ARTÍCULOSDEREVISIÓN

Heridastraumáticasenemergencia:fisiopatologíaycontroversiasensumanejo

David Gaus, MD, MPH/TM[a]

a. Andean Heald and Developen

DOI: http://dx.doi.org/10.23936/pfr.v0i8.208.g271

Resumen

Serealizaunarevisióndelaevolucióndelasheridastraumáticasparacomprenderelmanejodelasmismas en emergencia. Cada herida requiere una evaluación completa para determinar elmanejoinicial.Elusodesoluciónsalinabajopresión,envezdeagentestóxicostisularesparalairrigación,esdesumaimportancia.

Palabrasclave

Heridastraumáticas,emergencia

Traumaticinjuriesinemergency:pathophysiologyandcontroversiesinitsmanagement

Summary

Areviewoftheevolutionoftraumaticinjuriesismadetounderstandthemanagementoftheseinemergency.Eachwoundrequiresacompleteevaluationtodetermineinitialmanagement.Theuseofsalineunderpressure,insteadoftoxictissueagentsforirrigation,isofutmostimportance.

Keywords

Traumaticwounds,emergency

Introducción

Elmanejodelasheridastraumáticas,esunodelosprocedimientosmáscomunespracticadoenemergencia,representaalrededor del 10% por ciento de todos los casos atendidos. Sin embargo, pocos ensayos clínicos bien realizados,respaldanlasprácticasquerealizamoslosmédicos.

Existe controversia sobre diferentes aspectos del cuidado de heridas, sobre la limpieza de las heridas, y el uso deantibióticosenheridastraumáticas.

Sepuedeclasificarlasheridasenagudasycrónicas.

Estarevisión intentaaclararalgunosaspectosdelmanejodeheridasagudas traumáticasenemergenciaenbasea laevidenciaexistente.

LaEvolucióndeunaHerida

Paraentenderelmanejodeheridas,sedebeconocerlaevolucióndelprocesodecicatrización.Jorgensendescribelasfasesdecicatrizacióndelasiguientemanera:1

1.Coagulación:Elcontactoentrelasangrelibreenlaheridaycontejidosexpuestosprovocaeliniciodelacascadadecoagulación, factores de crecimiento, y citoquinas. Estas sustancias inician la hemostasia y envíanmensajes para lacicatrizaciónposterior.2

2.Inflamación:Losneutrófilosmigranalaheridaparainiciarelprocesodeeliminacióndematerialextraño,bacterias,y tejido no viable.3 Esta fase es pasajera. (Fig 1.) Si semantiene, demora en el proceso de cicatrización, es por lapresenciadeinfección,prolongalainflamaciónyretardalacicatrización.

Elriesgodeinfecciónenheridasdisminuyeconlairrigaciónapresión,desbridamiento,yremocióndetejidonoviableymaterialextraño.4Lairrigaciónsedeberealizarconsustanciasno-toxicasalostejidos.

Agentes como Yodo- Povidona, no se deben usar por su toxicidad. La evidencia apoya el uso de solución salina, oinclusiveaguadellave.5

Suturascomocatgutysedapuedenprovocar inflamación intensayprolongada aumentando el riesgode infecciónycicatrizaciónexcesiva.6

3.Angiogénesis:Lacreacióndenuevosvasossanguíneos,permitenlaentregadeoxígenoynutrientesylaeliminacióndeCO2yproductosdedesecho.Laadhesióndeplaquetasalamatrizendotelialfacilitalallegadadelosmonocitosqueregulanlaangiogénesis.7Laedadavanzadadelospacientes,puededemorarelprocesodeangiogénesis.8

4. Fibroplasia: Los fibroblastosmigrana laheridadespuésdeque losmonocitos/macrófagos terminande limpiar lostejidos.Supapelesdepositarmatrizextracelular.9Losmismomonocitossecretanóxidonítricoqueregulalaformacióndecolágeno,laproliferacióncelular,ylacicatrizacióndelaherida.10Elusodeagentestóxicosnopermiteeldesarrollode la matrizextracelular. Solución salinaesel agentemenos toxicode todos.11 BetaBloqueantes comoPropanololimpidenlacicatrizacióndeheridasenratas.12Aunnoesclaroelefectoquelosbetabloqueantespuedanocasionarencicatrizaciónensereshumanos.

5. Contracción:El factordeCrecimientoEpidérmico influyeen lacontracciónde laherida, luegode ladeposicióndecolágeno.AgentescomoIsotretinoina,SulfaziazinadePlata,yladesnutricióndemoranlacontracción.13,14,15

6. Epitelialización: Aunque similar a la fase de fibroproliferación, epitelialización involucra keratinocitos (nofibroblastos)yelprocesoocurreenlasuperficiedelaherida.(Fig.2)Vendashúmedasprotegenlacapafisiológica,porlocualesmejorquevendassecas.Cuandoseremuevelavenda,sedebehumedecer,paraprevenirqueselesionelacicatrización inicial. Ungüento antibacteriano es más ventajoso por el vehículo, no tanto por el componenteantibacteriano.16, 17 Agua Oxigenada y Povidona (10%) son las sustancias más toxicas para loskeratinocitos.18Vendasimpregnadasconsulfadiazinadeplatademoranepitelializaciónynosedebenutilizarsinohayinfección.Tabacopuededemorarepitelializaciónpormediodereceptoresnicotínicos.

7.Remodelaje:Miofibroblastossediferencianpararemodelarlacicatriz,locualrepresentalafasefinal.Esteprocesoduravariassemanas.21

Manejoclínico

TiempodeHeridayEvaluación

Lamayoríadeheridastraumáticascontienenbacteriasalmomentodeltrauma,perogeneralmenteencantidadesmuypor debajo del mínimo necesario (105) para provocar infección.22 Por lo general, se requiere 3-5 horas para laproliferación de bacterias para producir infección, y luego de 8 horas, el riego se incrementa. (Fig. 3) Un estudiosugiere,un“periododeoro”de19horasparasuturarheridassimplesensitiosquenoseancabeza,el tiempoentreherida y sutura no tiene importancia en cabeza.23 Algunos consideran que el intervalo tiene poca importancia si laheridaessimpleynoinfectada.24El intervaloaceptadoparacierredeheridas,eshasta6horas,paraheridasdelasextremidadesyhasta24horasparalasdelacabeza.

Existentrestiposdecierredeheridas.Cierreprimarioserealizaantesdelagranulación.Todaheridalimpiasepuedecerrar primariamente, salvo heridas punzantes que no se pueden irrigar adecuadamente. Se utiliza cierre primariodemoradoenheridascontaminadas,mordedurasno-cosméticas,cavidadesdeabscesos,yheridasquepresentanluegode una demora prolongada. Estas heridas requieren irrigación, control de hemorragia, y desbridamiento. El cierreprimario demorado se realiza a los 3-5 días cuando la carga bacteriana esta disminuida. (Fig. 3) Se utiliza cierresecundario para heridas como avulsiones de puntas de dedos, heridas contaminadas pequeñas, y heridasinfectadas.Cierresecundariosignificacicatrizaciónporgranulación.25

PreparacióndelaHerida

Irrigación disminuye el riesgo de infección. Tomando en cuenta la evidencia sobre el daño tisular que provoca losagentes antisépticos previamentemencionados, solución salina (SS) sigue siendo lamejor sustancia para irrigar unaherida. Inclusive, hay estudios que demuestra la utilidad de agua potable.27 El volumen depende del tamaño de laherida.28 Una regla simple es usar 50-100ml de SS por cada centímetro de herida.29 La presión de la irrigación esfundamental para lograr un equilibrio entre reducir el contaje bacteriana sin causarmás daño tisular por exceso depresión.Serecomiendaunapresiónde5-8psiquesepuedelograrutilizandounajeringuillade30-60mlacopladoauncatlónnúmero19.30Entremáscontaminadalaherida,masSSserequiereparalograrunalimpiezaadecuada.

Eldesbridamientoesnecesarioparaheridascon tejidosno-viablesquepuedenconvertirseen focosde infecciónporausencia de flujo sanguíneo.31 También estos tejidos obstaculizan epitelialización y contracción posterior de laherida.32Nosedeberasurarlapiel.Lapresenciadebacteriasenlosfolículospilososyrasuraraumentaelriesgodeinfección.33Serecomiendatijerasparacortar,porqueprovocamenosdañoa losfolículospilosos.Hayestudiosquetambiéndemuestranqueusarguantesdemanejoparamanejarlasheridas,noprovocanmásinfeccionesqueguantesestériles.34Existenenelmercadomatracesplásticos(splashguard)paracolocarsobre la jeringuillaparacontener lasolucióndeirrigación.

AdhesivosTisulares

Los adhesivos de cianoacrilato (Pegas comerciales "indermil/leukosan adhesive") es una alternativa a las suturas enciertos tipos de heridas, específicamente heridas lineales menores a 4 cm sin tensión significativa y no sometidasamovimientorepetitivo.35Adhesivostisularessoncomparablesconsuturasentérminosdeinfección,dehiscencia,yresultado estético a los tresmeses.36 El adhesivomantiene su integridad y durabilidad en atletas con heridas quecontinúanparticipandoeneleventodeportivo.37

EsparadrapoQuirúrgico("steri-strips")

Lossteri-stripssonigualesagrampasenestéticayprovocanmenosinfeccionesquegrapasosuturas.38Lasheridasenesteestudioestabanlocalizadasencara,fueronmenoresa2,5cmdelargo,yteníanmenosde12horasdeevolución.Enunensayoclínico,elusodeadhesivoslíquidos,comobenzoinatópica,lograunamejoradherencia,ylaintegridaddelaheridaalos10díaserasuperioralasheridassuturadas.39

Antibióticos

El uso de antibióticos para prevenir infecciones en heridas esta' establecido en heridas pormordeduras y en sitiosanatómicos como la mano o el pie. Para heridas simples en emergencia, la evidencia sugiere que antibióticosprofilácticos no son necesarios.40 Pero son estudios generalmente realizados en países de altos recursoseconómicos. ¿Las circunstancias son distintas en áreas rurales en países de bajos recursos económicos? Emmersondescribióel triánguloepidemiológicoentrehuésped, agente, y elmedioambienteque sirve comomarco conceptualparalaproliferación(Fig.4).

Las condiciones austeras de los militares en batalla quizás reflejen mejor los aspectos del triángulo epidemiológicodezonasruralesenpaísesdebajosrecursos.Murray,ensuartículo,FieldWoundCare:ProphylacticAntibioticsenunaconferencia de "Tactical combat casualty care: transitioning battlefield lessons to other austere environments,"menciona lagrancontaminacióndeheridas, lascondicionesdelcampodecombatecomoes laexposiciónalagua, lademoradeatenciónadecuadaalaherida,ylosgérmenesdistintosconmásvirulenciaqueexistenenesosámbitos.42

Hospenthal, et al. Describe la transición de la bacteriología de heridas de guerra, que empezó con Clostridiumperfringensdelsuelo,losEstreptococosyEstafilococosdelapieldurantelaépocapre-antibiótica.Desdelaintroduccióndeantibióticos (ademásde irrigaciónydesbridamientoquirúrgico),nuevasbacterias resistentes,especialmentegramnegativas,ocupanelespaciopreviamentedominadoporlosanaerobiosdelsuelo,losestafilococosyestreptococosdelapiel.43UnestudiodelaguerradeVietnamdemostróunatransicióndebacteriasdeheridasdelapiel.Laevoluciónfuedelastípicasbacteriasdelapielhaciaunaprevalenciadegramnegativos,principalmentePseudomonasaeruginosa,aloscincodíasdespuésdelaheridatraumática.44

Otro estudio de personal militar en Afganistán demostró altos niveles de colonización de Escherichia coli multi-resistente en la piel de soldados sin contacto previo con unidades de salud.45 Este hallazgo puede indicar laimportancia que el medio ambiente puede tener en las bacterias que infectan heridas. Un estudio de civiles (nomilitares) deMadagascar reporto' una taza de colonización de heces de 10% por varias bacteriasmulti-resistentes,como E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, y Citrobacter freundii.46 Se encontró una asociación decolonizaciónconnivelsocioeconómico.

PrácticaFamiliarRuralreciénpúblico'dosartículosrelevantesaestetema.Reporto'unatazaaltadeheridasinfectadasconEstafilococoaureusresistenteameticilinaenunacomunidadruralenEcuador.[235aislamientosbacterianosdeloscuales92(39.1%)fueronEstafilococoaureusydeesos,42(44.7%)fueronresistenteameticilina].47Tambiénreporto'3casosdeheridasinfectadasconEnterobactercloacae.48

Dejandoaladoelaspectodecombate,eluniversodepersonalmilitarencondicionesdeguerratienemuchoencomúnconeluniversodepoblacionespobresquevivenenáreasruralestropicales.Siaesoañadimosaspectosdel"huésped,"segúneltriánguloepidemiológico,comoladesnutriciónyenfermedadescrónicascomoladiabetes,sepuedeapreciarlasdiscrepanciasentrelascausasdeheridastraumáticasinfectadasenpaísescomolosEEUUypaísesdebajosrecursoseconómicoscomoEcuador-particularmenteáreasrurales.

Partedeldebatedelautilizacióndeantibióticosprofilácticosenheridastraumáticasdeemergenciadebeincluirelusoracionaldelosmismosyquecubranlosagentesbacterianos,quealpareceralgunossonendémicosenEcuador.

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