Historia clinica

HISTORIA CLINICA

Traumatología y ortopedia

Anamnesis de la enfermedad actual

MOLESTIAS ARTICULARES

• Carácter

• Rigidez o limitación de movimientos

• Cambios de tamaño o contorno

• Tumefacción o enrojecimiento

• Dolor constante o con algún movimiento en especial

• Afectación uni o bilateral

• Intolerancia en las actividades diarias

• Bloqueo o lasitud articular

• Hechos asociados

• Hora del día

• Movimientos determinados

• Lesiones

• Actividades extenuantes

• Clima

• Factores temporales:

• Cambios en la frecuencia o carácter de los episodios

• Mejora o empeora a lo largo del día

• Forma de comienzo (lenta o rápida)

• Tratamientos previos intentados

• Ejercicio

• Reposo

• Reducción de peso

• Fisioterapia

• Calor

• Hielo

• Férulas

• Medicaciones

• Salicilatos

• AINES

• Antirreumáticos

• Corticoides

• Con o sin receta

• Terapias alternativas o complementarias

Molestias musculares

• Carácter

• Limitación de movimiento

• Debilidad o fatiga

• Parálisis

• Temblor

• Tics

• Espasmos

• Torpeza de movimientos

• Agotamiento

• Dolor

• Molestia

• Factores precipitantes intentados

• Lesión


• Movimientos bruscos

• Tensión

• Tratamientos previos intentados

• Calor

• Hielo

• Férulas

• Reposo

• Masajes

• Medicaciones:

• Relajantes musculares

• Salicilatos

• AINES (con o sin receta)


Molestias esqueléticas

• Carácter

• Dificultad para caminar

• Entumecimiento

• Hormigueo o sensación de presión

• Movimientos dolorosos

• Crepitación con el movimiento

• Deformidad o cambios en el contorno del esqueleto

• Hechos asociados

• Lesión

• Fracturas recientes


• Movimientos bruscos

• Tensión

• Posmenopausia

• Tratamientos intentados

• Reposo

• Férulas

• Quiropraxia

• Acupuntura

• Medicaciones

• Terapia hormonal sustitutiva

• Calcio

• Calcitonina (con o sin receta)


Lesiones

• Sensación en el momento de producirse la lesión

• Clic

• Desgarro

• Entumecimiento

• Hormigueo

• Atrapamiento

• Bloqueo

• Aspereza

• Chasquido

• Calor

• Frio

• Mecanismo de lesión

• Traumatismo directo

• Sobrecarga

• Cambio brusco de dirección

• Contracción forzada

• Sobreestiramiento

• Dolor

• Localización

• Tipo

• Comienzo (brusco o gradual)

• Factores que lo alivian o agravan

• Posición mas cómoda

• Tumefacción

• Localización

• Aparición (con la actividad o el traumatismo)


• Reposo

• Hielo

• Calor

• Férulas

• Hechos asociados:

• Traumatismos

• Tareas ocupacionales o no ocupacionales que expliquen elevación de elementos pesados

• Conducir largas distancias

• Actividades deportivas

• Cambio en la postura

• Deformidades


• Reposo

• Evitar el estar parado o movimientos bruscos

• Quiropraxia

• Medicaciones

• Relajantes musculares

• Analgésicos


Antecendentes familiares

• Anomalías congénitas de cadera o pie

• Escoliosis o problemas de espalda

• Artritis:

• Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, gota

• Alteraciones genéticas

• Ontogénesis imperfecta

• Enanismo

• Raquitismo

• Hipofosfatemia

• hipercalciuria

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES

• Traumatismos:

• Nervios

• Tejidos blandos

• Huesos

• Articulaciones, problemas residuales

• Infecciones óseas

• Cirugía articular u ósea, amputación o artroscopia

• Enfermedades crónicas:

• Cáncer

• Artritis

• Anemia drepanocitica

• Hemofilia

• Osteoporosis

• Alteraciones renales o neurológicas

• Deformidades esqueléticas o anomalías congénitas

Profesión

• Pasada y actual

• Levantamiento de pesos y posibilidad de lesiones accidentales

• Precauciones de seguridad

• Uso de apoyo vertebral

• Articulaciones forzadas crónicamente

• Movimientos repetitivos

Ejercicio

• Cantidad, tiempo y frecuencia

• Tensión sobre articulaciones especificas

• Entrenamiento general:

• Deporte (nivel de competición, tipo de calzado y características de la pista de atletismo)

• Calentamiento y enfriamiento con el ejercicio

Capacidades funcionales

• Cuidados personales

• Comer, Bañarse, Vestirse, Arreglarse, Evacuaciones

• Otras actividades

• Trabajo casero

• Caminar

• Subir escaleras

• Cuidar mascota

• Uso de prótesis

• Peso:

• Aumento reciente, sobrepeso o peso inferior a su estructura corporal

• Altura:

• Altura máxima alcanzada, cambios de cualquier tipo

• Nutrición:

• cantidad de calcio, vit. D, calorías y proteínas

• Toxicomanías:

• Alcohol y tabaco

En caso de lactantes y niños

• Historia del parto

• Presentación, tamaño mayor del correspondiente para su edad gestacional, lesiones durante el nacimiento (fracturas o lesiones nerviosas)

• Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobras de reanimación, ventilación asistida o mecánica (puede producir anoxia = alteraciones del tono muscular)

• Cualidad de movimientos

• Espásticos, flácidos, rigidez en rueda dentada

• Dolor en pierna

• Carácter:

• localizado o generalizado, en el musculo o la articulación

• Limitación de movimientos, asociación con movimientos,

• Traumatismos

• Aceleraciones del crecimiento

• Comienzo:

• Edad

• Brusco o gradual

• Nocturno al descansar

• Con actividad

• Participación en competencias deportivas

EXPLORACION FISICA

INSPECCION

• Capacidad para permanecer erecto

• Simetría de las partes del cuerpo

• Alineación de las extremidades

• Tamaño de extremidades

• Deformidades importantes

• Crecimientos óseos

• Alineación

• Contorno y simetría de longitud

• Posición

• Músculos: hipertrofia o atrofias evidentes, fasciculaciones y espasmos

PALPACION

• Palpar cualquier zona, dolorosa, caliente, tumefacta, fluctuación de una articulación (relacionada con derrame), crepitante y resistencia a la presión

• En ultimo lugar la palpación de articulaciones afectadas

• Crepitación cuando 2 superficies óseas rozan

• Con el movimiento de un tendón dentro de la vaina tendinosa

GAMA DE MOVIMIENTOS

• Activo y pasivo, de todas las articulaciones principales y sus respectivos músculos

• No debe haber dolor, limitación de movimiento, movimientos espásticos, inestabilidad articular, deformaciones o contractura

• La diferencia entre la gama de movimientos activo y pasivo muestra debilidad muscular o una alteración articular

• Utilizar goniómetro para medir el ángulo de forma exacta

• Se debe comenzar con la articulación totalmente extendida o en posición neutral

• Flexionarla todo lo que pueda

• Medir ángulos de máxima flexión y máxima extensión y compararlos con los esperados

FUERZA MUSCULAR

• La valoración suele acompañarse del rango de movimiento de la articulación asociada

• Pedir primero al paciente mover los músculos para hacer flexión y extensión de la articulación

• Hacer resistencia contra la contracción muscular

• Comparar fuerza de ambos lados y debe haber simetría en resistencias

ARTICULACIONES Y MUSCULOS

ESPECIFICOS

Articulación temporomandibular

• Con el dedo delante de los pabellones auriculares

• Abrir y cerrar la boca (3-6cm entre dientes superiores e inferiores)

• Mover lateralmente la mandíbula inferior a cada lado (1-2 cm en cada dirección)

• Protruir y retraer la mandíbula

COLUMNA CERVICAL

Columna dorsal y lumbar

Hombros

Mano y muñeca

Cadera

Pierna y rodillas

Pies y tobillos

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