For-sst-020 Permiso de Trabajo en Altura
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EXPALSA EXPORTADORA DE ALIMENTO DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL T PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA GENERALIDADES DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: RESPONABLE DE EJECUCION: LUGAR DE TRABAJO: EQUIPO O MAQUINARIA: ACTIVIDAD A REALIZAR: EMITIDO POR: PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO LOS FACTORES METEOROLÓGICOS PERMITEN REALIZAR EL TRABAJO LA ILUMINACIÓN DEL ÁREA DE TRABAJ PROTECCIÓN ANTICAÍDAS CON FICHA TÉCNICA DE EPP/EPI APROBADA. LA INSTALACIÓN Y EQUIPOS ELÉCTRIC LOS PUNTOS DE SUJECIÓN DE LOS ELEMENTOS ANTICAÍDAS SON FIRMES HERRAMIENTAS: ESTÁN EN CONDICION ANDAMIOS CONSTRUÍDOS SEG!N PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO "#$# ESTÁN COLOCADAS LAS BARRERAS FÍSI ESCALERAS CONSTRUÍDAS SEG!N PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO "#$# ESTA LIMITADO EL ACCESO DE PERSON ELEMENTOS DE IZAJE CUMPLEN PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO "#$# DOCUMENTACIÓN ADJUNTA Y OTROS PERMISOS VINCULADOS CON ESTE TRABAJO ESPACIOS CONFINADOS ECAVACIONES PROCEDIMIEN FRIO/CALIENTE ELÉCTRICO ANALISIS DE EQUIPO Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS CASCO ANTEOJOS &PROTECTORES' PROTECCION AUDITIVA ANTIPARRAS CUERDAS SALVAVIDAS PROTECTOR BUCONASAL ARNES DE SEGURIDAD GUANTES GUANTES DIELÉCTRICOS BOTINES PROTECTOR FACIAL MASCARA CON FILTRO PERSONAS EJECUTORAS DEL TRABAJO NOMBRE Y APELLIDOS N( CEDULA FIRMAS EMISION DEL PERMISO E INICIACIÓN DEL TRABAJO VALIDEZ FIRMAS CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO. EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO. EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOC PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO. RECEPTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOC EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR. FECHA &))/**/++' FIRMA DEL RECEPTOR &E,- 012 )-3 02+4+,1' FIRMA DEL SUPERVISOR &J-5- )-3 62-+ 78913 2+)+' DESDE & 12+' HASTA & 12+' EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE: SUPERVISOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE: EMISO EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS. EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS. ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES. ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES.
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formato en el cual el departamento de seguridad y salud ocupacional podrá ejecutar la supervisión formal de la ejecución de un trabajo
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Hoja1CODIGO: FOR-SST-020EXPALSA EXPORTADORA DE ALIMENTOS S.A.DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOPermiso N:PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA
GENERALIDADESDEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:RESPONABLE DE EJECUCION:LUGAR DE TRABAJO:EQUIPO O MAQUINARIA:ACTIVIDAD A REALIZAR:EMITIDO POR:
PREPARACIN PARA EL TRABAJO(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)LOS FACTORES METEOROLGICOS PERMITEN REALIZAR EL TRABAJOLA ILUMINACIN DEL REA DE TRABAJO ES ADECUADAPROTECCIN ANTICADAS CON FICHA TCNICA DE EPP/EPI APROBADA.LA INSTALACIN Y EQUIPOS ELCTRICOS SON ANTIEXPLOSIVOSLOS PUNTOS DE SUJECIN DE LOS ELEMENTOS ANTICADAS SON FIRMESHERRAMIENTAS: ESTN EN CONDICIONES Y ACORDES A LA TAREA.ANDAMIOS CONSTRUDOS SEGN PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO 2393ESTN COLOCADAS LAS BARRERAS FSICAS Y/O SEALIZACINESCALERAS CONSTRUDAS SEGN PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO 2393ESTA LIMITADO EL ACCESO DE PERSONAS AL REA DE TRABAJOELEMENTOS DE IZAJE CUMPLEN PROCEDIMIENTO Y/O DECRETO 2393
DOCUMENTACIN ADJUNTA Y OTROS PERMISOS VINCULADOS CON ESTE TRABAJO(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)ESPACIOS CONFINADOSEXCAVACIONESPROCEDIMIENTOS / INSTRUCTIVOSFRIO / CALIENTEELCTRICOANALISIS DE RIESGO OCUPACIONAL
EQUIPO Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)CASCOANTEOJOS (PROTECTORES)PROTECCION AUDITIVAEQUIPO DE RESP. AUTOCONTENIDOANTIPARRASCUERDAS SALVAVIDASPROTECTOR BUCONASALOTROS:ARNES DE SEGURIDADGUANTESGUANTES DIELCTRICOSBOTINESPROTECTOR FACIALMASCARA CON FILTRO
PERSONAS EJECUTORAS DEL TRABAJONOMBRE Y APELLIDOSN CEDULAFIRMA
FIRMAS EMISION DEL PERMISO E INICIACIN DEL TRABAJO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO.RECEPTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.FECHA (dd/mm/aa)VALIDEZFIRMA DEL RECEPTOR (Ejecutor del trabajo)FIRMA DEL SUPERVISOR (Jefe del rea involucrada)FIRMA DEL EMISOR (Jefe de Seguridad Industrial)DESDE (hora)HASTA (hora)
FIRMAS CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:SUPERVISOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO.EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO.EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALESEL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS.EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS.SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS NORMAS DE SEGURIDAD.ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES.ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES.EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE
NOMBRE, FIRMA Y C.I DEL EJECUTORNOMBRE, FIRMA Y C.I. DEL SUPERVISORNOMBRE, FIRMA Y C.I. DEL EMISOR
ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
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