Real Federación Españolade Karate y D.A.www.rfek.es

INSCRIPCIÓN GALA 40 ANIVERSARIO RFEK y D.A.

1. DATOS DEL ASISTENTEAPELLIDOS NOMBRE

D.N.I. / N.I.E NACIONALIDAD

F.NACIMIENTO EDAD LUGAR

2. TIPO DE ASISTENCIAASISTE EN CALIDAD DE

GALARDONADOASISTENTE / ACOMPAÑANTE

GALARDON SOLICITADO COMO

TÉCNICO SELECCIONADOR NACIONALDEPORTISTA ORO SENIOR EUROPEO O MUNDIALCLUB ANTIGÜEDAD 30AÑOS O MASÁRBITRO INTERNACIONAL

3. DATOS DEL GALARDONADONº LICENCIA

ÚNICA FED. AUTONÓMICA

NOMBRE CLUB

KARATE KENPO KUNGFU NIHON TAIJITSU/TAIJITSU

LAS SOLICITUDES E INSCRIPCIONES JUNTO AL JUSTIFICANTE DEL PAGO DE LA CENA-GALA, SE TRAMITARÁN POR DUPLICADO A LAS FEDERACIONES AUTONÓMICAS Y A LA RFEK y DA AL CORREO ELECTRONICO : josemaria@rfek.esTODOS LOS ASPIRANTES A SER GALARDONADOS ENVIARAN SU SOLICITUD PARA LA COMPROBACIÓN DEL DAN CORRESPONDIENTE EN LA BASE DE DATOS DE LA RFEK. TODAS AQUELAS SOLICITUDES DONDE NO CONSTEN EN LA BASE DE DATOS DE A RFEK Y DA PODRÁN SER RECHAZADAS COMUNICÁNDOSE A LA FEDERACION AUTONÓMICA CORRESPONDIENTE.

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Miembro del Comité Olímpico Español

D/Dñº.___________________________________ ___

FIRMA DEL ASISTENTE