Download - Experiencias exitosas en el uso apropiado de antimicrobianos

Experiencias Exitosas en el Uso Apropiado de An2microbianos

Jose Yesid Rodriguez Quintero Infectólogia -‐ Medicina Interna

Hospital Rosario Pumarejo de Lopez 2012

Implicaciones de la resistencia an2microbiana

•  Problema mundial •  Impacto sobre la atención medica – Falla terapéuEca – > Estancia hospitalaria –  Ingreso a UCI – > Mortalidad

•  Impacto Económico – 4 billones de USD anuales

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77

Eras de la Medicina

AB

• Descubrimiento e introducción de los AB a la pracEca clínica • Reducción de mortalidad en infecciones graves: Choque sépEco

Crisis • Dificultades en la elecciones de AB en el manejo empírico de ciertas infecciones

Post-‐AB • Incremento en muertes en ptes con infecciones graves por ausencia de Ab efecEvos

Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-‐23

•  (Oct 2009-‐Oct 2010) 234 aislamientos de 7 insEtuciones de 3 nivel: 5 de Bogotá, 1 de Manizales y 1 de Valledupar.

•  2,5% de los aislamientos fueros Enterobacterias productoras de BLEE

Eras de la Medicina

AB

• Descubrimiento e introducción de los AB a la pracEca clínica • Reducción de mortalidad en infecciones graves: Choque sépEco

Crisis • Dificultades en la elecciones de AB en el manejo empírico de ciertas infecciones

Post-‐AB • Incremento en muertes en ptes con infecciones graves por ausencia de Ab efecEvos


Estas revisiones capturan patógenos adicionales

E Enterococcus faecium

S Staphylococcus aureus

C Clostridium difficile

A Acinetobacter baumannii

P Pseudomonas aeruginosa

E Enterobacteriaceae

Reconoce la virulencia creciente de C. difficile

Captura K. pneumoniae, Enterobacter spp., y otras especies resistentes incluyendo E.coli y Proteus spp.

Peterson LR. Clin Infect Dis. 2009;49:992.

Enterobacterias resistentes a Carbapenem

•  KPC : 1996: Carolina del Norte

An2biogram. 2010

•  NDM: “New Delhi Metalobetalactamasa”: 2010: India

OR IC (95%) Ref.Uso previo de Fluoroquinolonas 3,39 1.50 -‐ 7.66 1Uso previo de cefalosporinas de espectro extendido 2,55 1.18 -‐ 5.52 1Uso previo de carbapenems 1,83 1.02 -‐ 3.27 6Exposicion previa a 3 antibioticos 2,93 2.43 -‐ 3.53 3Exposicion previa a 2 antibioticos 2,05 1.70 -‐ 2.47 3Exposicion previa a 1 antibiotico 1,43 1.19 1.72 3Piperacilina/Tazobactam p<0.001 2Uso previo de Clindamicina p<0.001 2Heridas 4,9 1.1 -‐ 21.8 5Enfermedad severa 4,31 2.25 -‐ 8.25 1Cirugia 4 1 -‐ 15.7 5APACHE II 1,13 1.03 -‐ 1.25 4Traslado entre diferentes unidades 7,5 1.8 -‐ 31.1 5Ingreso a UCI 4,27 2.49 -‐ 7.31 6

Ubicacion del paciente

Factores de riesgo para infecccion por bacterias portadoras de KPCFactor de riego

Exposicion previa a

antibioticos

Condicion del paciente

Braz J Infect Dis. 2012 Sep;16(5):416-‐9 Expert Opin Biol Ther. 2012 Jun;12(6):663-‐71 J An2microb Chemother 2011; 66: 1383–1391

Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Dec;30(12):1180-‐5.

An2bió2cos-‐ Resistencia-‐ Mortalidad

Incremento del uso de AB de amplio

espectro

Aumento en la Resistencia AB

Aumento en la Mortalidad por

Terapia Inapropiada

An2bió2cos-‐Resistencia-‐Mortalidad -‐II

Soluciones •  Evitar el uso innecesario de AB •  Escoger adecuadamente el AB – AB potentes – OpEmización según parámetros PK/PD – Ventana de selección de mutantes estrecha – Menor daño colateral – De-‐escalar

•  Acortar la exposición a AB Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(10):599-‐602

An2microb Agents Chemother. 2011 Dec;55(12):5900-‐6.

Sin afectar mortalidad, duración de la hospit o ingreso a UCI

Programas de Vigilancia de An2microbianos

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Enferm Infecc Microbiol Clin 2012;30(1):E1-‐23

h\p://www.saludcapital.gov.co/si2os/VigilanciaSaludPublica 2010

Definición •  Serie de intervenciones encaminadas a monitorizar y dirigir el uso de anEbióEcos en insEtuciones de salud –  Incorporan múlEples estrategias en formas simultaneas

Programas de vigilancia de An2microbianos

Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60


Obje2vos •  OpEmizar desenlaces clínicos •  Disminuir el daño colateral del uso de anEmicrobianos. –  Toxicidad –  Selección de microorganismo patógenos –  Emergencia de resistencia.

•  Reducir los costos sin afectar la calidad de la atención (22-‐26%: US $200 mil a 900 mil). –  Autofinanciado –  AB: 20% costos de farmacia, 40% ptes hospitalizados, 50% uso inapropiado

Clin Infec Dis 2007; 44:159–77 Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60


Equipo mul2disciplinario •  Infectólogo •  Microbiólogo clínico •  Epidemiólogo •  Jefe de enfermería •  FarmacéuEcos clínicos •  Grupo administraEvo del hospital



Estrategias •  Auditoria prospecEva con intervención y retroalimentación.

•  Formulación de restricEva – Pre-‐autorización. – AB no restringidos, Controlados y Restringidos – Aprobación diferida – Rotación de anEmicrobianos.


•  Claves para el éxito de los programas – Mantenerse a largo plazo para conservar su eficacia.

– Mas exitosos aquellos mas cercanos al prescriptor.

– Mas exitosos aquellos con mas compromiso por parte del Infectólogo •  Media Jornada (hospital de 3er nivel

– Prima el beneficio del pte sobre el ahorro económico

– Esfuerzo conEnuado por parte del equipo de AB Clin Infec Dis 1997;24:471-‐85



Estrategias complementarias •  Educación. •  Guías y protocolos de pracEca clínica. •  Formatos para prescripción de anEmicrobianos. •  Terapia combinada •  De-‐escalar terapia anEmicrobianas. •  OpEmización de dosis. •  Cambio de terapias IV a Oral. •  Historias clínicas electrónicas.


BMJ (2 March 2004)

Cochrane Library 2009

Interna2onal Journal of An2microbial Agents 37 (2011) 491–503


Estrategias complementarias •  Educación. •  Guías y protocolos de pracEca clínica. •  Formatos para prescripción de anEmicrobianos. •  Terapia combinada •  De-‐escalar terapia anEmicrobianas. •  OpEmización de dosis. •  Cambio de terapias IV a Oral. •  Historias clínicas electrónicas.


•  125 pacientes con bacteriemia por K. pneumoniae KPC. – Mortalidad 46% – Monoterapia vs terapia combinada: 54% vs 34%

•  Combinacion: Tigeciclina+ColisEna + Meropenem (OR: 0.11; 95% CI: .02-‐.69; P = .01)

Clin Infect Dis. 2012 Jul 25. [Epub ahead of print

•  En el mulEvariado la terapia combinada estuvo independientemente asociada con mayor sobrevida (OR, 0.07 [95% IC, 0.009-‐ 0.71], P = 0.02).

An2microb Agents Chemother. 2012 Apr;56(4):2108-‐13.

•  Búsqueda sistemaEca:1996-‐2010 •  Intervenciones – Restricción de AB o pre-‐aprobación (6) –  Interconsulta con Infectólogo (5) – Guías de ajuste de AB (De-‐escalar)(2) – Guías de pracEca clínica profilaxis o uo (2) – Nueva evaluación al 3 día de uo (3) – Asistencia por computador (6)

J An2microb Chemother 2011; 66: 1223–1230

•  Reducción en: –  UElización de AB (11-‐38%)

–  Costos (5-‐10 d/pte/dia) –  Duración de terapia –  Uso inapropiado –  Efectos adversos –  Tasas de resistencia

•  No asociación con –  Tasas de infección nosocomial

–  Estancia – Mortalidad

J An2microb Chemother 2011; 66: 1223–1230

•  Monocentrico: Hospital Universitario 12 de Octubre (1.300 camas )

•  Revisión diaria de informes entregados por farmacia. Selección de tratamientos a revisar. Se generan recomendaciones. 48 h comprobar grado de cumplimiento

•  Comparación con año previo

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-‐90

•  Aceptación de 80% de las recomendaciones

•  Reducción en –  13,8% consumo de AB –  Ahorro de 5352 Euros/mes

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(4):186-‐90

Perfile de Resistencia E. coli HRPL 2010

Comité de Infecciones HRPL

Perfil de Resistencia K. pneumoniae HRPL 2010


Microorganismos y reducción del consumo de grupos de AB


Perfile de Resistencia E. coli HRPL 2011


Perfil de Resistencia K. pneumoniae HRPL 2011


Uso de Cefalosporinas de 1era HRPL Enero 2011 Octubre 2012

% de cambio en DDD de cef 1ra HRPL Enero 2011 Octubre 2012

Uso de AB inductores HRPL Enero 2011 Octubre 2012

% de cambio en DDD de AB inductores HRPL Enero 2011 Octubre 2012

Barreras para la implementación y mantenimiento •  Médicos: Necesidad individual del paciente. •  Costos •  Generación de interconsultas •  Medir los efectos del programa •  Generación de resistencia: InsEtuciones de cuidado crónico, atención ambulatoria, industria animal.


Infec Dis Clin N Am 2011; 25:245–60

Conclusiones

•  Los programas para el control de anEmicrobianos son clave para el control de la resistencia anEmicrobiana. – Deben estar directamente relacionados a la implementación de estrategias de control de infecciones.

– Debe exisEr un grupo mulEdisciplinario y compromiso insEtucional.