualidad de movimientos
• Espásticos, flácidos, rigidez en rueda dentada
• Dolor en pierna
• Carácter:
• localizado o generalizado, en el musculo o la articulación
• Limitación de movimientos, asociación con movimientos,
• Traumatismos
• Aceleraciones del crecimiento
• Comienzo:
• Edad
• Brusco o gradual
• Nocturno al descansar
• Con actividad
• Participación en competencias deportivas
EXPLORACION FISICA
INSPECCION
• Capacidad para permanecer erecto
• Simetría de las partes del cuerpo
• Alineación de las extremidades
• Tamaño de extremidades
• Deformidades importantes
• Crecimientos óseos
• Alineación
• Contorno y simetría de longitud
• Posición
• Músculos: hipertrofia o atrofias evidentes, fasciculaciones y espasmos
PALPACION
• Palpar cualquier zona, dolorosa, caliente, tumefacta, fluctuación de una articulación (relacionada con derrame), crepitante y resistencia a la presión
• En ultimo lugar la palpación de articulaciones afectadas
• Crepitación cuando 2 superficies óseas rozan
• Con el movimiento de un tendón dentro de la vaina tendinosa
GAMA DE MOVIMIENTOS
• Activo y pasivo, de todas las articulaciones principales y sus respectivos músculos
• No debe haber dolor, limitación de movimiento, movimientos espásticos, inestabilidad articular, deformaciones o contractura
• La diferencia entre la gama de movimientos activo y pasivo muestra debilidad muscular o una alteración articular
• Utilizar goniómetro para medir el ángulo de forma exacta
• Se debe comenzar con la articulación totalmente extendida o en posición neutral
• Flexionarla todo lo que pueda
• Medir ángulos de máxima flexión y máxima extensión y compararlos con los esperados
FUERZA MUSCULAR
• La valoración suele acompañarse del rango de movimiento de la articulación asociada
• Pedir primero al paciente mover los músculos para hacer flexión y extensión de la articulación
• Hacer resistencia contra la contracción muscular
• Comparar fuerza de ambos lados y debe haber simetría en resistencias
ARTICULACIONES Y MUSCULOS
ESPECIFICOS
Articulación temporomandibular
• Con el dedo delante de los pabellones auriculares
• Abrir y cerrar la boca (3-6cm entre dientes superiores e inferiores)
• Mover lateralmente la mandíbula inferior a cada lado (1-2 cm en cada dirección)
• Protruir y retraer la mandíbula
COLUMNA CERVICAL
Columna dorsal y lumbar
Hombros
Codo
Mano y muñeca
Cadera
Pierna y rodillas
Pies y tobillos