Hoja1CODIGO: FOR-SST-020EXPALSA EXPORTADORA DE ALIMENTOS S.A.DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOPermiso N:PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

GENERALIDADESDEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:RESPONABLE DE EJECUCION:LUGAR DE TRABAJO:EQUIPO O MAQUINARIA:ACTIVIDAD A REALIZAR:EMITIDO POR:

PREPARACIN PARA EL TRABAJO(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)LOS FACTORES METEOROLGICOS PERMITEN REALIZAR EL TRABAJOLA ILUMINACIN DEL REA DE TRABAJO ES ADECUADAPROTECCIN ANTICADAS CON FICHA TCNICA DE EPP/EPI APROBADA.LA INSTALACIN Y EQUIPOS ELCTRICOS SON ANTIEXPLOSIVOSLOS PUNTOS DE SUJECIN DE LOS ELEMENTOS ANTICADAS SON FIRMESHERRAMIENTAS: ESTN EN CONDICIONES Y ACORDES A LA TAREA.ANDAMIOS CONSTRUDOS SEGN PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO 2393ESTN COLOCADAS LAS BARRERAS FSICAS Y/O SEALIZACINESCALERAS CONSTRUDAS SEGN PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO 2393ESTA LIMITADO EL ACCESO DE PERSONAS AL REA DE TRABAJOELEMENTOS DE IZAJE CUMPLEN PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO 2393

DOCUMENTACIN ADJUNTA Y OTROS PERMISOS VINCULADOS CON ESTE TRABAJO(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)ESPACIOS CONFINADOSEXCAVACIONESPROCEDIMIENTOS / INSTRUCTIVOSFRIO / CALIENTEELCTRICOANALISIS DE RIESGO OCUPACIONAL

EQUIPO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)CASCOANTEOJOS (PROTECTORES)PROTECCION AUDITIVAEQUIPO DE RESP. AUTOCONTENIDOANTIPARRASCUERDAS SALVAVIDASPROTECTOR BUCONASALOTROS:ARNES DE SEGURIDADGUANTESGUANTES DIELCTRICOSBOTINESPROTECTOR FACIALMASCARA CON FILTRO

PERSONAS EJECUTORAS DEL TRABAJONOMBRE Y APELLIDOSN CEDULAFIRMA

FIRMAS EMISION DEL PERMISO E INICIACIN DEL TRABAJO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO.RECEPTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.FECHA (dd/mm/aa)VALIDEZFIRMA DEL RECEPTOR (Ejecutor del trabajo)FIRMA DEL SUPERVISOR (Jefe del rea involucrada)FIRMA DEL EMISOR (Jefe de Seguridad Industrial)DESDE (hora)HASTA (hora)

FIRMAS CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:SUPERVISOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO.EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO.EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALESEL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS.EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS.SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS NORMAS DE SEGURIDAD.ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES.ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES.EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE

NOMBRE, FIRMA Y C.I DEL EJECUTORNOMBRE, FIRMA Y C.I. DEL SUPERVISORNOMBRE, FIRMA Y C.I. DEL EMISOR

ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ

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