Fracaso renal agudo en la IHCA
José Luis Montero ÁlvarezSección de Hepatología
Hospital U. R. Sofía.Córdoba
Cirrosis hepáticaCompensada
DescompensadaAscitis, HD, encefalopatía, PBE, …
Compensada
Trasplante
Muerte
IHCA
FMO
MuerteTrasplanteCompensada
DefiniciónPrevalenciaPatogenia
Factores riesgoTratamiento
…
Cirrosis descompensada e Insuficiencia hepática crónica agudizada
Jalan et al, J Hepatol, 2012
EEUU: ≈ 26.300 casos al añoMortalidad 53 %Gasto de 3 B $
8-10 % /año
Supv media 12 años
Supv media 2 años
H.U. Reina Sofía-Córdoba: 6 meses (2012-2013)
203 pacientes hospitalizados por cirrosis hepática
Criterios exclusión: estudio, VIH, CHC,paracentesis programadas, …
148 pacientes cirróticos ingresados por descompensación
SIN FO extrahepático CON FO extrahepático FO extrahepático durante evolución
72 (49 %) 44 (30 %) 32 (21 %)
76 (51 %)
Fallo renal: 36/76 (47 %)Mortalidad: 19/76 (24 %)
TOH: 7 (9 %)
UCI: 5 (6.5 %)Mort. 2/5
“Descompensación aguda del paciente cirrótico asociado a fallo orgánico y mortalidadalta (> 15 % - 28 días)”
EASL-CLIF Consortium. Moreau R et al, Gastroenterology, 2013
IHCA: definición
ü20-40 % de los pacientes cirróticos descompensados ingresados
üEtiología: etílica y vírica
üFactores precipitantes: alcohol, virus (Asia), infecciones, ? (20-50 %)
43 %55 %24 %
27 %16 %9 %
Hernaez R et al, Gut, 2017, 2017; 0: 1-13
IHCA: categorías y mortalidad
Moreau R et al, Gastroenterology, 2013Hernaez R et al, Gut, 2017
1
2
3
IHCA: CLIF-C score
CLIF-C ACLF: 10 x (0.33 x CLIF-C + 0.04 x edad + 0.63 x ln (leucocitos) – 2)http://www.clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx
Jalan R et al, J Hepatol, 2014
IHCA: CLIF-C score
CLIF-C ACLF: 10 x (0.33 x CLIF-C + 0.04 x edad + 0.63 x ln (leucocitos) – 2)http://www.clifresearch.com/ToolsCalculators.aspx
Jalan R et al, J Hepatol, 2014
IHCA: Tratamiento
Tratamiento médico de soporte (UCI ?)Factores desencadenantes: infección, hemorragia, etilismo, tóxicos, …Tratamiento fracaso renal (Terlipresina, Albúmina, …)Soporte respiratorio (ventilación mecánica)Soporte circulatorio (vasopresores)
Soporte hepático extracorpóreo (MARS, Prometheus, VTI-ELAD, …)
Trasplante hepático (escasa aplicabilidad)
IHCA: Trasplante hepático
Insuficiencia renal aguda en la cirrosis
ü20-50 % de los pacientes cirróticos hospitalizados
ü20-40 % SHR (cirrosis de 1-5 años de evolución)
üMortalidad > 50 %
ü60 % factores pre-renales (hipovolemia, hipoperfusión, …)
ü30 % factores renales (NTA, GN, nefritis)
ü< 10 %: obstructivos
üFO principal de la IHCA
üFO más precoz en la IHCA
üMortalidad
Insuficiencia renal aguda (AKI) en la IHCA
Insuficiencia renal aguda (AKI) en la cirrosis
Bellomo R et al, Intensive Care Med, 2004Metha RL et al, Crit Care, 2007
Khwaja A et al, Nephron Clin Pract, 2012Angeli P et al, J Hepatol, 2015
Insuficiencia renal aguda en la cirrosis
AKI: manejo clínico
SHR: criterios diagnósticos
N-GAL, KIM-1, IL-18, L-FABP, …
Angeli P et al, Gut, 2015
SHR: Tratamiento
Durand F et al, Am J Kidney Dis, 2016
Terlipresina: 1-2 mg/4-6 h iv Albúmina: 1 g/KP/d + 20-50 g/d
Objetivo: PAM > 10 mm Hg PVC 10-15 cm H20
Respuesta en 40-50 %Recurrencia 50 %
Impacto en supervivencia?Complicaciones isquémicas: 6 %
Alternativas: TIPS, terapia de soporte renal, …
Gifford FJ et al, Aliment Pharmacol Ther, 2017 (doi:10.111/apt.13912
Gifford FJ et al, Alimen Pharmacol Ther, 2017 (doi:10.111/apt.13912
Terlipresina + Albúmina es superior a albúmina en revertir el SHR1 RR 2.54 (CI 95 %: 1.51-4.26)
Terlipresina es superior en términos de supervivenciaRR: 0.79 (CI 95 %: 0.61-1.01)
Riesgo significativo de EA con TerlipresinaRR:4.32 (CI 95%: 0.75-24.86)
Noradrenalina?
SHR: Tratamiento
SHR 1
Posible candidato Tx No candidato Tx
Estudio pretrasplante
Tratamiento?edad, comorbilidad,
GC< 1,5l/m/m2Crea > 5Bi > 10Dia 3-7
Contraindicaciones Terlipresina
SI NO
Terapia soporte renalHipervolemia
HiperKAcidosis
…
Terlipresina + AlbúminaMejoría
SI
NO
Resolución ó Tx
ü La IHCA es un síndrome distinto a la cirrosis descompensada, de alta prevalencia entre los pacientes cirróticos ingresados y con alta mortalidad
ü Es clave la identificación precoz de los pacientes cirróticos con posible evolución a IHCA
ü El mejor tratamiento es el trasplante hepático, pero la pérdida de enfermos en lista activa es muy alta
ü El fracaso renal agudo es frecuente en la cirrosis y de mal pronóstico
ü La creatinina sigue siendo el parámetro más útil para el diagnóstico
ü Los cambios en la definición del SHR permiten el diagnóstico y tratamiento más precoz
ü El tratamiento del SHR se basa en la administración de vasocontrictores y albúmina pero con resultados subóptimos
Resumen
¡Gracias!
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