PROVINCIA DE BUENOS AIRESDIRECCIÓN DE CULTURA Y EDUCACIÓNDIRECCIÓN PROVINCIAL DE GESTIÓN EDUCATIVAREGIÓN 10

“Plan Provincial de Finalización de Estudios Obligatorios”Año 2012 – Ficha de Inscripción N° _________

Fecha de inscripción: _____/_____/_____Plan en el que se inscribe:

Finalización del Nivel Sec. Volver a la Escuela

DATOS DEL ALUMNO:Apellido y Nombres:__________________________________DNI:__________________Domicilio: _________________ Telefono________________Mail: ___________________Localidad: _______________________Partido:__________________________________Fecha de Nacimiento: _____/_____/_____ Nacionalidad: ___________________________

DATOS DE ESCUELA DE ORIGEN (la última en que cursó sus estudios)Escuela_____________________Localidad________________Provincia_______________Dirección_________________Año de egreso:______Res. del Plan de Estudios: __________ (secundaria media / técnica / Agraria / polimodal / adultos)

MATERIAS ADEUDADAS. (Escribir el nombre de la materia y año tal como figura en la constancia)N° de Orden Materia/Espacio Año

Académico

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DOCUMENTACIÓN PRESENTADA: (Esta inscripción quedará PENDIENTE, si falta la documentación requerida)

Fotocopia de DNI (SI/NO). Constancia de la Escuela con Denominación del Plan y Nº de Resolución o Título Analítico

Incompleto: (SI/NO).

FIRMA DEL ALUMNO ACLARACIÓN DE FIRMA