2.5. VALORACIN INICIAL POR PATRONES FUNCIN DE M. GORDON PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON Fecha:.................................................................................................................................................... Nombre y apellidos:........................................................................................................................Fecha de nacimiento:........................................................... N. H.: .................................................PERCEPCIN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CMO SE CUIDA. FECHA: Antecedentes personales ............................................................................................Antecedentes familiares....................................................................................................................... Motivo de consulta/programas de salud ........................................................................................... Vacunas................................................................................................................................................. Medicacin/automedicacin/T tos (O2) .............................................................................................. Revisiones peridicas de ..................................................................................................................... Alergias ........................... Tabaco..................... Alcohol................... Dr............................................... Cmo valora su salud: Excelente Buena Normal Regular Mala Conocimientos de su enfermedad....................................................................................................... Conocimientos de los cuidados............................................................................................................ Conducta ante su salud (adherencia medidas higinico dietticas, estilos de vida, actividades de promocin y prevencin)..................................................................................................................... Accidentes/cadas: No S Ingresos hospitalarios: No S Imagen personal: Adecuado Descuidado Extravagante Meticuloso Sucio Higiene/Seguridad vivienda .......................................................................................................... Qu es importante para usted y en qu cree que podemos ayudarle?............................................. ............................................................................................................................................................... Test de Barber (