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Tratamiento y manejo de laTratamiento y manejo de la
esquizofreniaesquizofrenia
GRUPO #4
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Tradicionalmente, las intervenciones terapéuticas en pacientes con trastornos psicóticos, eran sobre todo paliativas y basadas en principios psicosociales.Desdehace 50-60años se han intentado aplicar
algunos tratamientos físicos con el objeto de lograr benef icios mas concretos.
Tratamiento y manejo de la esquizof renia
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A partir de la introducción de la clorpromazina en
1952, al demostrarse que tenia propiedades antipsicóticasespecif icas, se han añadido muchos agentes antipsicóticos.
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LA ESQUIZOFRENIA , DEBEN TENERSE EN CUENTA LOSSIGUIENTES ASPECTOS :
Síntomas positivos
Síntomas negativos
Capacidad Cognitiva
Sintomatología no especif ica (af ectiva)
Comportamiento
Mantenimiento
Resistencia al tratamiento
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Síntomas positivosLos neurolépticos tienen un ef ecto f avorable sobre la sintomatología positiva que caracteriza los episodios esquizof rénicos agudos. Los neurolépticos producen una respuesta clínica satisf actoria en el 60 ² 70 % de los casos con esquizof renia aguda, mientras que entre el 6 y el 8%no responden en absoluto.
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T ABL A I. PORCENT AJES DE RESPUEST A AL PL ACEBO Y ALOS ANTIPSICÓTICOS EN EL TR AT AMIENTO DE L AESQUIZOFRENIA
Antipsicóticos PlaceboMejoras extremas 16 1Mejoras notables 29 11Mejoras 16 10Mejoras ligeras 31 31Ninguna mejora 6 15Empeoramiento 2 33
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Los medicamentos
antipsicóticosobtienen mejores resultados cuando se aplican lo mas pronto posible, después del inicio de la enf ermedad.
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SUST ANCIA ATÍPIC A SEGÚN CRITERIOS DELIEBERM AN
En casos resistentes al tratamientoEn casos resistentes al tratamiento
Mayor ef icacia
O leve y relacionado con la enf ermedadO leve y relacionado con la enf ermedad
Ningún aumento
Reducida a f avorecer la disf unción extrapiramidal, que es lo mas destacable
Reducida a f avorecer la disf unción extrapiramidal, que es lo mas destacable
Tendencia
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Síntomas negativosLos antipsicóticos, no ejercerían los mismo ef ectos terapéuticos sobre los síntomas negativos, debido a la existencia de dos sustratos patológicos distintos para cada uno de los dos estado: uno estructural para el estado negativo,y uno de interf erencia f uncional para los síntomas positivos.
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SÍNTOMAS NEGATIVOS DE LA ESQUIZOFRENIA
Auténtico estado esquizof rénico
Sintomatología positiva
Humor deprimidoTrastorno extra piramidalDisf oria tempranaBradicinesia Aislamiento Psicosocial
Primario
Secundarios
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MantenimientoPara comprender los ef ectos positivosy los principios de la administración continuada de los antipsicóticos deben contemplarse varios aspectos:
- Historia natural de la recaída- Historia de la recaída después de un
mantenimiento/ prof ilaxis satisf actorio
- Opciones
terapéuticas
- Esquemas de intervención- Medidas Complementarias
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Intervenciones psicosociales
Los principales son:Psicoterapia psicodinámicaEntrenamiento en habilidades socialesy programas para el manejo individual de los síntomas
Intervenciones f amiliaresTerapia cognitiva- conductual
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PSICOTER APIA PSICODINÁMIC A
Tubo popularidad durante la primera mitad del sigloXX.
Todavía se utiliza en combinación con medicación antipsicótica.
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INTER VENCIONES F AMILIARES
La hostilidad y la critica por parte de los f amiliares del paciente es un desencadenante importante de las
recaídas.
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TER APIA COGNITIVA - CONDUCTU AL
Se ha aplicado recientemente al tratamiento de pacientes con esquizof renia.
Con la f inalidad, no de reducir los síntomas, sino de mejorar los déf icit cognitivos
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ALTERN ATIVAS AL A HOSPIT ALIZACIÓN
El tratamiento intensivo requiere equipos multidisciplinarios con proporciones elevadas de personal/pacientey trabajar con el paciente en un contexto de atencionsegún demanda para evitar la hospitalizacion
El seguimiento de los casos requiere la desigancion de un cuidador principal que elabora un plan de atencion para cada paciente y analiza sus progresos para atender a sus necesidades mediante diversos recursos.
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PRINCIPIOS DE TR AT AMIENTO Y M ANEJO
PRELIMIN ARES
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Tratamiento y manejo son sinónimos.Tratamiento y manejo son sinónimos.Medicamente
Tra tam i t : connotaciones medicas es ecif icas, orientadas al paciente, se aplica mejor a las implicaciones psicof armacoló icas.
anejo : atención mas general.
Tra tam ien to : connotaciones medicas especif icas, orientadas al paciente, se aplica mejor a las implicaciones psicof armacológicas.
anejo : atención mas general.
En esquizof renia
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TRES CUESTIONES PRELIMIN ARES
¿La situacion clinica puede ser controlada inf ormalmente o se requiere autorizacion judicial?
¿El paciente ser ingresado o puede tratarse como paciente ambulatorio?
¿Debe comenzarse la medicacion inmediatamente o tiene sentido
observar la evolucion de la enf ermedad durante algun tiempo?
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V ENTAJAS DEL INTERNAM IENTO PARA EL
PS I UI ATRA
Ob s r ci adec ada para deli itar la extensi n de lasint at l gía
Ev al aci n c pleta de riesgo
E stab leci iento de una alianza terapéutica solida
E stab ilizaci n de la medicaci n en un entorno superv isado
D isponib ilidad de medidas para ev itar o tratar urgencias psiquiátricas
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Consideraciones relativas a la política de internamiento delos pacientes con esquizofrenia aguda.
Af avor del internamiento
Estado mental inestable
Alucinaciones auditivas imperativas
Cambio af ectivo marcadoTrastorno del comportamiento
Trastorno cognitivo
Apoyo social inadecuado
Cualquier otra razón para el incumplimientoEstado medico
Asilo
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IDENT IFIC A CIÓN DE LOS OBJET I VOS Y
DE FIN ICIÓN DE LA ESTR UCT URA
L a clave para evitar la conf ucion y la paralizacion de decisiones al tratar con las complejas situaciones clinicas que genera la esquizof renia se basa en la
delimitacion de una estructura dentro de la cual se espera alcanzar unos determinados
objetivos de tratamiento/manejo.
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F ASE AGUD A
Se caracteriza por la
percepción de un cambio signif icativo en el bienestar.
Se caracteriza por la
percepción de un cambio signif icativo en el bienestar.
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LOS OBJETIVOS DE TR AT AMIENTO SON:
El control de lasintomatologia intrusiv a no
específ ica, comolaansiedad, agitaci n ,
especialmente insomnio.
El control de lasintomatologia intrusiv a no
específ ica, comolaansiedad, agitaci n ,
especialmente insomnio.
La proteccion de laseguridad el bienestar del paciente demás personas
al contener el comportamientocaoticosocialmente perjudicial
La proteccion de laseguridad el bienestar del paciente demás personas
al contener el comportamientocaoticosocialmente perjudicial
El compromiso del pacienteen recomendaciones
terapeuticas la obtencionde su autorizacion paraplanes de tratamiento
El compromiso del pacienteen recomendaciones
terapeuticas la obtencionde su autorizacion paraplanes de tratamiento
El establecimiento de unregimen de medicacion
basica apropiado
El establecimiento de unregimen de medicacion
basica apropiado
La estabilizacion de lasintomatologia productiv a
La estabilizacion de lasintomatologia productiv a
La prev encion de las urgencias psiquiatricas enla medida de lo posible, su tratamiento adecuado
cuando sean ev itables
La prev encion de las urgencias psiquiatricas enla medida de lo posible, su tratamiento adecuado
cuando sean ev itables
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Planif icación inicial: NeurolépticosRegímenes de baja potencia:Recomendacionesf undamentales: 50mg de
Clorpromazina dos veces al día y 100mg por la noche. Pacientes con medicación previa 100mg de Clorpromazina tres veces al día y 150mg por la nocheMedicación complementaria: Benzodiazepinas
Formulación de planes de tratamiento
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Medicación complementaria: Benzodiazepinas
Recomendacionesf undamentales: 1.5 a 2 mg de haloperidol dos veces al día. Pacientes con medicación previa: 2.5 a 3 mg de haloperidol dos veces al día
Regímenes de alta potencia:
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F ASE POST AGUD A
Se caracteriza
por el
retorno de la estabilidad
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OBJETIVOS DE TR AT AMIENTO SON:
Consolidación de las mejoras clínicas
Racionalización del régimen de tratamiento
resocialización
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FORMUL ACIÓN DEPL ANES DETR AT AMIENTO/M ANEJO
Plan inicial.
convencer al paciente del interés de
mantener el tratamiento
mientras se establece la socialización
Revisión: puede racionalizarse la medicación
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F ASE DE M ANTENIMIENTO
Los limites entre la f ase
postaguda y la de mantenimiento son los mas dif usos, pero esta ultima se alcanza cuando las
mejoras en todos los ambitos del
trastorno se consideran maximas.
Los limites entre la f ase
postaguda y la de mantenimiento son los mas dif usos, pero esta ultima se alcanza cuando las
mejoras en todos los ambitos del
trastorno se consideran maximas.
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OBJETIVOS DE TR AT AMIENTO SON:
Máximo bienestar con ef ectos adversos
mínimosControl de la ef icacia/ef ectividad ytolerancia
Continuación o f inalización de la rehabilitación y de la reintegración social.
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FORMUL ACIÓN DEPL ANES DETR AT AMIENTO/M ANEJO
Cualquier dif icultad social o interpersonal debería abordarse con cambios mínimos en los regímenes
antipsicóticos, a no ser que los
ef ectos adversos interf ieran en este proceso
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URGENCIAS PSIQUI ÁTRIC ASURGENCIA INMINENTE
Habla pausada
Distracción Aislamiento Si no hay respuesta repetir mas monitorizaciónfísica.
Antipsicóticos con propiedades sedativas por vía oral. Clorpromazina50-100mg , Droperidol 10 - 20mg . Benzodiazepinas de
liberación lenta Lorazepam1-2 mgSi no hay respuesta Antipsicótico sedante IM.
Intervención sinmedicamentos
Intervención conmedicamentos
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URGENCIAS EST ABLECID AS
Aislamiento
Habla pausadaControl de los signos vitales
Antipsicótico sedante IM.Benzodiazepinas de liberación lenta Antipsicótico de alta potencia IV.
Intervención sinmedicamentos
Intervención conmedicamentos
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M AL A RESPUEST A Y RESISTENCIA ALTR AT AMIENTO
Antipsicóticos: paciente no responde de manera esperada. Planes alternativos:
Aumento de la medicación de primera elección a un patrón de dosis alta durante 6 a 8 semanas 1.000mg de
Clorpromazina
Cambio a un medicamento de otra clase en dosis normales por 6 a 8 semanas
Aumentar la administración del medicamento de segunda elección a dosis altas por 6 a 8 semanas
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MEDIC ACIONES COMPLEMENT ARIAS DEPRIMER A ELECCIÓN
Se debería erradicar la polif armacia, reducción
o eliminación de los anticolinérgicos,yevaluación de otros
como los antidepresivos
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TR AT AMIENTOS COMPLEMENT ARIOS DESEGUND A ELECCIÓN
Litio
Recomendadas para pacientes esquizoaf ectivos.
CarbamazepinaSu uso en la esquizof renia no se ha investigado
sistemáticamente y se basa en pruebasanecdoticas.
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Benzodiacepinas a dosis altasIndicadas para episodios agudos de la esquizof renia
Terapia electro convulsivaPuede ser ef icaz, pero solo debe utilizarse comorecurso de tercera elección.
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Intervenciones psicosociales en el manejo
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Aunque los medicamentos antipsicóticos pueden considerarse como la piedra angular del tratamiento de las esquizof renias, su prescripción no
excluye un programa complemento de manejo.
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Todos los pacientes yf amiliares necesitaran inf ormacion sobre la naturaleza de la enf ermedad y las posibilidades terapeuticas.Requeriran apoyo para adaptarse a las limitaciones que impone la enf ermedad sobre las expectativas que teniany orientacion de planes alternativos.
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¡GRACIAS!
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