Ficha de ingreso pacientes En FUNTER estamos para servirte Campaa Movmonos Sin Lmites Ingresa la siguiente informacin para poderte gestionar tu silla de ruedas

Nombre del Paciente:Empresa que lo refiere:Puesto Laboral:DUI:Tipo de discapacidad:Fecha de Nacimiento:Direccin:

Telfonos:Nombre del padre y Madre:DUI del padre y madre:Presenta tu DUI fsicoCualquier informacin adicional comunicate atencionteleton@funter.org.sv 2505-6881Espacio a llenar por FUNTER

Evaluacin FsicaNombre del terapista:Diagnstico:Recomendacin:

Fecha de Entrega:Tipo de silla: