7/21/2019 Fractura Diafisiaria de Femur
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Fractura diafisiaria defmurCiclo de seminarios de caderaDr. Francisco Bengoa
Tutor: Dr. Pedro Pablo Amenbar
Departamento de Ortopedia y Traumatologa 2014
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Introduccin
El fmur es el hueso tubular mas largo, pesado y fuerte delesqueleto.
Las fracturas diafisiarias de fmur ocurren generalmente poraccidentes de alta energa
Son una de las lesiones mayores mas comunes de tratar porespecialistas en traumatologa
Las complicaciones y lesiones asociadas son importantes,pudiendo comprometer la vida o su calidad de vida a corto,mediano y largo plazo.
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ndiceEpidemiologa
AnatomaPresentacin y evaluacin clnic
Clasificacin
Manejo
Complicaciones
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Caso clnico
30 aosHombre
Trasladado por SAPU a servicio de urgenciasluego de accidente en moto
Dolor 9/10 en muslo derecho
Al examen fsicoAumento de volumen de muslo derecho
EEII derecha anormalmente desviada yacortada
Neurovascular intacto
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Epidemiologa
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Epidemiologa
Incidencia de alrededor de 10 en 100.000personas al ao
Mayor en hombres jvenes y en mujeres de 65o ms aos
Jvenes: alta energa, principalmenteaccidentes vehiculares
Mayores de 65: baja y alta energa. Aumentahasta 30/100.000 (2,4)
La mitad son ancianos con cadas a nivel.Accidentes vehiculares son un nmero menor
Weiss RJ, Montgomery SM, Al Dabbagh Z, Jansson K-A. Injury 2009
Singer BR, McLauchlan GJ, Robinson CM, Christie J.J.BoneJt.Surgery,Br.Vol. 1998Adnan RM, Zia MI, Amin J, Khan R, Ahmed S, Danish KF. Prof.Med.J. 2012
1
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Epidemiologa
30% a 46,4% tienen lesiones asociadas2% a 5% son fracturas expuestas
En pacientes ancianos con cadas a nivel:
Ms frecuente que se fracturen elfmur proximal que el segmentodiafisiario
Lgters T, Windolf J, Floh S. Unfallchirurg2009Rodriguez-Merchan EC, Moraleda L, Gomez-Cardero P.Arch.boneJt.Surg. 2013
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Epidemiologa
Fracturas atpicas de baja energa,usualmente subtrocantricas, pero enocasiones diafisiarias.
RR de 1,7
Riesgo absoluto3,2 50 casos cada 100.000 pacientes
Aumenta hasta 100 por cada 100.000con mayor tiempo de exposicin.
Pacientes con bifosfonatos
Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC.J.BoneMiner.Res. 2013Shane E, Burr D, Abrahamsen B, et al. J.BoneMiner.Res. 2014
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Anatoma
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Anatoma
3 segmentos femoralesProximal: cabeza femoral, cuello y zonaintertrocantricaMedia: difisis femoralDistal: desde zona supracondlea hasta la
superficie articular distalDifisis: zona entre el trocnter menor e inicio delos cndilos femorales
Convexa anteriormente y cncava porposteriorCorteza medial sometida a compresin ylateral a tensin
2
Fmur
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Anatoma
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Fmur
Zona subtrocantrica
Se extiende 5 cms a distal desde trocntermenor
Se comporta de forma distinta al resto de ladifisis femoral
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Anatoma
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Musculatura
Anterior:
Sartorio,
Pectneo,
CudricepsVastomedial,rectofemoral,vastointermedioyvastolateral
Iliopsoas.
Medial:
Posterior:
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Anatoma
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Musculatura
Anterior:
Medial:
Gracilis
Aductores
Longus,brevis ymagnus.
Posterior:
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Anatoma
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Musculatura
Anterior:
Medial:
Posterior:
Bceps femoris,
SemitendinosoSemimembranoso.
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Anatoma
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Musculatura y fuerzas deformantes
Abductores
Glteo medio y mnimo
Abduccin y rotacin externa delfragmento proximal
IliopsoasFlexin y rotacin externa delsegmento proximal
Segmento proximal flectado,abducido y rotado a externo
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Anatoma
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Musculatura y fuerzas deformantes
Aductores
Acortamiento en axial y en varo
Cudriceps
Acortamiento
GastrocnemiosFlexin posterior del fragmento distal
Segmento distal acortado, varizado ycon flexin posterior
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Anatoma
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Vascularizacin femoral
Vascularizacin depende de arteria femoral profunda
Mltiples vasos metafisiarios
Una arteria nutricia ingresa en lnea spera
Se comunica con vasos endomedulares
Circulacin endostealNutre entre 2 3 y
34 dela corteza
Circulacin periosteal
Nutre segmentos restantes
2
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Anatoma
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Vascularizacin femoral
Fractura interrumpe flujo endosteal
Vasos peristicos proliferanActan como principal fuente de vascularizacin
Recuperacin de flujo endosteal con consolidacinEntre 8 y 12 semanas
El uso de un CEM oblitera an ms la
circulacin endosteal, de forma transitoria
2
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Anatoma
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Consecuencias prcticas de la anatoma
Sangrado puede ser extenso
Promedio de 1,2 litros, con rango hasta 3.
Riesgo de sndrome compartimental es menor que en la
piernaCompartimentos ms grandes y con mayor capacitancia
Lesiones neurolgicas son raras
Nervios cubiertos por msculos y partes blandas
Puede ocurrir como consecuencia de traccin ocompresin durante ciruga
Lieurance R, Benjamin JB, Rappaport WD.JOrthop Trauma. 1992
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Presentacin yevaluacin clnica
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Diagnstico, la mayora de las veces,evidente
Fractura asociada a trauma de alta energa, alesiones asociadas importantes y mortalidad
Prioridad salvar la vida y estabilizar
Clnica
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Estabilizar la va area y cuello
Asegurar respiracin y circulacin adecuada
Evaluar fractura, exposicin y comprimir sangradoimportante
Sangrado es importante (promedio de 1,3 L) ypaciente puede evolucionar a shock40%requieretransfusiones
Instalar2vasvenosasgruesaseiniciarcristaloidesenbolo
Sinoresponde,transfundir
Inmovilizar extremidad
Clnica y manejo inicialEvaluacin primaria
3
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Clnica y manejo inicialEvaluacin primaria
Si es fractura
Antibiticos anteprofilaxis an
Estabilizar la va area y cuello
Asegurar respiracin y circulacin adecuada
Evaluar fractura, exposicin y comprimir sangradoimportante
Sangrado es importante (promedio de 1,3 L) ypaciente puede evolucionar a shock40%requieretransfusiones
Instalar2vasvenosasgruesaseiniciarcristaloidesenbolo
Sinoresponde,transfundir
Inmovilizar extremidad
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Buscar lesiones asociadas
Anillo plvico
Ambas rodillas20a50%tienenlesionesligamentarias omeniscalesNoevaluarROMniestabilidadenlaurgencia
Ambas caderas0,88,6%defracturasdecuellosfemoralasociadas
Luxacinposterior:Aumentodevolumenglteo,concaderaflectada yabducida
Clnica y manejo inicialEvaluacin secundaria
30% - 46,4% lesio
Rodriguez-MerchaCardero P
Alho A.Ann.Chir.Gynaecol.1997
Ozkan K, Cift H, Eceviz E, Sahin A, Ugutmen E. CasesJ. 2009Kumar B, Borgohain B, Balasubramanian S, Sathyanarayana V, Muthusamy M.Adv.Biomed.Res. 2014
Emami Meybodi MK, Ladani MJ, Emami Meybodi T, et al. J.Orthop.Traumatol. 2014
3
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Sospecha de fractura de fmur
Radiografa de muslo PA y lateral
Radiografas de articulacionesadyacentesPelvisAP
CaderaAPycrosstableRodillaAP,lateralyaxialdertula(siesposible)
Si se toma un TAC de pelvis
Evaluar presencia de fracturas deacetbulo y/o cuello femoral
Clnica y manejo inicialEstudios iniciales
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Exmenes de laboratorio
Dependen de la condicin del pacientey de las lesiones asociadas
En pacientes en buen estado y jvenes,se pueden obviar
Por lo general, marcadores de perfusin,PCR, hemograma y VHS, electrolitos,funcin renal y heptica
Clnica y manejo inicialEstudios iniciales
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Clasificacin
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Existen mltiples clasificaciones para describirlas, siendo las ms usadas l
Clasificacin
Mller / AO Morfologa de la fractura
Winquist y HansenConminucin y contacto
cortical
Tscherne Dao de partes blandas
Gustilo y Anderson Fracturas expuestas
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Basada en la localizacin y morfologa de la fractura
Clasificacin estandarizada aceptada a lo largo del mundo
ClasificacinClasificacin de Mller / AO
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Hueso Segmento Tipo
A: simples B: multifragmentarias C: mult
Fmur: hueso 3
Difisis: segmento 2
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Publicada el ao 1980
Tena como objetivo describir laconminucin, basada en el contacto ycontinuidad cortical luego de la fractura
Usada para juzgar necesidad de bloquear
el clavo endomedular y determinar lacarga postoperatoria
ClasificacinClasificacin de Winquist y Hansen
Tipo I Conminucin mnima o ausent
Tipo II Al menos 50% de contacto entcontrol rotacional y de longitu
Tipo III Entre 50% y 100% de conminucontrol de la rotacin y longitu
Tipo IV Conminucin circunferencial, s
Winquist RA, Hansen ST. Orthop.Clin.NorthAm.1980
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ClasificacinClasificacin de Winquist y Hansen
Rotacional ylongitudinalmente estables
Rolongitudina
Podran recibir clavo no bloqueado Requieren
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Publicada en 1984, para clasificar el dao de partes blandas asociado a frcerradas de tibia
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ClasificacinClasificacin de Tscherne y Oestern
Tipo 0 Dao de partes blandas mnimo o ausente
Tipo 1 Abrasin superficial o contusin con una fractura de rasgo leve a moderad
Tipo 2 Abrasin profunda contaminada con dao contusional a piel o msculos, afractura severa. Riesgo de sndrome compartimental
Tipo 3 Dao cutneo extenso contuso o por aplastamiento, con dao muscular supuede ser severo. Puede existir una avulsin del tejido subcutneo, un sndcompartimental y/o dao vascular mayor.
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Publicada en 1976 para clasificar fracturas expuestas de tibia,posterior al aseo
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ClasificacinClasificacin de Gustilo y Anderson
TipoI
Herida menor a 1 cm.
Limpia
Fractura de rasgo simple
TipoII
Herida mayor a 1 cm.
Dao de partes blandas noextenso
Sin flaps o avulsiones
Rasgos de fractura simple
TipoIII
Lesin ddao designifica
O fractumultifrasegmenprdidaindepede la he
O lesionaplasta
O lesionrequier
O lesioncontamlas ocuragrcola
Gustilo RB, Anderson JT.JBoneJointSurg Am1976
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Revisada en 1984, subdividieron las tipo III
ClasificacinClasificacin de Gustilo y Anderson
TipoIIIA
Cobertura adecuada departes blandas
TipoIIIB
Dao de partes blandasextenso, condesperiostizacin y
exposicin sea
Contaminacin severa
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN.JTrauma. 1984
TipoIIIC
Lesin vrequier
4
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Publicada en 1976 y revisada en 1984.
ClasificacinClasificacin de Gustilo y Anderson
Gustilo RB, Anderson JT
Gustilo RB, Mendoza RM
Riesgo
Tipo I:
Tipo II
Tipo III
Reproducibilidad interobse
Brumback RJ, Jones
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Manejo
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Histricamente, fracturas de alta mortalidad hastaprincipios del siglo XX
Fracturas expuestas con mortalidad de 80%
Inmovilizacin y traccin disminuy mortalidad a 8-20%
Largo tiempo, dificultoso y deformidad persistente
Rigidez de rodilla, osificacin heterotpica, problemasrespiratorios y cutneos
ManejoManejo no quirrgico
Gold standard durante buena parte del siglo XX
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Objetivos de la traccin
Restaurar el largo femoral
Limitar deformidades angulares y rotacionales
Reducir espasmos dolorosos
Minimizar la prdida de sangre y formacin de un
tercer espacioPuede ser
Cutnea
Transesqueltica
ManejoManejo no quirrgico
Mal tolerado, generalesiones cutneasPierde fijacin fcilmente
5 15% del peso del pa
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Objetivos de la traccin
Restaurar el largo femoral
Limitar deformidades angulares y rotacionales
Reducir espasmos dolorosos
Minimizar la prdida de sangre y formacin de un
tercer espacioPuede ser
Cutnea
Transesqueltica
ManejoManejo no quirrgico
Mejor tolerado, permitemayor traccin.Permite evitar acortamiento
p p
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Si es tratamiento definitivo:
Mantener por 5-6 semanas o
Sitio de fractura no doloroso
Con signos de consolidacin
Sin movilizacin de fragmentos
Posteriormente
Cambiar a rtesis o yeso
Mantener hasta consolidacin, usualmente 12-18semanas
ManejoManejo no quirrgico
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ManejoManejo quirrgico
Estabilizacin precoz definitiva versusciruga de control de daos
Clavo endomedular Antergrado
Retrgrado
Fresado
Placa
Fijacin externa
Fracturas expuestas
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Caso clnicoDg: fractura de fmur diafisiario derecho
Comienza a desaturar
Radiografa evidencia contusionespulmonares
Cundo operamos a este paciente?Qu le hacemos?
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Pacientes muy
enfermos para seroperados
Beneficios deestabilizacin inicial
temprana
Pacientes muy
enfermos para nser operados
Tratamiento ortopdicotendra un rol
Dcada de los 70-80:early total care
Antes de 24 48 horas
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Beneficios deestabilizacin inicial
temprana
Dcada de los 70-80:early total care
Mediante osteosntesis primaria de hulogr eliminar los casos de sndrome dgrasa
Riska et al, 1977
Goris et al, 1982
Bone et al, 1989
Riska EB, von Bonsdorff H, Hakkinen S, Jaroma H
Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R
Goris RJ, Gimbrre JS, van Niekerk JL, Schoots
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Beneficios deestabilizacin inicial
temprana
Dcada de los 70-80:early total care
Riska et al, 1977
Uso de ventilacin mecnica con PEEP
osteosntesis precoz Disminucin de incidencia de SDRA (50
11%) y de mortalidad (42% a un 3%)
Goris et al, 1982
Bone et al, 1989
Riska EB, von Bonsdorff H, Hakkinen S, Jaroma H, Kiviluoto O,
Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R
Goris RJ, Gimbrre JS, van Niekerk JL, Schoo
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Beneficios deestabilizacin inicial
temprana
Dcada de los 70-80:early total care
Riska et al, 1977
Goris et al, 1982
Estabilizacin precoz versus tarda de f
femoral Menor incidencia de complicaciones p
(SDRA, embola grasa, neumona)23,71,1%-, menor estada hospitalaria (7-das), menor estada en UCI (7-10 versmenor costo de la hospitalizacin
Bone et al, 1989
Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Pacientes muy
enfermos para seroperados
Beneficios deestabilizacin inicial
temprana
Pacientes muy
enfermos para nser operados
Tratamiento ortopdicotendra un rol
Dcada de los 70-80:early total care
Efecto ms importaen pacientes grav
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Pacientes muy
enfermos para noser operados
Trabajo de Pape,1993
Damage controorthopadics vs ea
total care
Mayor SDRA en pacientescon dao torcico
Efecto ms importanteen pacientes graves
Actualidad:Controversia an exis
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Pacientes muy
enfermos para noser operados
Trabajo de Pape,1993
Damage controorthopadics vs ea
total care
Mayor SDRA en pacientescon dao torcico
Efecto ms importanteen pacientes graves
Actualidad:Controversia an exis
Conceptos en los que existe acuerdo
Estabilizacin precoz (24-48 horas) es esencial,especialmente en politraumatizados.
En pacientes inestables, el uso de ciruga de control de daospuede ser adecuado
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Concepto derivado de la marina
Control de emergencia de situaciones quepueden resultar en hundimiento del barco
Facilita hemostasia y manejo intensivo depacientes inestables
Limita difusin de mediadores inflamatoriosMayor entre das 2 a 4
Conversin a fijacin definitiva
Entre das 5 a 10 normalmente
ManejoDamage controlorthopaedics
USS Nevada luego de ser bojaponeses en Pearl Harbor el 7
5
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita
Dao torcico asociado
Dao torcico es el determinante de morbimortalidad, no el uso deNo es una contraindicacin para el uso de clavo
Mejor outcome con CEM fresado precozControversial, por estudio de Pape el ao 1993nico estudio que evidencia aumento de morbimorten este grupo
Brundage SI, McGh
Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA
Bone LB, Babikian G, StegemanBosse M
5
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita
Dao torcico asociado evidencia insuficiente para establec
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Caso clnicoDg: fractura de fmur diafisiario derecho
Comienza a desaturar
Radiografa evidencia contusionespulmonares
Evaluado nuevamente: GCS 10
Cundo operamos a este paciente?Qu le hacemos?
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita
Tendencia a menores complicaciones pulmonares con fijacin prTendencia a menores complicaciones neurolgicas y menor mortalidad
tardaPronstico sellado por lesin neurolgica, no por fijacin
Trauma craneano asociado Sin diferencia significativa entre pre
Fijacin precoz no produce un second hitneurolgico,pero la hipoxia, hipotensin y PIC elevada S
Poole G V, Miller JD, Agnew
Schmeling GJ, Schwa
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Caso clnicoDg: fractura de fmur diafisiario derecho
Comienza a desaturar
Radiografa evidencia contusionespulmonares
Evaluado nuevamente:
GCS 10Hemodinmicamente inestable
Cundo operamos a este paciente?Qu le hacemos?
5Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft F
Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, KramePape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P
Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M,
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita
Politraumatizado
Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECTUso de DCO asociado a
Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,4455,98) y neumonCI 95% 1,28 2,92) que ECTSin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95%En pacientes borderline, menor riesgo de dao pulmonar (O95% 1,01 44,08) para ETC)
Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, GHarwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Kret
5Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft F
Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, KramePape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P
Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, ld b d h ll
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita
Politraumatizado
Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECTUso de DCO asociado a
Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,4455,98) y neumonCI 95% 1,28 2,92) que ECTSin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95%En pacientes borderline, menor riesgo de dao pulmonar (O95% 1,01 44,08) para ETC)
Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, GHarwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Kret
5Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft F
Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, KramePape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P
Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, P H C Hild b d F P t h S Z ll B G ti R G
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita
Politraumatizado
Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECTUso de DCO asociado a
Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,4455,98) y neumonCI 95% 1,28 2,92) que ECTSin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95%En pacientes borderline, menor riesgo de dao pulmonar (O95% 1,01 44,08) para ETC)
Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, GHarwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Kret
5Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft F
Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, KramePape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P
Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, P H C Hild b d F P t h S Z ll B G ti R G
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita
Politraumatizado
Evidencia sesgada: grupos DCO tiene mayor ISS que ECTUso de DCO asociado a
Mayor mortalidad (RR 11,68 CI 95% 2,4455,98) y neumonCI 95% 1,28 2,92) que ECTSin diferencias en SDRA con respecto a ECT (RR 1,11, CI 95%En pacientes borderline, menor riesgo de dao pulmonar (O95% 1,01 44,08) para ETC)
Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, GHarwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Kret
5Papakostidis C, Giannoudis P V. Femoral Shaft F
Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, Mitchell KA, KramePape H-C, Grimme K, Van Griensven M, Sott AH, Giannoudis P
Pape H-C, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Pape H C Hildebrand F Pertschy S Zelle B Garapati R G
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Momento ideal para operar depende del paciente y patologas concomita
Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, GHarwood PJ, Giannoudis P V, van Griensven M, Kret
5
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ManejoEarly totalcare versus damage controlorthopaedics
Pape H-C, Tornetta P, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA.
Parmetros cln
paciente en con
ISS mayor a 40
Mltiples lesionasociado a trau
Mltiples lesionabdominales o hemorrgico alpresentacin (darterial sistlica
Fractura de fm
Evidencia radio
pulmonarHipotermia (tem
Asociado a lesisevera (AIS 3)
5
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ManejoClavo endomedular
Usado por primera vez en el Reino Unido en 1918
Popularizado por Gerhard Kntscher en Alemania afines de los 40
VentajasTiene fuerzas tensiles y de cizalla menor que laplaca porque tiene un brazo de palanca menorDiseccin menos mrbidaMantiene hematoma fracturarioFresado es osteoinductor y osteoconductor
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ManejoClavo endomedular
Asociado a altas tasas de unin y bajas tasas decomplicaciones
Cosas a decidir
Clavo antergrado o retrgrado
Fresado o no fresado
Bloqueo del clavoPosicionamiento del paciente
Punto de entrada del clavo
Gold standard: clavo antergrado,fresado y bloqueado esttico
C l i
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Caso clnicoDg: fractura de fmur diafisiario derecho
Evaluado nuevamente
Paciente estable
Se decide poner un clavo endomedularCmo ponemos el clavo endomedular?
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ManejoClavo endomedular antergrado
Unin mayor al 95-99%
Infecciones menores al 1%
Punto de entrada extrarticular
Trocantrico
Piriforme
Carga inmediata a tolerancia
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Mesa puede ser ortopdica o con traccin
Mesa ortopdica y traccin manual reduce riesgode malrotacin mayor a 10 con RR de 0,77 y NNTde 4,6, tiempo operatorio en 20 minutos.
Sin diferencia en prdida de sangre ni en resultadofuncional
Mesa ortopdica facilita manejo de pacientespolitraumatizados que requieren otras cirugas
Reduccin y comprobacin bajo rayosCampos estrilesIncisin 5-12 cms proximal a trocnter mayor
ManejoClavo endomedular antergrado
Stephen DJG, Kreder HJ, Schemitsch EH, Conlan LB, Wild L, McKeJBone Joint Surg Am
5
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ManejoClavo endomedular antergrado
Fosa piriforme
Colinear al eje del fmur
Reduce riesgo de conminucin de la fractura,malalineamiento en varo y riesgo de estallarla cortical medial
Trocnter mayorMs fcil obtener el punto de entrada,especialmente en obesos, por ser mssuperficial
Menores tiempos quirrgicos y de exposicina rayos Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K,
Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, ChrisRicci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D,
5
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ManejoClavo endomedular antergrado
Fosa piriforme
Colinear al eje del fmur
Reduce riesgo de conminucin de la fractura,malalineamiento en varo y riesgo de estallarla cortical medial
Trocnter mayorMs fcil obtener el punto de entrada,especialmente en obesos, por ser mssuperficial
Menores tiempos quirrgicos y de exposicina rayos Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K,
Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, ChrisRicci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D,
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ManejoClavo endomedular antergrado
Fosa piriforme
Colinear al eje del fmur
Reduce riesgo de conminucin de la fractura,malalineamiento en varo y riesgo de estallarla cortical medial
Trocnter mayorMs fcil obtener el punto de entrada,especialmente en obesos, por ser mssuperficial
Menores tiempos quirrgicos y de exposicina rayos Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K,
Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, ChrisRicci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D,
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ManejoClavo endomedular antergrado
Fosa piriforme
Colinear al eje del fmur
Reduce riesgo de conminucin de la fractura,malalineamiento en varo y riesgo de estallarla cortical medial
Trocnter mayorMs fcil obtener el punto de entrada,especialmente en obesos, por ser mssuperficial
Menores tiempos quirrgicos y de exposicina rayos Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K,
Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, ChrisRicci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D,
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ManejoClavo endomedular antergrado
Fosa piriforme
Colinear al eje del fmur
Reduce riesgo de conminucin de la fractura,malalineamiento en varo y riesgo de estallarla cortical medial
Trocnter mayorMs fcil obtener el punto de entrada,especialmente en obesos, por ser mssuperficial
Menores tiempos quirrgicos y de exposicina rayos Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K,
Starr AJ, Hay MT, Reinert CM, Borer DS, ChrisRicci WM, Devinney S, Haidukewych G, Herscovici D,
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ManejoClavo endomedular antergrado
Introduccin de gua 2,8 mm en posicincentro-centro, comprobadaradiogrficamente.
Reduccin y paso de la gua por el foco, hasta5 mm proximal al surco intercondleo.
FresadoHasta 1 mm ms que el dimetro medidodel clavo
Si se utiliza no fresado, no se necesita gua
5
M j
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ManejoClavo endomedular antergrado
Luego de dejar el clavo en posicin, seinstalan los tornillos de bloqueo esttico
Primero los proximales, luego los distales
Proximales se instalan con la gua delmango
Distales a mano libre
Se puede comprimir el foco si es necesario
Bloqueo esttico: 98% unin, carga a tolerancia.Tiempo a unin 19 a 24 semanas. Sin riesgo deacortamiento y rotacin descrito en dinmicos
5
M j
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ManejoClavo endomedular retrgrado
Punto de entrada ms fcil, especialmente enobsesos, pero intrarticular
Lnea de Blumensaat, 1 cm anterior a LCP
Permite resolucin de fracturas ipsilaterales
Clavo debe quedar en hueso subcondral
Se fija y bloquea primero el segmento distal,luego el proximal
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M j
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ManejoClavo endomedular retrgrado
Clavos retrgrados fresadosTasas de unin, malalineamiento axial y rotacionalsimilares a antergrados
94,2% de unin, con tiempo medio de consolidacin de3,2 + 0,4 meses
Sin diferencias de tiempo quirrgico y exposicin a rayosen pacientes obesos
Papadokostakis G, Papakostidis C, Dimitriou R, Giannoudis P V. Injury. 2005Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, Herscovici D, DiPasquale T, Sanders R.JOrthop Trauma 2001
Tornetta P, Tiburzi D.JBone Joint Surg Br2000Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A.JOrthop Trauma2000
Tucker MC, Schwappach JR, Leighton RK, Coupe K, Ricci WM.JOrthop Trauma. 2007
5
M j
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ManejoFresar o no fresar?
Muy relacionado a controversia de early totalcare versus damage contro
Pape et al, 1993
Clavo endomedular fresado precoz aumenta riesgo de SDRA enpacientes con dao torcico asociado
Estudios animales y otros ecogrficos han evidencia aumento de presinendomedular y embolas durante el fresado e insercin del clavo
Fresado oblitera circulacin endostal y puede producir necrosis trmica
Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H.JTrauma.1993
Pape HC, Dwenger A, Regel G, Schweitzer G, Jonas M, Remmers D, et al.JTrauma.Duwelius PJ, Huckfeldt R, Mullins RJ, Shiota T, Woll TS, Lindsey KH, et al.JBone Joint Surg Am.
5
M j
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ManejoFresar o no fresar?
Resultados de Pape no han podido reproducirse
Embolas solo tienen efecto transitorio en desarrollo de unSDRA y compromiso pulmonar
Determinante de complicaciones pulmonares es el traumatorcico, no el clavo endomedular
Grado de embolizacin es similar entreFresados y no fresados
Clavo fresado y placaSindiferenciaenmortalidad,SDRA,TEPnifallamultiorgnica
Brumback RJ, VirkusBhandari M, Guyatt GH, Tong D, Adili A, Shaug
Bone LB, Anders MJ, Rohrbacher BJ. Clin Orthop R
Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, Brumback RJ, McCarthy ML, Burgess AR, eTornetta P, T
Anwar IA, Battistella FD, Neiman R, Olson SA, Chapman MW, MoehringCanadian Orthopaedic Trauma
5
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ManejoFresar o no fresar?
Tornetta P, TAnwar IA, Battistella FD, Neiman R, Olson SA, Chapman MW, Moehring
Canadian Orthopaedic Trauma
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Manejo
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ManejoFresar o no fresar?
En animales se ha vistoMayor aumento de presin es con aperturadel canal, seguido de la insercin del clavoSin diferencias en clavo fresado o no fresadoLeveaumentotransitorioderesistenciavascularpulmonarenfresados
Sin diferencias entre ovejas con y sin dao
pulmonar
Mayor extravasacin de grasa es coninsercin del clavo, no dependiente de lapresin
DuweliusPJ, Huckfeldt R, Mullins RJ, Shiota T, Woll TS, Lindsey KH, et al.JBone Joint Surg Am 1997
Wozasek GE, Simon P, Redl H, Schlag G.JTrauma1994
5
Manejo
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ManejoFresar o no fresar?
Permite insercin de un clavo de mayor dimetro,con fuerzas distribuidas a lo largo del canal
Remanente seo acta como osteoinductor yosteoconductor
Clavos fresados versus no fresados
Tiempo de consolidacin menor: RR 0,19 (CI 95%0,05-0,71), 19 semanas en fresados
13,4% menos retardo de consolidacin: NNT 7
6,2% menos de unin: NNT 16
Tiempo quirrgico, transfusin y complicacionespulmonares similares
Giannoudis P V, Furlong AJ, MacdoClatworthy MG, Clark DI, Gray DH, Har
Tornetta P, Selvakumar K, Saw KY, Fa
Canadian Orthopaedic Traum
5
Manejo
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ManejoPlaca
Uso principalmente durante 1960 a 1980,difundido por la AO, actualmente en disminucin
Muy dependiente de la experiencia quirrgica
Uso de sistemas mnimamente invasivos hanpermitido mejorar los resultados, especialmenteen fracturas ms distales
Syed AA, Agarwal M, Giannoudis P V, Matthews SJE, Smith RM. Injury 2004Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA.JOrthop Trauma. 2004
OToole R V, Gobezie R, Hwang R, Chandler AR, Smith RM, Estok DM, et al. Clin Orthop Relat Res2006
Indicaciones relativas: pacientes que no pueden recibir radiacin, fracturcon compromiso vascular, canal endomedular angosto, fracturas ipsilater
femoral, fractura adyacente a una no unin, paciente con implante previo
5
Manejo
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ManejoPlaca
2 trabajos, seguimiento de al menos un ao
La mitad con trauma craneano
Sin diferencias entre ambas
Cohortes de pacientes con placaAlta tasa de complicaciones
2-5% infeccin
6-10% de falla de implante
19% de retardo de consolidacin
Varjonen L, Majola A, Vainionp S, Bstman O, Rokkanen P.AnnChir Gynaecol1990Bhandari M, Guyatt GH, Khera V, Kulkarni A V, Sprague S, Schemitsch EH. Clin Orthop
Relat Res. 2003
Placa versus clavo endomedular
Canale ST, Beaty JH. Elsevier/Mosby; 2013
5
Manejo
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ManejoFijacin externa
Rol limitado como tratamiento definitivoPuede ser alternativa en pacientes confsis abiertas
Generalmente se usa de forma transitoria
Se debe intentar un constructo lo ms
estable posible, siendo preponderanteslas condiciones sistmicas
Buscar alineacin y estabilidad
Evitar mltiples intentos
5
Manejo
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ManejoFijacin externa
Pins de 5-6 mm, roscados. Constructo estable
De lateral a medial
Zona segura: anterolateral
Si se necesita, dirigir a cuello y cabeza
5
Manejo
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ManejoFijacin externa
Conversin a clavo endomedularSe retira el fijador, se asea las zonas delos pins y luego se instala el clavo
Se realiza cuando la condicin delpaciente lo permite
Usualmente 5 das
Intentar que sea antes de 2 semanasRiesgodeinfeccinaumentasustancialmente
5
Manejo
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ManejoFijacin externa
Fijacin externa versus CEM, retrospectivoFracturas cerradas y expuestascomplejas
Pacientes con fijador tenan msfracturas expuestas IIIB y IIIC
Pacientes con CEM tenan ms cerradas
o expuestas hasta IIIAComplicaciones
Infeccin de los pins es lo ms frecuente0-14%
Murphy CP, DAmbrosia RD, Dabezies EJ, Acker JH, Shoji H, C
Con CEM
Mejor ROM de la rodilla Menos acortamiento (4 Menos tasa de reopera
Menos infeccin (3% vs Menos osteomielitis (1%
5
Manejo
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ManejoFracturas expuestas
Riesgo de inf
Tipo I: 0
Tipo II: 2
Tipo III: 10
Cefalosp+ Penicili
Cefalosp
No olvidar vacunacin antitetnica
5
Manejo
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Debridacin y aseo quirrgico precozTiempo transcurrido a debridacin (hasta 13 hrs) no afecta riesgo de in
Factor de riesgo ms importante de infeccin es severidad de la fractur
ManejoFracturas expuestas
I, II, IIIA
Fijacin interna y cierre primarioGeneralmente se realiza aseo quirrgicoy enclavijamiento endomedularNo unin 3% - 5% / Infeccin 3% - 5%
Lhowe DW, Hansen ST.JBoneJointSurg Am. 1988Brumback RJ, Ellison PS, Poka A, Lakatos R, Bathon GH, Burgess AR.
JBone Joint Surg Am1989
IIIB, IIIC
Fijacin externa y conversincuando canal est suficienteaseado.Rara vez la cobertura es probextensa capa muscular cobeAseo seriado cada 24 48 ho
Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, Na
Harley BJ, Beaupre LA, Jones
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ComplicacionesNo unin
Falla del implanteInfeccin
6
ComplicacionesDolor persisteclnica ms fr
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Raras con el uso de clavos endomedulares (3-5%)Asociado a Dao importante de partes blandas y vasculatura
Uso de AINEs en postoperatorio, especialmente si > a
ComplicacionesNo unin
Asptica
DinamizacinRecambio de clavo endomedularPlaca ms injerto
Sptica
Debridacin y manejo con aFijacin transitoria o definit
OR de 10,74 (CI 95% 3,55 33,23, p= 0Giannoudis P V., MacDonald DA, Matthews SJ,
6
ComplicacionesDolor persisteclnica ms fr
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Dinamizacin:
Retiro del tornillo de bloqueo esttico,permite compresin del foco.
Solo el 50% - 58% va a consolidacin
No uniones atrficas de Winquist III-IV nodeben ser dinamizadasAltoriesgodecolapso,acortamientoyrotacin(OR70,CI95%2.51998)
ComplicacionesNo unin
Asptica
Browner B, Levine A, Jupiter J, Trafton P, Krettek C. Elsevier Health Sciences; 2009
Wu C-C. T.JTraumaAcuteCareSurg. 1997
Papakostidis C, Psyllakis I, Vardakas D, Grestas A, Giannoudis P V. Injury 2011
6
ComplicacionesDolor persisteclnica ms fr
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Recambio de clavo endomedular
Retiro del clavo, fresado e insercin de nuevoclavo de mayor dimetro
Elemento central es fresado
Tcnica de eleccin para no unionesaspticas, consolida el 96%
ComplicacionesNo unin
Asptica
Webb LX, Winquist RA, Hansen ST. Clin Orthop Relat Res. 1986
Tcnica de eleccin
6
ComplicacionesDolor persisteclnica ms fr
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Placa e injerto
Rol muy menor
til en pacientes con clavoretrgrado en que se quiere evitarnuevo trauma a la rodilla21/23consolidaronalas12semanas
Se puede utilizar injerto al cambiarel clavo o al dinamizarlo
ComplicacionesNo unin
Asptica
Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR.JOrthop Trauma. 2001
6
ComplicacionesDolor persisteclnica ms fr
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Debridacin y manejo con antibiticos
Fresas mltiples para remover membrana yuna pequea capa de hueso, seguido delavado profuso del canal
Luego se estabiliza
Clavo endomedular rgidoFijacin externa
Dao de partes blandas puede ser elprincipal factor que comprometapronstico
ComplicacionesNo unin
Sptica
6
Complicaciones
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Falla ms comn son los tornillos debloqueo rotos o doblados
Se asocian a otras complicaciones,especialmente malunion y no unin
Falla del clavo refleja acto del pacienteinadecuado o implante muy delgado
Puede ser necesario retirarlo, inclusomediante osteotoma del fmur
ComplicacionesFalla del implante
6
Complicaciones
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Ocurre en menos del 1% de las cerradasEn expuestas, riesgo de 2% a 5%
Suficientemente bajo en I a IIIA como parapermitir clavo endomedular inmediato
Tratamiento consiste en
Debridacin, antibiticos y aseoFoco de fractura suele ser lugar de infeccin
Clavo endomedular puede actuar como fijadoro ser retirado e instalar fijador externo
ComplicacionesInfeccin
Cultivos y modifiantibiticos s
resultado
Se mantienen anti
al menos 6 semanaendovenosa, para
a va oral hasta
6
Complicaciones
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Malunin
5 en eje coronal o sagital, usualmente en varo, rotacininterna y/o acortamientoIncidencia baj hasta 7%-11% con CEM
Puede ser corregida de forma precoz o, si posterior a launin, mediante osteotoma
Debilidad muscularMayor con uso de placaCon CEM, se lesiona aparato abductor83% tiene afectacin de funcin cuadricipital a 16 mesesMejora con CEM, no en aquellos con placa
ComplicacionesOtras
Wolinsky PR, McCarty E, Shyr Y, Johnson K.JTrauma. 1999
Mira AJ, Markley K, Greer RB.JBone JointBain GI, Zacest AC, Paterson DC, Middleton J, Pohl AP.JOrthop
Helmy N, Jando VT, Lu T, Chan H, OBrien PJ.JOrthopDanckwardt-Lilliestrm G, Sjgren S.ActaOrtho
Osificacin hetero
Sndrome
Lesin neurovasc
R
Conclusin
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Lesin importanrelativamente co
Su tratamiento gcon clavo endomantergrado, frebloqueado estt
Altas tasas de co
Consolidan entresemanas
Se asocian a mpor lo que objetser salvar la vida
7/21/2019 Fractura Diafisiaria de Femur
99/99
Gracias!
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