”Fenotipos en HTA" Dr. Marcelo Orías
Jefe, Servicio de Nefrología Sanatorio Allende Córdoba, Argentina
Instructor Clínico de Universidad Yale
Profesor Adjunto Medicina Interna, UNC
Vicepresidente, World Hypertension League
Pablo tiene 17 años PA 148/80 FC 72 IMC 24 K 4,2 gluc 82 LDL 120 HDL 50 TG 200
José tiene 22 años PA 130/100 FC 98 IMC 25 K 3,6 gluc 72 LDL 100 HDL 50 TG 130
María tiene 23 años PA 130/98 FC 74 IMC 30 K 5,0 gluc 100 LDL 150 HDL 36 TG 200
1) ¿Estos pacientes, son hipertensos?
2) ¿Cuán común es HTA en jóvenes? 3) ¿Qué es más común, HTA primaria o
secundaria en este grupo etáreo?
HTAes=o>140y/o90mmHg
Estudio de Veteranos
JAMA 1967; 202:1028-1034 JAMA 1970; 213:1143-1152
Estudio HOT
≤ 90 mm Hg
≤ 85 mm Hg
≤ 80 mm Hg
ASA
placebo
placebo
placebo
ASA
ASA
The Lancet 1998; Vol 351:1755-1762
Major CV events in relation to target blood pressure groups
Events No. of Events/1000 p-value Comparison Relative 95% CI events patient years for trend risk
Major CV events
≤ 90 mm Hg 232 9.9 90 vs. 85 0.99 0.83 - 1.19
≤ 85 mm Hg 234 10.0 85 vs. 80 1.08 0.89 - 1.29
≤ 80 mm Hg 217 9.3 0.50 90 vs. 80 1.07 0.89 - 1.28
The Lancet 1998; Vol 351:1755-1762
HOT Study
PAD90
Eventos
¿HastadondetratarHTAprevia?
Eventos Eventos
PAD129
PAD85 PAD80
HOT
VETERANOS
SPRINT < 120 PAS
Estudios tratamiento con puntos finales duros en pacientes jóvenes
No hay, ni habrá pronto
120/70130/80
140/90
Eventos
¿CuándocomenzaratratarHTA?
Eventos Eventos
TROPHY PHARAO
Grebla R et al Journal of Hypertension 2010, 28:15–23
Prevalencia de subtipos de HTA en jóvenes
%DEHIPERTENSIONPOREDADYSEXON:10415
ARGENTINEBLOODPRESSURESTUDY;LimanskiR;FaríasJ,CameraMI.PrevalenceofArterialHypertensioninArgentina.JHypertens(Abst)1992,10(Supl.4):S94.
Gentileza Dr Nannini
NIÑOS ADOLESCENTES
85 % HIPERTENSION
PRIMARIA 15-30 %
HIPERTENSION
SECUNDARIA 70-85 % 15 %
Etiología Hipertensión en Pediatría
Hasta 11 años 12-17 años
Etiología
HipertensiónEsencial90–95%
HipertensiónSecundaria5-10%
A pesar de todos los años de investigación en HTA,
más del 90 % de hipertensos son esenciales
Esencialmente no sabemos porque son hipertensos
VOLUMEN PLASMA
RVP
OC
Regulación de la Presión Arterial
Renina Angiotensina
Factor Sodio
Sistema Simpático
Fisiopatología de HTA
mm
ol /
ml
ANGIOTENSINA II
Age 10 30 50 70
10
20
30
40
. . . .
. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
r = - 0,57; p < 0,001
Swales JD. Renin angiotensin aldosterone system in HTN
ARP
mm
ol /
ml
1
2
3 . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
r = - 0,39; p < 0,001
Age 10 30 50 70
Cambios en la actividad de renina plasmatica y angiotensina II con la edad
¿Cuántos fenotipos en hipertensión esencial conoce?
1) Sindrome Metabólico 2) HTA sal sensible
3) Hipertensión Sistólica Aislada 4) PA elevada en ergometrías 5) HTA de guardapolvo blanco 6) ……
Edad
Masa corporal
Gen I
Factores que influyen en la PA
Gen III Gen II
Sexo Presión Arterial
Medio ambiente
Etiología hipertensión arterial
Ambientales
Genéticos
¿Cómo interactúan ambiente y genes?
Mani A et al. Science 2007; 315, 1278-1282.
Mani, A. et al. Science 315, 1278-1282 (2007).
De 58 miembros de una familia, 28 tuvieron un IAM antes de los 50 años (hombres) y de lo 55 (mujeres). En contraste los que no tuvieron EC murieron a los 81 años de promedio.
¿Relación génica frecuencia/potencia?
SINDROMES HIPERTENSIVOS MONOGENICOS
HIPERTENSION CON HIPOKALEMIA
Hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides
Enfermedad de Liddle Exceso aparente mineralocorticoides HTA Exacerbada en Embarazo
SINDROMES HIPERTENSIVOS MONOGENICOS
HIPERTENSION CON HIPERKALEMIA
Enfermedad de Gordon
OTROS
HTA y brachidactilia
La presión de pulso como fenotipo
De los pacientes hipertensos tres grupos se destacan habitualmente por su presión de pulso: Hipertensión sistólica aislada = presión pulso amplia
Ej: 160/88 Hipertensión diastólica aislada = presión pulso disminuída
Ej: 130/94 Los sisto-diastólicos son habitualmente una mezcla de hipertensos con presión de pulso amplia, normal y disminuída.
Ej: 164/92; 140/90; 140/100
<40 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Age (y)
17% 16% 16% 20% 20% 11%
Distribution of Hypertension Subtype in the untreated Hypertensive Population in NHANES III by Age
ISH (SBP >140 mm Hg and DBP <90 mm Hg) SDH (SBP >140 mm Hg and DBP>90 mm Hg) IDH (SBP <140 mm Hg and DBP >90 mm Hg)
0
20
40
60
80
100
Numbers at top of bars represent the overall percentage distribution of untreated hypertension by age.
Frequency of hypertension
subtypes in all untreated
hypertensives (%)
Franklin et al. Hypertension 2001;37: 869-874.
Hypertension 1999;34 :808-812.
HTA diastólica predominante
Combina IDH y SDH con presión de pulso estrecha Ej: 130/100 and 142/106.
Orias M et al Journal of Clinical Hypertension 2010; 12: 350-56
J Clin Hypertens (Greenwich). 2010;12:350–356.
Hypertension 2005;46:221-226
Hypertension 2005;46:221-226
Journal of Hypertension 2011, 29:1311–1319
Hypertension 1999;34 :808-812.
177 pacientes HTA
104 pacientes ≤ 50 años
46 pacientes PP ≤ 45
• MAPA • Hemodinamia no invasiva
Fenotipo PDH
Romero et al JASH 7(2) (2013) 157–162
n 46 n 15 n 16 n 15
Hiperdinámico vs vasotónico
Hiperdinámico vs vasotónico
Romero et al JASH 7(2) (2013) 157–162
FC similar con diferencias en el índice de volumen latido
Romero et al JASH 7(2) (2013) 157–162
5Hypertension.30(5):1267-1273,November1997.
Hiperdinámicos jóvenes hipertensos The Tecumseh Study
Romero et al JASH 7(2) (2013) 157–162
La presión diastólica no se correlaciona con la RVS
Hypertension 2005;46:221-226
Tabla II. Variables hemodinámicas en HPD según patrón hemodinámicos: Vasotónicos, Intermedios e Hiperdinámicos.
Vasotónicos Intermedios Hiperdinámicos ANOVA p
N= 29 29 30
Edad (años) 30,4 ± 6 28,4 ± 7 26,2 ± 7 NS
Sexo F n (%) 19 (65) 20 (70) 16 (53) NS
IMC (kg/m) 27,5 ± 5 26,8 ± 6 26 ± 5 NS
PASP(mmHg) 134 ± 8 138 ± 10 137 ± 9 NS
PADP (mmHg) 97,9 ± 7 100,6 ± 9 98,4 ± 7 NS
PASC (mmHg) 124 ± 8 128 ± 10 125 ± 9 NS
PADC (mmHg) 98,7 ±7 101,9 ± 10 99,6 ± 7 NS
IC (l/min/m2). 2,9 ± 0,3 3,5 ± 0,2 4,7 ± 0,6 < 0,001
RVP (dynas/s) 1559 ± 292 1364 ± 324 972 ± 168 #, *
VS (ml) 74,1 ± 15 84,5 ± 19 104,8 ± 29 #, *
FC (lat/min) 76,6 ± 13 76,9 ± 14 78,7 ± 9 NS
VOP (m/s) 7,1 ± 1,1 6,8 ± 0,9 6,6 ± 1 NS
Las p corresponden a valores obtenidos con ANOVA entre los diferentes grupos. * p < 0,05 para Intermedios vs Hiperdinámicos y # Vasotónicos vs Hiperdinámicos. El resto de los valores de p < 0,05 corresponde a diferencia entre los tres grupos. No publicado aún
No publicado aún
PAD no tiene correlación con RVP
15.868 ♂ y 11.213 ♀ de 18 a 49 años seguidos por 31 años
SDH SDH
DonaldM.Lloyd-Jones.JAmCollCardiol2015;65:327-335.
Mortality type Men Women
CVD 1.23 (1.03–1.46)
1.55 (1.18–2.05)
CHD 1.28 (1.04–1.58)
2.12 (1.49–3.01)
Stroke 1.08 (0.62–1.90)
1.46 (0.76–2.82)
Adjustedforraceandbaselineage,educaDon,bodymassindex,currentsmoking,totalcholesterol,anddiabetes.
AdjustedHazardRaWo(95%CI)forMortality,ISHvsOpWmal-NormalBloodPressure
Isolated Systolic Hypertension in Young and Middle-Aged Adults and 31-Year Risk for Cardiovascular Mortality.DonaldM.Lloyd-JonesJAmCollCardiol2015;65:327-335.hIp://www.medscape.com/viewarDcle/838941
En el largo plazo la hipertensión sistólica juvenil confiere mayor riesgo de mortalidad cardiovascular en mujeres que en varones
DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09516.
DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09516.
HARVEST (Hypertension Ambulatory Recording Venetia Study)
DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09516.
HARVEST (Hypertension Ambulatory Recording Venetia Study)
62 fatal and nonfatal MACE (5.5% among the men and 3.6% among the women
DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09516.
HARVEST (Hypertension Ambulatory Recording Venetia Study)
• “The best advice is to follow these individuals carefully, but not to start them precipitately on medication”.
• “Among younger and middle-aged adults, those with ISH were at higher relative risk for CVD and CHD mortality compared with those with optimal-normal BP over long-term follow-up”
IsolatedSystolicHypertensionintheYoungThomasG.PickeringhIp://www.medscape.com/viewarDcle/466913
IsolatedSystolicHypertensioninYoungandMiddle-AgedAdultsand31-YearRiskforCardiovascularMortality.DonaldM.Lloyd-JonesJAmCollCardiol2015;65:327-335
Pablo tiene 17 años PA 148/80 FC 72 IMC 24 K 4,2 gluc 82 LDL 120 HDL 50 TG 200
José tiene 22 años PA 130/100 FC 98 IMC 25 K 3,6 gluc 72 LDL 100 HDL 50 TG 130
María tiene 23 años PA 130/98 FC 74 IMC 30 K 5,0 gluc 100 LDL 150 HDL 36 TG 200
Resumen
No hay estudios de intervención en adultos jóvenes
No todos los hipertensos jóvenes son iguales La presión arterial periférica tiene límites, quizás
los patrones hemodinámicos tengan más sentido fisiopatológico.
En fenotipos de HTA, está todo por hacerse.
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