Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del carcinoma de colon y rectoDiagnóstico de cáncer colorrectal

Guías de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología

Coordinadora: Dra.AngélicaHernándezParticipantes: Dr.JuanMiguelAbdoFrancis,Dr.FelipeZamarripaDorsey,Dr.HumbertoMenaBeltrán,Dr.JuanM.

BlancasValencia,Dr.EfrenGallardoAngulo,Dr.EduardoMendozaFuerte,Dr.EnriqueParedesCruz,Dr.JaimeRenteríaVillaseñor,Dr.JuanFranciscoJavierRiveraRamosyDra.VioletaSilviaAmaliaSilva-SánchezÁlvarez.

¿Cuál es la utilidad de la sangre oculta en heces?

Eslapruebamásutilizadaparaelescrutiniodecáncer colorrectal en población abierta (riesgopromedio).Suaplicación,ensitiosdonde la fre-cuenciadeestasneoplasiasesalta,haimpactadopositivamente lograndounadisminución impor-tanteenlastasasdemortalidad.NosabemoscuálessuverdaderoimpactoenMéxiconicómoinci-diría en la frecuencia dedetecciónoportunadecáncerde colony/o recto.Elprotocolohabitualconsisteenlarecoleccióndedosmuestrasdetresevacuacionesconsecutivas.Durantelaobtencióndelasmismassedebeevitarelusodeaspirinayotrosantiinflamatorios,vitaminaC,carnedecual-quiertipo,vegetalesdehojaancha,rábano,melónybetabel.Algunassituacionesquepuedencausarfalsospositivossonhematuria,menstruación,he-morroides yfisuras anales. La sangre oculta enheces tiene una sensibilidad y especificidad va-riableyrelativamentebajade34-79y4-34%quesinembargo,sehamejoradoutilizandométodosinmuquímicos (94 y 87%, respectivamente). Enpaíses endonde la frecuenciadel cáncerde co-lon y recto puede ser baja, una prueba positivaprobablementeindiqueunfalsopositivo,peroaúnenestoscasosesnecesariopracticarunestudioendoscópicoquedescarte laposibilidaddeneo-plasia.Además,esunapruebasimple,barataynoinvasora.Connuevosmétodos.Nivel deevidencia I. Recomendación B.

¿Cuál es el costo-beneficio de los métodos endoscópicos?

Los estudios endoscópicos han demostrado sercosto-efectivosporsuimpactoenladisminucióndelaincidencia,morbilidadymortalidaddelcán-cerdecolonyrecto.

Estudiosdecasosycontroleshandemostradoquelarectosigmoidoscopiaflexibleesunmétododeescrutinioútilquehadisminuidoen80%lamorta-lidadporcáncerdecolonyrecto.Lasensibilidaddelestudiovaríade60a70%paraadenomasavanza-dosycáncercuandosecomparaconcolonoscopia,laquetienemayorsensibilidadyespecificidad.Estehecho,sedebeprincipalmentealalocalizacióndelaslesiones.Losadenomassonmásfrecuentesenmujeresmayoresde65añosyselocalizanencolonderecho,encambio,enloshombressuelenencon-trarseconmayorfrecuenciaencolonizquierdo.Elprincipal inconvenientede la rectosigmoidoscopiaflexibleeslaexploración,enelmejordeloscasosdelcolonizquierdo.Esporotro lado,unprocedi-mientoseguroqueocasionaperforaciónenunodecada20,000procedimientos.Enelmomentoactualnoexistelugarparalarectosigmoidoscopiarígida.

La colonoscopia es el método endoscópicodeelecciónparaevaluar lamucosadelcolonenpersonasquehantenidopruebaspositivasenlosprogramasdeescrutinio.Existeevidenciadequela colonoscopia con polipectomía, reduce la in-cidencia de carcinomade colon y recto en 50%enpersonas asintomáticas. El impacto esmayor

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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Núm. 2, 2008 Hernández A et al.

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ensujetosderiesgointermedioysíntomas.Enestegruposelograunareducciónde50a70%.Así,elobjetivoprincipalde lacolonoscopiasería lade-tecciónymanejode lesionespremalignasdondeseinformaunasensibilidadyespecificidadde91y94%,respectivamente,queseelevahasta97%conelempleodenuevastécnicasendoscópicas(mag-nificaciónycromoendoscopia).

Lascomplicacionesasociadasalacolonoscopiasonrelativamentebajas(perforaciónen2%yhe-morragiaen0.5%cuandosepracticapolipectomía)yenmuchoscasosasociadasalasedación(depre-siónrespiratoria,arritmiasehipotensiónarterial).Lasrecomendacionesparasuusoseseñalanenlatabla 1yéstassonrecomendacioneshechasensi-tiosdondeelcáncerdecolonyrectoparecesermásfrecuentequeennuestromedio.Nivel deevidencia I. Recomendación A.

¿Sustituirá la colonografía virtual a la colonoscopia?

Enestemomentolacolonoscopiaeselmétododeelecciónparaevaluarlamucosadelcolon.

Lacolonografíavirtualesunestudioconside-radocomocomplementarioyseencuentraenfasede investigación. Su sensibilidad y especificidadvaríandeacuerdoconel tamañode las lesionesy es cercana a 93y 97%para aquellasmayoresde1cm.Esdegranutilidadenloscasosdecolo-noscopiafallidaydeestenosisnofranqueable,asícomoenladeteccióndelesionesenotrosórganosabdominales.

Laslimitantesdelprocedimientoincluyenex-posicióna radiación, incapacidadpara tomar te-jido,eltamañodelaslesionesynecesidaddeunsegundo procedimiento en caso de un hallazgopositivo.Nivel de evidencia II. Recomendación B.

Los métodos de diagnóstico que emplean biología molecular.

¿Cuál y en quién?

Enlaclínicaseutilizasóloparaestratificarenfer-mosconriesgoalto.Éstossemuestranenlatabla 2ysonrelativamenteraros.Nocontamoscones-tosestudiosenMéxico,ningúnlaboratorioclíni-colosofreceysóloseempleanensitiosendondeexistenprotocolosqueestudiansujetosconcáncerdecolonhereditario. Nivel de evidencia I. Reco-mendación A.

Tabla 1. Biologíamolecular.¿Cuályparaquién?

Genes responsables % de asociación

Poliposisfamiliaradenomatosa

APC 90al95%

Hereditarionopolipósico

Reparacióndefectuosadelosgenes

50al70%

Sx.Peutz-Jegher STK11 50%

Poliposisjuvenil SMAD4yBMPRA1 50%

Sx.Cowden PTEN 90%

Cánceresporádico K-RASyP-53 50%

Tabla 2. Recomendacionesdevigilancia

Síndrome

Riesgo de cáncer de colon(promedio de edad del diag-nóstico de cáncer de colon) Rastreo para cáncer de colon

FAP100%(39años)FAPatenuado80%(50años)

RSCanualiniciandoalos10-12añosColonosc.iniciandoenlaadolescenciatardíasiesFAPatenuada

HNPCC 80%(44años) Colonosc.c/2añosiniciandoalos25años

Peutz-Jeghers 39%(46años)Colonosc.c/3añosiniciandoconlossíntomasoadolescenciatardíasinohaysíntomas

Poliposisjuvenil 9-68%(34años)Colonosc.c/3añosiniciandosíntomasoadolescenciatempranasinohaysíntomas

SíndromedeCowden

Casi9% Nohaydatos

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