FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno  

NOMBRES  

DNI  

Fecha de nacimiento:

Domicilio del Participante

Calle, Jr, Av/N° Distrito:Provincia: Departamento:

Teléfono Fijo del Participante  

Teléfono Celular del Participante

Correo Electrónico  

Especialidad  

Situación Laboral (Contratado, Nombrado, Nombrado - Destacado)

 

Cargo que desempeña en la IE (Docente de aula / Director)

 

Nivel en que trabaja (Inicial - Primaria - Secundaria - Superior)

 Inicial Primaria Secundaria Superior

Institución Educativa donde labora  

UGEL / DRE a la que pertenece la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante

Dirección de la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante

Calle, Jr, Av/N° Distrito:Provincia:Departamento:

Teléfono de la Institución Educativa

Me matriculo en:

CURSO (Elija uno o dos cursos)

FECHA Y NUMERO DE OPERACIÓN (Banco de la Nación. Cta en Soles:

04-032-373793)