FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE
FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE
Talleres de Rplica de capacitacin para el Fortalecimiento de Competencias TIC dirigido a docentes
de las IIEE de las DRE/UGEL, en el uso y apropiacin del Sistema Digital para el Aprendizaje PEREDUCA
LUGAR Y FECHA DEL TALLER: I. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
N DNIN Ubigeo del DNI
Cdigo modular
Lugar de NacimientoFecha de Nacimiento
Domicilio de Residencia
/Av./Calle/Jr./Mz//N/Lt
Urbanizacin/AA.HH/Asoc.ViviendaDistrito
ProvinciaRegin
Telfono FijoTelfono Referencia
CelularRPMRPC
Correo electrnico activoContrasea
Especialidad en la que se form el participante
II. DATOS LABORALES
Institucin Educativa o Laboral
Cdigo Modular de la IE o Laboral
Ubicacin de la Institucin Educativa o Laboral.
/Av./Calle/Jr./Mz//N/Lt/
Urbanizacin/AA.HH/Asoc.ViviendaDistrito
ProvinciaUGELDRE
Cargo LaboralDocente de Aula MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Docente Por Horas MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Docente del AIP/CRT MACROBUTTON OpcionesNotas ( )
Director MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Sub Director MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Coordinador( )
Especialista MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Estudiante MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Otro MACROBUTTON OpcionesNotas ( )
Nivel Educativo Inicial MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Primaria MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Secundaria MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Superior MACROBUTTON OpcionesNotas ( )
Situacin LaboralNombrado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Contratado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )Destacado MACROBUTTON OpcionesNotas ( )
Fecha en la que ingreso a laborar en la IE
Director de la IE o Laboral
Declaro que la informacin proporcionada es veraz.
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Firma del Participante
DNI:
Formato DIGETE_DRE- 2013
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